熊曉琦 曾凡軍 孟麗霞 阮玉姝 李文新

D-二聚體正常肺栓塞患者的臨床分析

熊曉琦 曾凡軍 孟麗霞 阮玉姝 李文新

目的 分析并總結(jié)D-二聚體正常肺栓塞(PE)患者的危險因素和臨床特征，從而提高PE診斷準(zhǔn)確率減少漏診。方法 回顧性分析湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院2009年1月-2015年12月間診斷的18例D-二聚體正常PE患者，隨機選取72例D-二聚體升高患者作為對照組，分析比較兩組患者的危險因素、臨床特征，并采用修正的Geneva評分和Wells評分進行臨床可能性評估。結(jié)果 D-二聚體正常PE組中既往有DVT或PE病史的比例明顯高于對照組(P<0.05)，而兩組在各臨床特征比較上無統(tǒng)計學(xué)差異；D-二聚體正常PE組的D-二聚體檢測時間和PE診斷時間分別為13.58±7.20天和18.30±9.45天，明顯高于對照組的7.30±4.56天和8.65±3.10天(P<0.05)；18例D-二聚體正常PE患者中有4例臨床可能性評估為低度臨床可能。結(jié)論 既往有DVT或PE病史、D-二聚體檢測時間延長均可導(dǎo)致PE患者D-二聚體正常，而聯(lián)合臨床可能性評估可提高D-二聚體正常PE患者的PE診斷準(zhǔn)確率有效降低漏診率。

肺栓塞；D-二聚體；診斷；危險因素；臨床特征

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。臨床上D-二聚體常被用來作為可疑肺栓塞(PE)患者的一線篩查[1]，然而目前認(rèn)為這一診斷策略并不完全可信[2]，因為在臨床實踐中還是可見到D-二聚體正常的PE患者[3]，因此如何正確識別這類患者顯得尤為重要。本研究將分析D-二聚體正常PE患者的危險因素、臨床特征并進行可能性評估，對D-二聚體正常和升高PE患者進行比較，探索PE患者D-二聚體正常可能的原因，從而指導(dǎo)臨床工作減少誤診。

資料與方法

一、病例來源

選取湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院2009年1月-2015年12月間住院診斷為PE的患者109例，其中18例D-二聚體正?；颊咦鳛镈-二聚體正常PE組，隨機選取72例D-二聚體升高患者作為D-二聚體升高PE組。所有PE患者均經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)確診，本研究將D-二聚體<0.5μg/mL定義為D-二聚體正常(ELISA法)，記錄的D-二聚體值均為患者就診后首次測得的D-二聚體值，在此之前患者未接受任何抗凝或溶栓相關(guān)處理。

二、方法

1 觀察指標(biāo)：所有患者入院后記錄臨床危險因素、臨床特征、D-二聚體檢測時間(定義為從患者出現(xiàn)臨床癥狀到首次行D-二聚體值檢測的時間)和PE診斷時間(定義為從患者出現(xiàn)臨床癥狀到確診PE的時間)，通過修正的Geneva評分和Wells評分對D-二聚體正常PE組進行臨床可能性評估，將其分為低度、中度、高度臨床可能。

2 組間比較：分別比較D-二聚體正常PE組和D-二聚體升高PE組的臨床危險因素、相關(guān)的臨床特征、D-二聚體值檢測時間和PE診斷時間。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

一、一般資料

D-二聚體正常PE組中女性10例，男性8例，年齡35-81歲，平均(61.25±15.70)歲。D-二聚體升高PE組中女性40例，男性32例，年齡31-80歲，平均(59.55±16.50)歲，兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、臨床危險因素

D-二聚體正常PE組中最主要的臨床高危因素包括高齡，年齡>65歲占55.56%，既往有PE病史和有DVT病史分別占22.22%和27.78%，而既往有DVT、PE病史的比例明顯高于D-二聚體升高PE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，(見表1)。

表1 兩組患者危險因素比較(n，%)

三、臨床特征

D-二聚體正常PE組中最常見的臨床癥狀是呼吸困難占到了77.78%和心悸44.44%；主要的臨床體征是呼吸急促55.56%和心動過速33.33%，但兩組臨床特征在比較上差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義；而段以下的肺栓塞在D-二聚體正常PE組占到了38.89%，明顯高于D-二聚體升高PE組的16.67，P<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者臨床特征比較(n，%)

四、D-二聚體檢測時間和PE診斷時間

D-二聚體正常PE組的D-二聚體檢測時間為13.58±7.20天明顯高于D-二聚體升高PE組的7.30±4.56天(P<0.05)；而前者的PE診斷時間為18.30±9.45天，也明顯高于后者的8.65±3.10天(P<0.05)。

五、 臨床可能性評估

所有18例D-二聚體正常的PE患者均采用修正的Geneva評分和Wells評分分別進行臨床可能性評估，兩種評分方法在臨床可能性評估結(jié)果上一致，其中臨床低度可能占22.2%，中度臨床可能占50%，高度臨床可能占27.8%(見表3)。

表3 D-二聚體正常PE患者在各臨床可能性分組中所占比例(n，%)

討 論

PE病死風(fēng)險極高，臨床表現(xiàn)各異，但目前仍缺乏高效價比的評估手段。一般認(rèn)為，D-二聚體正常(<0.5μg/mL)基本可排除PE，但D-二聚體正常PE的病例報道逐漸增多[4-5]。由于D-二聚體檢測方法和受試人群的不同，D-二聚體正常PE占總PE患者的比例變化較大，早期一篇報道該比例達(dá)到了27%[6]，而之后幾篇報道該比例在3%左右[2,7]，本研究統(tǒng)計了我院6年間109例PE患者，其中D-二聚體正常的PE 18例占到了16.5%，可見此類患者較多，因此探索總結(jié)并認(rèn)識這類患者的臨床特點對減少臨床醫(yī)師漏診PE是有幫助的。

血漿D-二聚體的濃度在存在急性血栓時會升高，但隨著新鮮血栓形成之后出現(xiàn)機化、鈣化，其水平可逐漸降到較低水平。有研究就發(fā)現(xiàn)若PE患者出現(xiàn)臨床癥狀的時間超過2周，50%的患者D-二聚體濃度會降到正常[8]。本研究中D-二聚體正常PE組的D-二聚體檢測時間平均為13天明顯高于D-二聚體升高PE組的7天，這一結(jié)果與之前的一篇報道一致，該研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體正常的PE患者中高達(dá)45%的人群從出現(xiàn)癥狀到檢測D-二聚體的時間超過了10天[9]，這表明從患者出現(xiàn)癥狀到首次行D-二聚體檢測的時間延長是PE患者D-二聚體正常的原因之一，因此當(dāng)患者出現(xiàn)早期癥狀時應(yīng)當(dāng)及時完善D-二聚體水平檢測，而當(dāng)臨床癥狀出現(xiàn)超過14天，用正常的D-二聚體結(jié)果來排除PE診斷時則需謹(jǐn)慎[10]。本研究中D-二聚體正常PE患者平均診斷時間是18天明顯高于對照組PE平均診斷時間8天，這可能與臨床醫(yī)生過分依賴把D-二聚體結(jié)果正常作為排除PE標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

不同的危險因素會導(dǎo)致PE的發(fā)生，本研究比較了多種PE危險因素在兩組之間的差別，以探討不同危險因素是否對D-二聚體水平有影響。比較中我們發(fā)現(xiàn)D-二聚體正常PE組中既往有DVT和PE病史的比例明顯高于D-二聚體升高PE組，這一結(jié)果與之前的一項研究一致[11]，另有研究也報道在D-二聚體正常的PE患者中大約有40%(2/5)的患者既往有DVT或PE病史[12]，這表明先前有血栓栓塞的患者發(fā)生PE時更易出現(xiàn)D-二聚體檢測正常。

本研究同時對兩組患者的臨床特征進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)D-二聚體正常PE組呼吸困難和心悸癥狀較為常見，但兩組臨床特征比較無明顯差別。而在肺栓塞發(fā)生部位統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)D-二聚體正常PE組段以下肺栓塞發(fā)生比例明顯高于D-二聚體升高PE組，這表明D-二聚體水平可能還受肺栓塞部位的影響，而之前也有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體的水平與肺栓塞的發(fā)生部位明顯相關(guān)，D-二聚體水平在診斷段以上栓塞或大血栓時的敏感性可達(dá)93%，而其診斷亞段栓塞的敏感性僅有50%[13]。

目前認(rèn)為聯(lián)合D-二聚體和臨床可能性評估可提高診斷PE患者的敏感性和陰性預(yù)測值，一些研究已發(fā)現(xiàn)臨床可能性評估為低度臨床可能的患者聯(lián)合正常的D-二聚體檢測值可安全的排除PE，而不需進一步行影像學(xué)檢查予以確診[14-15]。同樣在我們研究中，僅有4例D-二聚體檢測正常的PE患者臨床可能性評估為低度臨床可能，他們被作為正常人錯誤的排除在PE患者之外，占總PE患者的3%(7/109)，而這比單獨應(yīng)用D-二聚體正常值作為PE排除手段時的誤判比例16%(18/109)要低得多，同樣有研究發(fā)現(xiàn)437例具有低度臨床可能和正常D-二聚體值的可疑PE患者在隨訪過程中僅1例患者出現(xiàn)了PE，臨床可能性評估聯(lián)合D-二聚體檢測在這些患者中的陰性預(yù)測值達(dá)到了99.5%[16]，這表明臨床可能性評估聯(lián)合D-二聚體檢測較單獨的D-二聚體檢測更能安全和有效的排除PE，因此在臨床中若遇到D-二聚體正常但臨床可能性評估為高度臨床可能的疑似PE患者應(yīng)當(dāng)進一步行CTPA等影像學(xué)檢查予以排除。此外D-二聚體的敏感性和陰性預(yù)測值還受測試方法的影響，在肺栓塞的診斷中乳膠凝集法比ELISA法的敏感性和陰性預(yù)測值都要低[6]，而這也是導(dǎo)致出現(xiàn)D-二聚體正常PE的原因之一。

綜上所述，D-二聚體檢測雖已廣泛被用作排除PE的初篩手段，但需警惕的是仍有一小部分PE患者具有正常的D-二聚體檢測值。既往有DVT或PE病史、從出現(xiàn)臨床癥狀到D-二聚體檢測間隔時間過長、 D-二聚體檢測方法的不同均是導(dǎo)致PE患者D-二聚體正常的原因，而在臨床實踐中聯(lián)合D-二聚體檢測和臨床可能性評估，可提高PE診斷陰性預(yù)測值有效降低PE漏診率。

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Clinical analysis of pulmonary embolism patients with normal blood D-dimer concentration

XIONGXiao-qi,ZENGFan-jun,MENGLi-xia,RUANYu-zhu,LIWen-xin
theFirstClinicalMedicalCollegeofThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei443003,China

Objective To explore the risk factors and clinical features of pulmonary embolism (PE) patients with normal D-dimer concentration in order to raise the diagnostic accuracy and reduce missed diagnosis of PE. Methods This study selected 18 PE patients with normal D-dimer concentrations as the study group and 72 PE patients with elevated D-dimer concentration as the control group from January 2009 to December 2015, and the risk factors and clinical features were retrospectively analyzed. All cases were assessed by calculating revised Geneva score and Wells score . Results Those patients with previous episodes of DVT or PE were more common in the study group than in control group (P<0.05), but there was no significant difference in other clinical characteristics between the two groups. The mean time from onset of symptoms to D-dimer testing and diagnosis was significantly longer in the study group than in the control group [(13.58±7.20 )dvs(7.30±4.56)d, (18.30±9.45)vs(8.65±3.10)d, respectively,P<0.05]. 4 of 18 cases with normal D-dimer concentrations were classified as low probability according to pretest scores. Conclusion Patients with recurrent DVT or PE and a long interval between onset of symptoms and D-dimer testing are apt to have normal D-dimer findings. A combination of pretest probability score and normal D-dimer concentration increases the probability of making the correct diagnosis.

pulmonary embolism; D-dimer; diagnosis; risk factors; clinical features

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.040

443003 湖北 宜昌，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

曾凡軍，E-mail：zfj68@qq.com

2016-10-28]