王 波，翟惠珍

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快速康復外科模式對雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合術(shù)后康復的影響

王 波，翟惠珍

目的 探討快速康復外科模式(FTS)對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查膽道一期縫合術(shù)后康復的影響。方法 將60例雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道一期縫合術(shù)患者，按圍術(shù)期處理方式分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用快速FTS模式指導下的圍術(shù)期處理方法，對照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方式，并對2組患者術(shù)后切口感染率、膽漏發(fā)生率、肺部感染率、腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、引流管拔除時間、住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間、疼痛評分等進行比較。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后切口感染率、膽漏發(fā)生率、肺部感染率分別為0%、6.7%、3.3%,對照組分別為6.7%、10%、13.3%,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.07、0.22、1.96，P>0.05)；觀察組患者術(shù)后腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率分別為20%、16.6%,對照組分別為46.7%、40%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.022、4.80，P<0.05)；觀察組術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、疼痛評分分別為(1.65±0.50)d、(0.90±0.35)d、(1.25±0.35)d、(4.57±1.22)d、(2.35±0.5)分，對照組分別為(3.25±0.8)d、(1.8±0.7)d、(1.88±0.7)d、(6.27±2.430)d、(6.05±0.7)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.71、6.29、4.41、3.07、19.23，P<0.05)。結(jié)論 FTS模式應用于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查膽道一期縫合術(shù)圍術(shù)期的管理安全有效，明顯改善了患者術(shù)后恢復情況，具有很高的臨床應用價值，值得推廣。

快速康復外科理念；腹腔鏡；膽道鏡；一期縫合

快速康復外科(FTS)是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，減少或減輕手術(shù)患者生理及心理應激反應，達到快速康復的外科處理程序，其核心是減少機體應激反應，包括加強手術(shù)前后的心理輔導、改進麻醉方式、注意術(shù)中保暖、減少水鈉潴留、提前拔管、早期下床活動等[1]。為此，我科將 FTS理念應用于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查膽道一期縫合術(shù)患者的圍術(shù)期處理，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年5月-2016年11月在本科行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查膽道一期縫的60例患者作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；年齡25～76歲，平均(53.767±14.88)歲，探查結(jié)石陰性6例。對照組男20例，女10例；年齡30～82歲，平均(52.867±14.574)歲，探查結(jié)石陰性8例。

1.2 病例選擇：2組患者術(shù)前經(jīng)B超、MRCP檢查明確診斷為原發(fā)性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，急性胰腺炎、膽總管及十二指腸腫瘤。另外，患者均行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù),視術(shù)中探查情況行膽總管探查一期縫合術(shù)，有膽囊者同期行膽囊切除，術(shù)中膽道鏡探查，排除膽總管殘余結(jié)石。膽總管下端狹窄或膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓，全身一般情況差、合并低蛋白血癥者不在本研究之列。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法：麻醉后取頭高腳底的左傾位，常規(guī)四孔法，先游離膽囊，暫不予以切除膽囊管，用作牽引充分暴露膽總管。于膽囊管匯合處電鉤凝開膽總管前壁1.0～1.5 cm,經(jīng)主操作孔插入纖維膽道鏡，取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，膽道鏡再次探查肝內(nèi)膽管和確定膽總管下端通暢，4-0的可吸收線縫合膽總管前壁，再常規(guī)切除膽囊。關(guān)腹前仔細檢查膽總管縫合處有無膽漏，無滲漏后，常規(guī)肝下放置引流管1根。

1.4 術(shù)后處理：觀察組術(shù)后麻醉清醒后床上活動，病情平穩(wěn)可攙扶下床排尿，術(shù)后第1天可攙扶下床活動，以后根據(jù)體力情況逐步增加活動量。對照組采取患者自愿，無特殊要求。

1.5 觀察指標：記錄2組患者術(shù)后恢復情況，包括術(shù)后切口感染率、膽漏發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、引流管拔除、下床活動時間、住院時間、肛門排氣時間、疼痛評分。疼痛評分標準采用數(shù)字視覺模擬評分法(VAS)[2]：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。

1.6 出院標準及隨訪：①生活基本自理，能經(jīng)口進食；②疼痛緩解或止痛藥能良好控制；③切口愈合良好無感染(不必等拆線)。觀察組30例患者均得到隨訪，隨訪時間為3個月～1年，隨訪患者均無自覺不適。

2 結(jié)果

2.1 2組患者切口感染率、膽漏發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率比較：2組患者術(shù)后切口感染率、膽漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者術(shù)后住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、疼痛評分比較：觀察組術(shù)后住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表3 2組患者術(shù)后恢復情況比較

3 討論

快速康復外科(TFS)核心理念是在不增加手術(shù)風險和并發(fā)癥的前提下通過多種模式控制圍術(shù)期病理生理變化，很好改善手術(shù)患者的預后，有利于促進患者術(shù)后康復，加速肛門排氣、排便，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費用，而不影響長期療效[3]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后住院時間、下床活動時間、肛門排氣時間、引流管拔除時間、疼痛評分、惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，達到了快速康復的目的。

3.1 術(shù)前措施：術(shù)前通過向患者詳細介紹圍術(shù)期各種治療，以及有效的心理護理、術(shù)前不置胃尿管、術(shù)前不進行腸道準備、術(shù)前2 h口服口服10%葡萄糖250 mL等措施，可以減輕患者的緊張焦慮情緒，避免腸道細菌移位水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。術(shù)前2 h口服口服10%葡萄糖250 mL可減少饑餓感，加速機體代謝，增加肝糖原儲備，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生及圍手術(shù)期補液量，明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來的應激而不增加麻醉風險；有利于麻醉中血液動力學穩(wěn)定，減少術(shù)中用藥，對患者術(shù)后恢復起著積極作用[4]。

3.2 術(shù)中措施：術(shù)中維持正常體溫是FTS理念在術(shù)中應用的一個重要環(huán)節(jié)。文獻報道，術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)可增加傷口感染率、影響凝血功能、增加術(shù)中失血量、影響機體代謝、增加心血管并發(fā)癥及住院時間等。一方面低體溫引起體溫調(diào)節(jié)血管收縮，顯著降低皮下張力，組織缺氧間接抑制中性粒細胞功能，從而增加切口感染率；另外一方低體溫抑制免疫功能，包括T細胞介導抗體的產(chǎn)生以及中性粒細胞非特異性氧化殺傷細菌能力，體溫降低使血小板功能減弱，降低凝血因子的活性等[5]。本研究采用多種保暖措施，使患者術(shù)中體溫保持在36.5 ℃以上，尤其是用溫生理鹽水沖洗腹腔大大減輕了術(shù)后腹脹，利于術(shù)后康復。膽漏是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)最常見的并發(fā)癥，約占術(shù)后并發(fā)癥的40%，其在一期縫合病例中的發(fā)生率為1.6%～22.7%[6]。結(jié)合本研究認為，LBEPS術(shù)后發(fā)生膽漏的原因可能與腔鏡下縫合技術(shù)、縫線的選擇、術(shù)后膽道壓力增高、患者自身膽管壁厚度及水腫有關(guān)。而術(shù)后常規(guī)放置有效的腹腔引流管，此點對預防可能發(fā)生的膽漏尤為重要。保證通暢引流也是治療術(shù)后膽漏的關(guān)鍵，術(shù)后嚴密觀察引流液早發(fā)現(xiàn)早處理，術(shù)后常規(guī)給予抑制胃腸道分泌及654-2以松弛Oddi括約肌[7]。

3.3 術(shù)后措施：主要包括三大關(guān)鍵目標，即充分鎮(zhèn)痛、早期活動、促進腸功能恢復。充分鎮(zhèn)痛是FTS的重要環(huán)節(jié)之一，也是利于術(shù)后早期下床活動及早期進食的必要前提，是減少手術(shù)應激反應的重要方法。傳統(tǒng)的術(shù)后處理措施，一般術(shù)后2～3 d肛門排氣拔除胃管后開始進流食并逐步過渡到普食，對術(shù)后下床活動和鎮(zhèn)痛無要求，可根據(jù)患者需求。FTS理念指導下的圍術(shù)期處理方法，采用鎮(zhèn)痛泵+靜脈非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(帕瑞昔布)48 h,術(shù)后第3天恢復口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(如塞來昔布)，續(xù)貫口服鎮(zhèn)痛及出院，帶藥1～2周。護士定時采用視覺模擬數(shù)字評分進行疼痛評價；術(shù)后麻醉清醒即開始床上活動，術(shù)后第1天離床活動；術(shù)后6 h即可喝少量溫開水，第1天進流食以后逐步過渡到普食。有研究顯示，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 mL以及非甾體類止痛藥的使用可避免阿片類止痛藥引起腸麻痹的不良費用，顯著減少術(shù)后腹脹、惡心嘔吐的發(fā)生[8]。本研究術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵和非甾體鎮(zhèn)痛藥結(jié)合是多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵中使用的主要阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用強，但對運動性疼痛療效有限，且副作用較大(惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、依賴性等)。手術(shù)導致組織創(chuàng)傷及機體受到傷害性刺激，組織細胞釋放大量的炎性致痛物質(zhì)，激活感受器官產(chǎn)生痛覺。非甾體類止痛藥具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可以從根本上對抗致痛物質(zhì)。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，可增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物的用量和副作用，保證了患者術(shù)后早期下床活動和進食。術(shù)后早期活動可促進腸道功能的恢復，能夠有效避免很多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如手術(shù)應激所致的高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，長期臥床易形成雙下肢深靜脈血栓，血栓脫落導致肺栓塞等[9]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各項康復指標均優(yōu)于對照組。

綜上所述，F(xiàn)TS是基于循證醫(yī)學的證據(jù)，通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的處理措施以及治療方法，實現(xiàn)術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、早期活動、促進腸功能恢復這三個目標關(guān)鍵，以達到減少術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后的快速康、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用等。

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10.13621/j.1001-5949.2017.05.0456

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2016-10-15 [責任編輯]李 潔