陳焓

[摘要] 目的 評價運用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)對增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）進(jìn)行臨床治療的效果。 方法 方便選取2013年8月—2015年8月收治的156例168只眼PDR患者，根據(jù)手術(shù)治療方法的不同分為觀察組（78例84眼）和對照組（78例84眼）兩組。觀察組行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)，對照組則行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)。隨訪12個月，觀察并記錄兩組患者療效、視力恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 觀察組對PDR的總有效率達(dá)79.76%，較對照組的65.48%有明顯提高（P<0.05）；兩組患者手術(shù)后視力提升眼數(shù)分別占60.71%和42.86%，視力均值分別為（0.58±0.25）、（0.47±0.18），觀察組均顯著更優(yōu)（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療得以恢復(fù)。結(jié)論 玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療PDR效果明顯且對視力改善效果佳，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；超聲乳化；玻璃體切割；玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical treatment effect of gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator in proliferative diabetic retinopathy. Methods 156 cases of PDR patients （168 eyes ） admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were convenient selected and divided into two groups according to different treatment methods with 78 cases （ 84 eyes） in each， the observation group adopted the gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator， the control group adopted the gauge pars plana vitrectomy and lentectomy， and the curative effect， vision recovery situation and postoperative complications of the two groups were observed and recorded. Results The total effective rate of PDR in the observation group was obviously improved compared with that in the control group（79.76% vs 65.48%）（P<0.05）， and the vision improvement index after operation of the two groups was respectively 60.71% and 42.86%， and the average value of vision in the observation group was obviously better than that in the control group[（0.58±0.25）vs（0.47±0.18）]，（P<0.05）， and the postoperative complications were recovered after the symptomatic treatment. Conclusion The effect of gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator in proliferative diabetic retinopathy is obvious and the improvement effect of vision is better， which is worth wide application in clinic.

[Key words] Pdiabetic retinopathy； Cavitron ultrasonic surgical aspirator； Gauge pars plana vitrectomy； Gauge pars plana vitrectomy and lentectomy

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可致盲。欲治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病必進(jìn)行玻璃體切割術(shù)，但易引發(fā)白內(nèi)障或使已有白內(nèi)障病情加重[1]。同時，對已切除玻璃體的患者，由于缺乏玻璃體支撐再行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)將風(fēng)險大增[2]。因此，玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)成為治療PDR的必要方向。該文通過對比兩種手術(shù)方法對2013年8月—2015年8月收治的156例168只眼PDR患者進(jìn)行治療的效果進(jìn)行回顧分析，評價玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)治療PDR的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的156例168只眼PDR患者，根據(jù)所采用手術(shù)治療方法的不同分為觀察組、對照組。觀察組78例84眼行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)，對照組78例84眼行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)。觀察組患者男女比例42：36，左右眼患者比例41：43，平均糖尿病史（8.2±0.5）年，平均視網(wǎng)膜病變時間（4.1±1.2）年，平均年齡（62.4±3.8）歲，平均體重（58.6±5.4）kg；對照組患者男女比例40：38，左右眼患者比例39：45，平均糖尿病史（8.6±0.7）年，平均視網(wǎng)膜病變時間（4.4±1.5）年，平均年齡（63.7±2.9）歲，平均體重（56.9±4.7）kg。比較兩組患者的性別、年齡、病史以及體重等相關(guān)指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一位醫(yī)生主刀，對患者注射羅哌卡因和利多卡因進(jìn)行球后和球周浸潤局部麻醉。觀察組行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)，首先用23G微管穿刺刀于顳下距角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜隧道垂直穿刺，將穿刺刀取出并置入套管。在上方12：00位制作長2.8 mm透明角膜處切口，注入粘彈劑至前房，采用超聲乳化術(shù)吸除晶狀體核及皮質(zhì)。然后建立標(biāo)準(zhǔn)三通道，行前后段的玻璃體切割術(shù)，將視網(wǎng)膜增殖膜剝離，再根據(jù)患者眼內(nèi)情況進(jìn)行硅油或C3F8填充，最后對患者切口進(jìn)行縫合，并進(jìn)行局部抗炎處理。對照組行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)，首先經(jīng)鞏膜切口，運用穿刺刀緩慢將晶體核攪碎，后用玻璃體切割刀將晶體核切除，并吸出皮質(zhì)，將前囊膜下上皮細(xì)胞層清除干凈，根據(jù)患者眼內(nèi)情況決定人工晶狀體植入與否。

1.3 術(shù)后隨訪及效果評價

術(shù)后隨訪12個月，觀察、記錄并比較術(shù)后兩組視力、并發(fā)癥等情況。期間根據(jù)患者不同時期的視網(wǎng)膜和玻璃體情況，進(jìn)行補激光光凝術(shù)，對并發(fā)癥進(jìn)行對癥治療，并在術(shù)后3～6個月對眼中有填充物的患者進(jìn)行清除。

對于觀察結(jié)果，患者體征正常且視力明顯提高記為顯效；患者視網(wǎng)膜病變在術(shù)后出現(xiàn)癥狀明顯減輕現(xiàn)象，患者體征正常且視力水平提升記為有效；患者視網(wǎng)膜病變于術(shù)后并無減輕現(xiàn)象，且視力水平無明顯提升，或者視網(wǎng)膜病變、視力惡化記為無效[3-4]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

采用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)的觀察組對PDR的總有效率達(dá)79.76%；對照組對PDR的總有效率為65.48%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 視力恢復(fù)情況

兩組患者手術(shù)后視力提升眼數(shù)分別占60.71%和42.86%，視力均值分別為（0.58±0.25）、（0.47±0.18），觀察組均顯著更優(yōu)（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 視網(wǎng)膜及玻璃體情況

所有患者隨訪12個月期間，A、B兩組分別有3例和5例患者出現(xiàn)輕度視網(wǎng)膜增生現(xiàn)象，已做針對性的治療，所有患者均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落現(xiàn)象。

觀察組于隨訪期內(nèi)2眼出現(xiàn)玻璃體活動出血現(xiàn)象，采用止血治療后好轉(zhuǎn)；對照組于隨訪期內(nèi)3眼出現(xiàn)玻璃體活動出血現(xiàn)象，治愈后有1眼出現(xiàn)再次出血現(xiàn)象，并于重復(fù)止血后好轉(zhuǎn)。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后5眼出現(xiàn)壁后出血現(xiàn)象，于半月后吸收。術(shù)后1個月5眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，經(jīng)2次/d外點哌立明一周后好轉(zhuǎn)；術(shù)后3個月硅油填充3眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，3眼經(jīng)藥物治療恢復(fù)正常，2眼經(jīng)取出填充物后經(jīng)藥物治療治愈；術(shù)后6個月2眼出現(xiàn)青光眼現(xiàn)象，經(jīng)睫狀體光凝處理后恢復(fù)；術(shù)后3～12個月4眼現(xiàn)黃斑水腫，經(jīng)格柵光凝處理后好轉(zhuǎn)；3眼現(xiàn)前房滲出現(xiàn)象；虹膜新生血管3例，經(jīng)補充視網(wǎng)膜光凝后消退；2眼現(xiàn)虹膜粘連經(jīng)點眼水一周后恢復(fù)；隨訪期內(nèi)5眼現(xiàn)囊膜混濁，經(jīng)YAG激光處理后恢復(fù)。對照組術(shù)后1個月3眼現(xiàn)眼壓增高，經(jīng)2次/d外點噻嗎洛爾一周后恢復(fù)；術(shù)后3個月硅油填充4眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，經(jīng)睫狀體光凝治療后恢復(fù)；術(shù)后6個月1眼出現(xiàn)虹膜后粘連導(dǎo)致眼壓增高，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)正常；虹膜新生血管7例，6例經(jīng)補充視網(wǎng)膜光凝后消退；隨訪期內(nèi)9眼現(xiàn)晶體囊膜混濁，經(jīng)YAG激光處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的概率大，糖尿病患者患有白內(nèi)障的概率較常人高出數(shù)倍，存在極大致盲的風(fēng)險。糖尿病患者易產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變主要是因為視網(wǎng)膜供血不足，從而產(chǎn)生新生血管，新生血管可在玻璃體后皮質(zhì)的滋養(yǎng)下生長，因此切除玻璃體及其后皮質(zhì)是控制新生血管生長的有效方法[5]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，50歲以上糖尿病患者，行玻璃體切割術(shù)將導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)病率增加或白內(nèi)障病情加重，因此常出現(xiàn)行玻璃體切割術(shù)后需再行白內(nèi)障手術(shù)，且手術(shù)難度及風(fēng)險增加[6-7]。玻璃體切割術(shù)將晶狀體的混濁程度增加，從而影響眼后節(jié)的觀察，增加眼部治療的難度[8-9]。因此，對于PDR患者，行玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)能夠大大降低手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度，并能夠有效控制患者病情的惡化，聯(lián)合手術(shù)是合理的。

玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)對患者視力恢復(fù)效果較玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)差，且術(shù)后易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變加重的現(xiàn)象，常需進(jìn)行二次手術(shù)。玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)雖然對醫(yī)師技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較多，但可通過避免二次手術(shù)降低創(chuàng)傷、減少費用，更重要的是，由于超聲乳化術(shù)可改善屈光介質(zhì)透明度，術(shù)中觀察更清晰，剝膜更精準(zhǔn)；同時操作空間擴大，處理玻璃體及周邊視網(wǎng)膜病變更為方便、徹底[10]；另外，該聯(lián)合術(shù)式利于術(shù)后眼底檢查及補充光凝治療，使遠(yuǎn)期效果得到更大的保障。通過觀察，玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)在治療PDR中，治療的總有效率為79.76%，明顯高于對照組的65.48%，手術(shù)后視力提升眼數(shù)占60.71%，視力均值為（0.58±0.25），均較對照組的42.86%、（0.47±0.18）顯著更優(yōu)（P<0.05），說明該聯(lián)合術(shù)式對術(shù)后視力提升更加有效，這與廖凱等[10]的報道結(jié)論基本一致，但其研究中患者視力提高眼數(shù)分別為80.43%、65.19%，相比于該研究改善效果更佳，其原因可能為部分病程長且伴新生血管、繼發(fā)眼底出血等的患者，術(shù)后視力恢復(fù)情況往往較差，這說明對于較嚴(yán)重的PDR患者，損害的視力往往不可逆，提示盡早確診及治療是關(guān)鍵。雖然術(shù)后出現(xiàn)了黃斑水腫、前房滲出、新生血管性青光眼、虹膜粘連和囊膜混濁等并發(fā)癥，但均為輕微易處理癥狀，對患者病情恢復(fù)無大影響，相關(guān)研究表明，該聯(lián)合方案術(shù)后虹膜新生血管及囊膜混濁發(fā)生率均顯著低于玻璃體切割與晶狀體切除聯(lián)合手術(shù)[11]，這可能與后者易使晶狀體屏障喪失，加速虹膜新生血管形成有關(guān)，且由于糖尿病患者術(shù)中瞳孔不能充分散大，晶狀體上皮細(xì)胞殘留增生，是引起囊膜混濁的原因；隨訪期內(nèi)，行玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)患者均不斷好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)病情反復(fù)情況。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療PDR效果明顯且對視力改善效果佳，值得進(jìn)一步深入研究，并推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-25）