彭嘉麗，李軍嬌，商曉蕾,王 竟

·臨床研究·

不同水化方式預(yù)防對比劑腎病的對比研究

彭嘉麗1，李軍嬌1，商曉蕾2,王 竟3

目的 分析不同水化方式對預(yù)防對比劑腎病(CIN)的效果差異，探討水化方式的選擇應(yīng)用原則及方法。方法 根據(jù)采用的水化方式不同，將研究病例分為口服水化組90例和靜脈水化組90例2組,分析2種不同水化方式患者對比劑使用前后血肌酐、尿素氮的變化，計算2組患者CIN的發(fā)病率，并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 口服水化途徑有3例患者發(fā)生CIN，靜脈水化途徑有2例患者發(fā)生CIN，2組患者3個時段的血肌酐、尿素氮的變化在組間和組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種水化途徑均可有效預(yù)防CIN高危人群使用對比劑后對腎功能的損害，可根據(jù)患者情況選擇合適的水化途徑。

對比劑腎病；預(yù)防；水化

隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的迅速發(fā)展，碘對比劑在放射診斷和介入治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，對比劑腎病(CIN)發(fā)生率不斷增加，引起了人們的廣泛關(guān)注。目前水化治療是降低CIN發(fā)生率的有效措施，是唯一被尋循醫(yī)學證實有效、指南強烈推薦的預(yù)防CIN措施[1]。本研究對全部使用非離子型低滲對比劑及劑量相當?shù)幕颊?，設(shè)計了2種途徑的水化方案，觀察并分析2種水化途徑對CIN的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1-10月在我科行CT增強檢查的門診及住院患者中屬于CIN高?；颊?80例，將患者根據(jù)門診和住院患者分成口服水化組和靜脈水化組，每組90例。2組患者在年齡和基礎(chǔ)腎功能血肌酐、尿素氮等各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：①年齡>50歲，能夠自愿遵循本實驗的受試著，性別不限：②檢查前血肌酐濃度在55～75 μmol/L，血尿素氮濃度在4.5～55 μmol/L；③根據(jù)指南對對比劑危險因素的分層，確定入選者有高血壓、糖尿病、心功能不全、曾有腎臟疾病、貧血、冠心病、痛風、其他影響腎小球濾過率的患者及年齡>70歲等多種高危因素，其中有2項符合者即成為高危人群[2]。排除標準：①曾用碘劑有過敏樣反應(yīng)者；②有全身嚴重感染伴高熱者；③有嚴重的心、肺、腎功能不全者；④檢查前3 d內(nèi)使用腎毒性藥品者；④檢查資料不全者。

1.2 方法:180例符合以上標準的患者納入本實驗。根據(jù)門診和住院患者分為2組：①口服水化組90例，年齡(65.6±2.81)歲，水化方案：增強前2 h內(nèi)飲水1 000 mL，增強后4 h平均每小時飲水300 mL，第2天、第3天各飲水1 500 mL，無須嚴格要求飲水時間；②靜脈水化組90例，年齡(64.7±3.25)歲，水化方案：檢查前6 h至增強后12 h按1.5 mL/(kg·h)靜脈補充0.9%的生理鹽水，第2天、第3天1 mL/(kg·h)靜脈補液。對比劑使用上海博來科公司生產(chǎn)的碘帕醇注射液，濃度為370 mg/mL，注射時對比劑在恒溫箱加溫至37 ℃，注射用量1.0 mL/kg，注射速率4～5.5 mL/s。

1.3 CIN診斷標準：血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對比劑48～72 h內(nèi)出現(xiàn)血肌酐較基礎(chǔ)水平升高25%或血肌酐至少升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)[3]。

1.4 觀察指標:檢測患者使用對比劑前3 d內(nèi)及對比劑使用后48 h、72 h的血肌酐、尿素氮。

2 結(jié)果

2.1 2組患者注射對比劑腎功能的變化：采集2組患者對比劑使用后48 h、72 h 2個時間段的血肌酐、尿素氮，分別比較2組患者同一時期的血肌酐、尿素氮的變化，見表1-表2。

表1 注射對比劑前、注射后48 h、72 h血肌酐濃度比較

表2 注射對比劑前、注射后48h、72 h尿素濃度比較

2組患者對比劑注射前后組內(nèi)及組間腎功能指標對比分析差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 CIN的發(fā)生:根據(jù)CIN診斷標準，口服水化途徑有3例患者發(fā)生CIN，靜脈水化途徑有2例患者發(fā)生CIN。2組患者均沒有出現(xiàn)血液透析及死亡病例。

3 討論

CIN是使用碘對比劑后嚴重的并發(fā)癥[3]，是指在排除其他腎損害的因素，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對比劑48～72 h內(nèi)出現(xiàn)血肌酐較基礎(chǔ)水平升高25%或血肌酐至少升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)[4]。自從1955年首例CIN被報道以來，是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起醫(yī)院獲得性腎損傷的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎損傷的11%。因為發(fā)病率高、治療困難，后果嚴重，給家庭和社會帶來的巨大經(jīng)濟負擔，CIN的預(yù)防和治療已引起醫(yī)療界越來越多的關(guān)注[4]。

3.1 充分水化可有效減低CIN的發(fā)生:CIN的發(fā)生機制至今尚未完全明確，其核心機制為對比劑引起的腎髓質(zhì)損傷、腎灌注減少、腎小管微栓塞等作用被認為是導致CIN的主要機制。大量研究表明，水化是目前唯一被循證醫(yī)學證實有效的預(yù)防CIN的措施，而且臨床容易操作[1]。目前臨床采用的水化方式主要有口服水化和靜脈水化2種方式。高危人群因為基礎(chǔ)腎功能基線水平下降，對對比劑導致的毒性作用代償能力下降，更容易發(fā)生CIN。郭偉等研究，要重視高危因素的存在，同時應(yīng)采取必要的干預(yù)措施預(yù)防CIN發(fā)生[6]。文獻報道，使用碘對比劑CIN的總發(fā)生率在0.6%～2.3%，高危人群中可達40%[7]。根據(jù)指南推薦的標準，以血清肌酐升高至少44 μmol/L計算，本研究2組患者均有CIN發(fā)生，其中口服水化組發(fā)生CIN患者3例，發(fā)生率為3.33%；靜脈水化組發(fā)生CIN患者2例，發(fā)生率為2.22%，遠遠低于以往高危人群中可達40%[7]的研究結(jié)果。

3.2 不同水化途徑預(yù)防CIN的發(fā)生:本研究2組患者雖然采取了2種不同的途徑給予水化，但結(jié)果顯示2組患者CT增強檢查后腎功能的損害差異無統(tǒng)計學意義，表明口服水化途徑和靜脈水化途徑對高危人群的對比劑腎功能損害均有預(yù)防效果，這與Kong的研究結(jié)果[8]相仿。分析結(jié)果認為，水化效果主要應(yīng)注意以下幾個問題：①遵循檢查前及檢查后持續(xù)足量水化的原則。注射對比劑前補液可以糾正亞臨床脫水狀態(tài)，增加了有效循環(huán)血量，注射對比劑之后持續(xù)恒量補液，可以減輕對比劑引起的一過性滲透性利尿，從而減輕對比劑對腎小管的損傷。②選擇合適的水化時機。對比劑注射后在人體內(nèi)不發(fā)生代謝，原藥通過腎小球過濾排泄，注射劑量的50%在注射后2 h排出體外，注射后12 h有87%的注射劑量排出體外，注射后24 h近乎90%的注射量以原形從尿中排泄。因此檢查前水化很重要，液體進入血液循環(huán)到生成尿液需要1～3 h[8]，檢查前1～3 h即給予水化更為重要。檢查后持續(xù)補液在一定程度上保證了排尿時間和對比劑排泄時間一致，及時降低對比劑在體內(nèi)停留的時間，減少因?qū)Ρ葎魰r間延遲而對腎小管細胞造成的毒性反應(yīng)，減少了誘發(fā)CIN的因素。

3.3 不同水化途徑的選擇應(yīng)用:研究表明2種途徑的水化方法都能夠有效預(yù)防CIN的發(fā)生，2種途徑各有其優(yōu)缺點。靜脈水化能夠根據(jù)醫(yī)囑較好地遵循水化原則，達到水化目的，但需要靜脈輸液，門診患者不易實現(xiàn)。口服水化方便經(jīng)濟，患者易接受，但在實際應(yīng)用過程中常常難以嚴格遵循水化原則，特別是門診受檢患者檢查前水化時機不能保證，檢查后的持續(xù)足量水化也難以保證。

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The comparative study on the prevention of contrast induced nephropathy with different hydration methods

PENGjiali1，LIjunjiao1，SHANGXiaolei2，WANGjing3.
1.RadiologyDepartment，CardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalAffiliatedtoGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750002，China;2.RespiratoryandCriticalCareMedicine，CardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalAffiliatedtoGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750002，China;3.NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China.

Objective To analyze the effects of different hydration methods on the prevention of contrast induced nephropathy，and to explore the principles and methods of the application of the hydration method.Methods The patients were divide the into oral hydration group (n=90) and intravenous hydration group (n=90) according to the different hydration methods，and the changes of the serum creatinine and urea nitrogen two in patients before and after using contrast agents with two different hydration，the incidence of CIN in two groups were analyzed.Results There were 3 cases with CIN by oral hydration，and there were 2 cases with CIN by intravenous hydration，there was no significant difference in the incidence of contrast induced nephropathy.Conclusion Both two methods can effectively prevent the damage of renal function in patients with high risk of CIN after the use of contrast agents.

Contrast-inducednephropathy；Prevention；Hydration

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院放射科，寧夏 銀川 750002 2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，寧夏 銀川750002 3.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川750004

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170508.1147.020.html

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0417

R692

A

2017-02-03 [責任編輯]馬興忠