鮑春燕，丁 雯，張 曦

·經(jīng)驗(yàn)交流·

寧夏地區(qū)PICC區(qū)域維護(hù)網(wǎng)的建立與實(shí)踐

鮑春燕1，丁 雯2，張 曦1

目的 建立以三級(jí)醫(yī)院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，解決出院帶管患者PICC維護(hù)困難問題，提高維護(hù)質(zhì)量。方法 成立PICC?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，借助護(hù)士進(jìn)修、學(xué)習(xí)班培訓(xùn)和送技術(shù)下基層等途徑，培訓(xùn)基層醫(yī)院維護(hù)人員，建立以某院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，并實(shí)施規(guī)范化維護(hù)管理。結(jié)果 目前建立維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)30個(gè)，覆蓋寧夏25個(gè)市縣級(jí)醫(yī)院，培訓(xùn)維護(hù)人員55人；某院PICC置管量較建立前增加了216.25%，維護(hù)點(diǎn)維護(hù)量增加了625.52%，疑難維護(hù)病例會(huì)診48例；導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率由維護(hù)網(wǎng)建立前的13.32%下降至建立后的8.85%。結(jié)論 PICC維護(hù)網(wǎng)的建立，滿足了帶管患者就近維護(hù)的需求，降低并發(fā)癥，提高了PICC維護(hù)質(zhì)量，提高了基層醫(yī)院護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)水平。

PICC；導(dǎo)管維護(hù)；維護(hù)網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其留置時(shí)間長、輸注藥物對(duì)靜脈刺激小等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于長期化療的腫瘤患者[1-2]。導(dǎo)管留置期間發(fā)生堵管、感染、脫管等并發(fā)癥，主要與患者出院期間未進(jìn)行及時(shí)、正確的導(dǎo)管維護(hù)有關(guān)[3-5]。有調(diào)查顯示，農(nóng)村帶管患者的非計(jì)劃性拔管率高達(dá)30.47%[6]。該維護(hù)技術(shù)需要具備一定知識(shí)和技能的專業(yè)人員，按照無菌操作原則和規(guī)定的程序?qū)嵤7]。在我區(qū)僅有3所三級(jí)醫(yī)院開展，基層醫(yī)院缺乏規(guī)范管理和標(biāo)準(zhǔn)流程，91%的外市縣帶管患者需返我院維護(hù)，耗時(shí)長、花費(fèi)大。本研究通過建立以三甲醫(yī)院為中心的PICC區(qū)域維護(hù)網(wǎng)，滿足帶管患者出院后導(dǎo)管維護(hù)需求，保障患者安全?，F(xiàn)將PICC維護(hù)網(wǎng)的建立與實(shí)踐情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究對(duì)象為2013年和2015年在我院確診的惡性腫瘤且需要化療的住院患者及區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院PICC維護(hù)員。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)知情同意后在我院置管；②預(yù)計(jì)導(dǎo)管留置時(shí)間>30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有置管禁忌證患者；②預(yù)計(jì)導(dǎo)管留置時(shí)間<30 d。維護(hù)人員的入選標(biāo)準(zhǔn)：有5年以上護(hù)理工作經(jīng)歷，且綜合素質(zhì)高、動(dòng)手能力強(qiáng)的注冊(cè)護(hù)士。將實(shí)施PICC區(qū)域管理后2015年入選的1 401例患者作為觀察組，2013年入選的443例患者作為對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 成立PICC?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì):該團(tuán)隊(duì)由PICC護(hù)理小組和多學(xué)科專家咨詢小組組成。PICC護(hù)理團(tuán)隊(duì)由5名獲得國家認(rèn)證的PICC操作資質(zhì)且均有2年以上置管及維護(hù)經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士和6名維護(hù)護(hù)士組成。設(shè)組長1名，由資深PICC?？谱o(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)維護(hù)網(wǎng)的構(gòu)建和統(tǒng)一管理、維護(hù)質(zhì)量的控制及人員培訓(xùn)，其余人員分別負(fù)責(zé)穿刺置管、導(dǎo)管維護(hù)、健康教育和隨訪、與維護(hù)點(diǎn)溝通協(xié)調(diào)、收集數(shù)據(jù)資料等。多學(xué)科專家咨詢小組由放射科、超聲科、血管外科及藥劑科各1名資深醫(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)為PICC置管和維護(hù)提供相應(yīng)技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助PICC專科護(hù)理小組成員解決置管和維護(hù)中的疑難技術(shù)問題。

1.2.2 建立PICC區(qū)域維護(hù)網(wǎng)

1.2.2.1 維護(hù)人員培訓(xùn)與管理：PICC護(hù)理小組分別借助該平臺(tái)，每年年初向各醫(yī)院發(fā)布PICC培訓(xùn)班招生通知，舉辦為期15～40 d的PICC專項(xiàng)培訓(xùn)班1～2次。由基層醫(yī)院推薦符合條件的骨干護(hù)士參加PICC專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)班采取專題講座、視頻演示、案例分析等方式，對(duì)維護(hù)人員進(jìn)行PICC相關(guān)理論知識(shí)、維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程、常見并發(fā)癥的觀察與處理流程、導(dǎo)管意外情況的預(yù)防和處理、PICC置管后健康教育、維護(hù)手冊(cè)的記錄等內(nèi)容的培訓(xùn)，采取操作示范、模擬練習(xí)、下病房帶教老師一對(duì)一現(xiàn)場指導(dǎo)等方式培訓(xùn)PICC維護(hù)技術(shù)操作。培訓(xùn)后對(duì)基礎(chǔ)理論、維護(hù)操作、健康教育和綜合實(shí)踐方面進(jìn)行考核，考核合格頒發(fā)PICC維護(hù)員合格資質(zhì)證書。護(hù)理部在進(jìn)修人員管理中安排每位學(xué)員必到PICC門診見習(xí)，并將PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)作為結(jié)業(yè)必考項(xiàng)目。

1.2.2.2 確立維護(hù)點(diǎn)：將以上參訓(xùn)和進(jìn)修護(hù)士所在單位及幫扶醫(yī)院中，具備開展PICC維護(hù)條件、有接受過規(guī)范化培訓(xùn)且考核合格的PICC維護(hù)人員、愿意成為PICC維護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)院，設(shè)立為PICC區(qū)域維護(hù)點(diǎn)。PICC護(hù)理小組建立維護(hù)網(wǎng)資源平臺(tái)，采集維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院和維護(hù)人員詳細(xì)信息，創(chuàng)建“PICC維護(hù)QQ群”和“PICC維護(hù)微信群”，由?？谱o(hù)士及時(shí)向群中上傳最新PICC相關(guān)理論知識(shí)或研究成果、并發(fā)癥處理措施、疑難案例分享、PICC新進(jìn)展、學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)通知等。維護(hù)員遇有疑難病例隨時(shí)咨詢、上傳照片，由專科組長負(fù)責(zé)解答或指導(dǎo)。2015年處理疑難病例48例。部分維護(hù)員設(shè)立“PICC維護(hù)二級(jí)微信群”，將所轄區(qū)域帶管患者加入群中，隨時(shí)了解患者導(dǎo)管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。各維護(hù)點(diǎn)每季度通過微信平臺(tái)向PICC小組匯報(bào)工作量，包括并發(fā)癥處理情況。PICC護(hù)理小組將區(qū)域維護(hù)點(diǎn)的醫(yī)院名稱、地址、維護(hù)員姓名、科室、聯(lián)系電話等信息收集編入導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，便于其出院后自主選擇到最近的醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.3 PICC維護(hù)網(wǎng)的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：制定置管知情同意書、PICC置管及維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程與考核標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理流程、拔管流程、維護(hù)記錄規(guī)范、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、護(hù)士出診服務(wù)知情同意書、定期考核制度等，保證區(qū)域維護(hù)員操作規(guī)范化和同質(zhì)化。小組護(hù)士將每位患者的置管信息，包括診斷、置管日期、導(dǎo)管型號(hào)、置入長度、外露長度等詳細(xì)記錄于導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)交患者隨身攜帶，便于維護(hù)員了解置管參數(shù)、評(píng)估導(dǎo)管安全、記錄維護(hù)過程。遇交流障礙或通訊不暢的帶管患者，主管護(hù)士在其出院前協(xié)助聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)人員。維護(hù)點(diǎn)遇有疑難病例時(shí)，履行相關(guān)手續(xù)后由護(hù)理部安排資深專科護(hù)士前往會(huì)診或轉(zhuǎn)診?；颊咴俅稳朐簳r(shí)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管功能及維護(hù)情況、收集存在問題集中向PICC?？谱o(hù)士反饋，?？谱o(hù)士及時(shí)與維護(hù)員溝通并進(jìn)行指導(dǎo)。護(hù)理部對(duì)PICC專科護(hù)士和維護(hù)員進(jìn)行定期分層培訓(xùn)和考核，每年安排?？谱o(hù)士參加區(qū)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，了解最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和技術(shù)，每年對(duì)維護(hù)員召回復(fù)訓(xùn)并考核。

2 結(jié)果

醫(yī)院于2013年建立寧夏地區(qū)PICC維護(hù)區(qū)域網(wǎng)，目前全區(qū)有PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)30個(gè)，覆蓋寧夏地區(qū)25個(gè)市縣，培訓(xùn)維護(hù)員55名。借助QQ群和微信群處理疑難病例48例，隨訪患者1 253人次，協(xié)助部分維護(hù)點(diǎn)開展了PICC置管技術(shù)。

2.1 置管及導(dǎo)管維護(hù)工作量：隨著維護(hù)網(wǎng)的建立，PICC置管數(shù)量、門診維護(hù)量及定點(diǎn)醫(yī)院維護(hù)量都有顯著增加，見表1。

表1 2013年與2015年P(guān)ICC置管與維護(hù)量比較

2.2 2組PICC并發(fā)癥比較：維護(hù)網(wǎng)建立后堵管的發(fā)生較前降低，其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但發(fā)生率均有不同程度的下降，見表2。

表2 2013年與2015年P(guān)ICC并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 維護(hù)員2次培訓(xùn)后考核成績：在理論、操作、教育及綜合能力方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考核成績有明顯提升，見表3。

表3 維護(hù)員2次培訓(xùn)考核成績比較(分

3 討論

PICC區(qū)域維護(hù)網(wǎng)的建立，有效促進(jìn)了基層醫(yī)院對(duì)PICC技術(shù)的認(rèn)識(shí)與推廣，置管數(shù)和維護(hù)數(shù)明顯增加?；颊卟辉贀?dān)心出院后維護(hù)不便而愿意接受置管，有助于護(hù)理新技術(shù)和?？谱o(hù)理的發(fā)展[8]。PICC門診是目前各院化療間歇期PICC維護(hù)的主要方式[9]。2015年P(guān)ICC門診置管量較2013年增長216.25%?；鶎俞t(yī)院維護(hù)2 383人次，較2013年增加626.52%；基層醫(yī)院維護(hù)人次占總出院維護(hù)人次的30.69%，較2013年占比增加17.33%?；鶎俞t(yī)院分擔(dān)了近1/3的維護(hù)工作量，發(fā)揮了維護(hù)點(diǎn)的作用，但由于區(qū)域維護(hù)員數(shù)量有限，工作時(shí)間不固定，仍有部分帶管患者選擇回我院維護(hù)。

出院后導(dǎo)管維護(hù)的便利性和維護(hù)質(zhì)量，在一定程度上影響導(dǎo)管的使用安全和PICC等新技術(shù)的發(fā)展[10]。本資料顯示2015年堵管的發(fā)生較2013年有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他并發(fā)癥雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生率有明顯下降，即導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率由維護(hù)網(wǎng)建立前的13.32%下降至建立后的8.85%。維護(hù)點(diǎn)的維護(hù)質(zhì)量有明顯改善，但在對(duì)患者整體的評(píng)估，對(duì)感染、血栓、過敏癥狀的觀察與早期發(fā)現(xiàn)、患者居家維護(hù)的理念及自我管理導(dǎo)管的水平等都是區(qū)域維護(hù)網(wǎng)下一步工作的重點(diǎn)。

維護(hù)員的專科知識(shí)水平直接影響著維護(hù)質(zhì)量，維護(hù)員2次培訓(xùn)成績均有所提升(P<0.05)。在調(diào)查中很多維護(hù)員認(rèn)為，理論—實(shí)踐—理論的培訓(xùn)方法可使知識(shí)和技能得到有效鞏固與強(qiáng)化。個(gè)人技能提高和專業(yè)的健康教育使維護(hù)員們獲得患者的需要和尊重，提升了其職業(yè)價(jià)值感，學(xué)習(xí)的需求更加強(qiáng)烈，不但要自己學(xué)好，還要培訓(xùn)同行，并愿意進(jìn)一步學(xué)習(xí)PICC的置管技術(shù)。

綜上所述，建立區(qū)域維護(hù)網(wǎng)，為患者提供全程無縫隙的同質(zhì)化護(hù)理，解決了患者出院維護(hù)難問題，保障患者帶管安全，拓寬了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，充分發(fā)揮了三甲醫(yī)院的區(qū)域輻射作用，使醫(yī)療護(hù)理資源得到合理利用。促進(jìn)和帶動(dòng)基層醫(yī)院PICC?？萍夹g(shù)發(fā)展，提高了各基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力。但仍存在不足，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件有限，PICC網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資源尚未能全面分享和利用，維護(hù)點(diǎn)的質(zhì)量追蹤缺乏系統(tǒng)、持續(xù)的追蹤機(jī)制，也是今后工作改進(jìn)的方向。

[1] 程芳，孟愛鳳，陳傳英.經(jīng)外周中心靜脈置管會(huì)診中心臨床實(shí)踐與成效[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22(12)：22-24.

[2] 曹曉欣，侯香傳，關(guān)偉麗，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(2)：169-171.

[3] 鄒家容.PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及處理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(20)：86-87.

[4] 李平.腫瘤患者化療中PICC常見并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(33)：58-59.

[5] 楊英珍.腫瘤患者PICC置管計(jì)劃外拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(7)：1022-1023.

[6] 郝敏，馬燕蘭，宋海楠.化療間歇期患者主動(dòng)終止留置PICC的調(diào)查與分析[J].中國護(hù)理管理，2015，15(5)：551-554.

[7] 金曉燕，尚少梅，劉洋.護(hù)理人員對(duì)PICC置管后日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)及態(tài)度的調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(24)：2248-2251.

[8] 黃葉莉，蔡偉萍，王文珍，等.我院開設(shè)?？谱o(hù)理門診的實(shí)踐與成效[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(8)：67-70.

[9] 甄莉.留置PICC患者治療間歇期的安全管理[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(8)：57-58.

[10] 趙林芳，葉志弘，朱陳萍.以我院為中心的導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)的建立及管理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(1)：41-43.

寧夏衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研重點(diǎn)項(xiàng)目(2015-NW-027)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護(hù)理部，寧夏 銀川 750004

丁雯,Email：1462167721@qq.com

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0476

R197

B

2016-10-13 [責(zé)任編輯]李 潔