賈東奇， 金 偉， 李曦光， 徐 蓉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008

·論 著·

前交叉韌帶術(shù)后患者肌肉等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作時(shí)對(duì)血壓影響

賈東奇， 金 偉， 李曦光， 徐 蓉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008

目的 探討肌肉等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作時(shí)對(duì)血壓變化的影響。方法 選擇2016年11月至2017年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的15例前交叉韌帶(ACL)術(shù)后患者為研究對(duì)象。要求患者在Cybex機(jī)上分別做股四頭肌極量等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和股四頭肌極量等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作兩組運(yùn)動(dòng)，比較兩組運(yùn)動(dòng)后患者的血壓變化情況。結(jié)果 兩組運(yùn)動(dòng)后，患者的收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。每組運(yùn)動(dòng)后，收縮壓、舒張壓與平靜狀態(tài)下比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肌肉等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作比單純的肌肉等長(zhǎng)收縮對(duì)血壓有顯著性影響，在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)盡量避免乏氏動(dòng)作。

前交叉韌帶； 等長(zhǎng)收縮； 乏氏動(dòng)作； 血壓

等長(zhǎng)收縮是前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中經(jīng)常用于增強(qiáng)肌力和肌耐力的訓(xùn)練項(xiàng)目，持續(xù)的肌肉收縮可產(chǎn)生加壓反應(yīng)，使平均動(dòng)脈壓升高[1]。乏氏動(dòng)作是指吸氣后屏住呼氣，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響分為4個(gè)時(shí)相，分別為血壓升高、血壓下降、血壓繼續(xù)下降、血壓升高[2]。因此，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作可產(chǎn)生更高的血壓，對(duì)于伴有高血壓、腦血管疾病，以及心臟病的患者而言，在做等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)盡量避免乏氏動(dòng)作，以免患者血壓升高過(guò)多，給自身安全帶來(lái)威脅[3]。Hughes等[4]發(fā)現(xiàn)，在單獨(dú)做乏氏動(dòng)作時(shí)，每搏量下降(68%±4%)，同時(shí)做等長(zhǎng)收縮時(shí)下降(42%±9%)，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作時(shí)，等長(zhǎng)收縮的血壓改變減小。陸曉等[3]的研究也表明，在等長(zhǎng)收縮時(shí)附加乏氏動(dòng)作并不明顯加劇血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。但關(guān)于做等長(zhǎng)收縮時(shí)是否應(yīng)該避免做乏氏動(dòng)作，仍然是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，這一問(wèn)題的確定仍待進(jìn)一步的研究。

本研究旨在探討等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作時(shí)是否會(huì)產(chǎn)生血壓的疊加效應(yīng)，使血壓升高，為臨床康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年11月至2017年3月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的15例ACL術(shù)后患者為研究對(duì)象。其中，男性10例，女性5例；平均年齡(28.4±4.4)歲，平均身高(170.5±8.5) cm，平均體質(zhì)量(60.4±8.6) kg。本組患者均不存在心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)定期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，無(wú)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)史。測(cè)試前向患者說(shuō)明測(cè)試內(nèi)容及目的，并征得其同意，簽署知情同意書。

1.2 研究方法 15例患者在2 d相同的時(shí)間分別做兩組運(yùn)動(dòng)，一組為股四頭肌等長(zhǎng)收縮合并乏氏運(yùn)動(dòng)，另一組為股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，收縮時(shí)保持呼吸順暢。測(cè)試前患者平靜休息10 min，然后采用標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式水銀血壓計(jì)，以標(biāo)準(zhǔn)外周血壓測(cè)定方法測(cè)量患者安靜時(shí)左臂血壓，測(cè)量3次取平均值，取得平靜狀態(tài)下基礎(chǔ)血壓?；颊叨俗谙轮×y(cè)量訓(xùn)練器上，膝關(guān)節(jié)保持屈曲60°[5]。第1組運(yùn)動(dòng)做股四頭肌極量等長(zhǎng)收縮合并乏氏動(dòng)作，收縮時(shí)間為15 s。3 d后，在相同時(shí)間做股四頭肌極量等長(zhǎng)收縮，收縮時(shí)保持順暢呼吸，收縮時(shí)間也為15 s[1]。運(yùn)動(dòng)后立即采用標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式水銀血壓計(jì)，以標(biāo)準(zhǔn)外周血壓測(cè)定方法測(cè)量患者左臂血壓，連續(xù)測(cè)量3次取平均值，取得2次運(yùn)動(dòng)后的即時(shí)血壓。

2 結(jié)果

等長(zhǎng)收縮合并乏式動(dòng)作運(yùn)動(dòng)后的收縮壓和舒張壓均高于等長(zhǎng)收縮，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與平靜狀態(tài)下比較，每組運(yùn)動(dòng)后收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、圖1～3。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)后收縮壓、舒張壓比較±s，血壓/mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與平靜時(shí)比較，①P<0.05；與等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)后比較，②P<0.05

圖1 平靜狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后的血壓值

圖2 運(yùn)動(dòng)后脈壓差

圖3 運(yùn)動(dòng)后平均動(dòng)脈壓差

3 討論

等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)是臨床常用的康復(fù)訓(xùn)練方法，在生理上有很多優(yōu)點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)，不易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)損傷；肌力增強(qiáng)較明顯，有助于防治廢用性肌萎縮；運(yùn)動(dòng)時(shí)通過(guò)肌肉泵作用，有助于血液回流，減輕肢體水腫；此外，肌肉收縮刺激肌肉內(nèi)、肌腱、關(guān)節(jié)囊及韌帶的感受器，促進(jìn)神經(jīng)肌肉支配[6]。但是，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)也存在一些缺點(diǎn)，如心血管反應(yīng)容易受中樞神經(jīng)因素的影響，對(duì)血壓、心率的影響比較明顯等[3]。目前認(rèn)為，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)所致的升壓反應(yīng)，是由于收縮肌群的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)傳入神經(jīng)纖維在脊髓上行至大腦植物神經(jīng)高級(jí)中樞，通過(guò)抑制迷走神經(jīng)張力，興奮交感神經(jīng)，促使兒茶酚胺分泌，從而升高血壓[7]。

長(zhǎng)期以來(lái)，乏氏動(dòng)作一直用于心臟收縮期雜音的鑒別診斷。屏氣時(shí)胸腔內(nèi)壓升高，左心房回心血量增加，同時(shí)血管外周阻力增加，致使動(dòng)脈血壓升高[2]。以往有研究認(rèn)為，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)由于該類運(yùn)動(dòng)不易定量，且同時(shí)伴有Valsalva現(xiàn)象而使心率、血壓反應(yīng)難以控制而發(fā)生意外[8]。因此，對(duì)等長(zhǎng)收縮時(shí)附加乏氏動(dòng)作的研究報(bào)道較少。

本研究為觀察等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作時(shí)對(duì)血壓的影響而設(shè)計(jì)，研究對(duì)象選取較為年輕的術(shù)后患者，因?yàn)樾g(shù)前檢查已經(jīng)相當(dāng)完善，從而減少了研究的風(fēng)險(xiǎn)性?；颊邷y(cè)試體位選取坐位膝關(guān)節(jié)屈曲保持60°，此角度位于膝伸肌最大隨意收縮測(cè)試所舉薦范圍內(nèi)，且較接近最大等長(zhǎng)膝伸肌肌力，因此，對(duì)反映膝伸肌功能具有一定的代表性[6]。股四頭肌是全身最大的肌肉，位于身體的近心端，運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)身體血壓的影響較其他部位的肌肉明顯，選取股四頭肌為測(cè)試肌肉，減少了測(cè)試誤差。本研究讓患者保持極量等長(zhǎng)收縮持續(xù)15 s，理由為正常人血壓的短期調(diào)節(jié)是神經(jīng)調(diào)節(jié)，其中起重要作用的是壓力感受反射，即緩沖反射。目前認(rèn)為，該反射在防止血壓波動(dòng)與體位變化時(shí)的血壓調(diào)節(jié)中起重要作用。郭輝等[1]研究報(bào)道，緩沖反射的調(diào)節(jié)時(shí)間介于10～15 s，為避開(kāi)由于緩沖反射對(duì)血壓的影響，15 s是最短持續(xù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，單純等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓上升13.3%，與以往的研究結(jié)果相符[1]，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作時(shí)收縮壓上升20.0%，比單純等長(zhǎng)收縮時(shí)的上升幅度高出6.7%，此研究結(jié)果與McCoy等[9]的研究結(jié)果相符。而且，血壓的升高不僅表現(xiàn)在收縮壓，舒張壓的升高也較明顯，單純等長(zhǎng)收縮時(shí)的舒張壓與平靜狀態(tài)下相比，上升幅度為4.2%，等長(zhǎng)收縮復(fù)合乏氏動(dòng)作時(shí)的舒張壓與平靜狀態(tài)下同比升高幅度為9.2%。脈壓差結(jié)果：?jiǎn)渭兊乳L(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)后脈壓差增幅為13.1%，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作運(yùn)動(dòng)后的脈壓差與平靜狀態(tài)下相比增幅13.9%。平均動(dòng)脈壓研究結(jié)果：?jiǎn)渭兊乳L(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)后平均動(dòng)脈壓與平靜狀態(tài)下相比增幅為9.7%，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作運(yùn)動(dòng)后的平均動(dòng)脈壓與平靜狀態(tài)下相比增幅為16.1%，兩者相差6.4%。等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作運(yùn)動(dòng)比單純等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的影響更大，具體體現(xiàn)在收縮壓和舒張壓同時(shí)增高，平均動(dòng)脈壓增高，而脈壓差相對(duì)不變。本研究結(jié)果提示，等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作會(huì)產(chǎn)生血壓的疊加效應(yīng)，使運(yùn)動(dòng)后的血壓進(jìn)一步升高。

本研究對(duì)象的心血管生理狀況良好，而對(duì)于臨床患者來(lái)說(shuō)，由于年齡和疾病的影響，血管壁的順應(yīng)性下降，心臟的儲(chǔ)備能力欠佳，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能也受到影響等，因此，對(duì)等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作運(yùn)動(dòng)后的血壓反應(yīng)可能更為劇烈[10]。

心血管疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練需要嚴(yán)密控制危險(xiǎn)因素，而血壓變化幅度即為主要危險(xiǎn)因素之一。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者的收縮壓或舒張壓增幅>40 mmHg時(shí)，應(yīng)立即停止訓(xùn)練[1]。因此，對(duì)高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，一定要注意在患者做等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)避免乏氏動(dòng)作；對(duì)于有骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等骨科疾病或截癱患者的康復(fù)，最常選用的訓(xùn)練項(xiàng)目是進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練增強(qiáng)肌力和耐力。若此類患者伴有較嚴(yán)重的心臟病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，則不僅要注意等長(zhǎng)收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，更要提醒患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)保持正常呼吸。

總之，持續(xù)肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練會(huì)使人體收縮壓和舒張壓上升；等長(zhǎng)收縮附加乏氏動(dòng)作會(huì)產(chǎn)生血壓的疊加效應(yīng)，使運(yùn)動(dòng)后的血壓進(jìn)一步升高；伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的患者進(jìn)行等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，盡量避免乏氏動(dòng)作。

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Effect of isometric contraction combined with Valsalva action for patients after anterior cruciate ligament surgery on blood pressure

JIA Dong-qi,JIN Wei,LI Xi-guang,XU Rong

(Department of Rehabilitation Medicine,University of Nanjing Medical School Affiliated Drum Building Hospital,Nanjing 210008,China)

Objective To investigate the effect of blood pressure change of the isometric contraction combined with Valsalva action for patients after anterior cruciate ligament(ACL)surgery.Methods A retrospective study was performed on 15 patients who were admitted and underwent ACL surgery from November 2016 to March 2017.Patients were required to perform two groups of motion of the quadriceps on Cybex machine,the blood pressure of the two groups of patients were compared after the motions such as isometric contraction and isometric contraction combined with Valsalva action.Results The systolic pressure and diastolic pressure had statistically significant difference between the two groups(P<0.05).In each group,the systolic pressue,diastrolic pressure after motion had statistically significant difference comparing with the peace status(P<0.05).Conclusion The isometric contraction combine with Valsalva action has significant effect than single isometric contraction on blood pressure,Valsalva action should be avoided during training.

Anterior cruciate ligament; Isometric contraction; Valsalva action; Blood pressure

賈東奇(1984-)，男，江蘇南京人，碩士

2095-5561(2017)03-0164-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.10

2017-04-25