張 蓉，王永霞，張玉娟，鄧丁梅，曾科學(xué)

·臨床研究·

早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期療效的比較

張 蓉1，王永霞1，張玉娟1，鄧丁梅1，曾科學(xué)2

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期療效的比較，并闡述臨床價(jià)值。方法 選取收治的早期乳腺癌患者419例，隨機(jī)分為A、B 2組，分別采用保乳術(shù)與改良根治術(shù)，對(duì)比分析2組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、近期療效和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥與B組患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者腫塊縮小度、乳房外觀評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別與B組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 相比較于改良根治術(shù)，保乳手術(shù)在治療早期乳腺癌時(shí)能夠取得良好療效的同時(shí)，還能提高術(shù)中的安全性和降低術(shù)后并發(fā)癥，也能滿足患者對(duì)美的要求，因此保乳手術(shù)治療早期乳腺癌可以在臨床上廣泛推廣。

保乳手術(shù)；改良根治術(shù)；早期乳腺癌；近期療效；遠(yuǎn)期療效

乳腺癌是女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全球女性腫瘤之首。近年來(lái)，由于對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療措施，在乳腺癌發(fā)病率不斷上升情況下，死亡率卻有下降趨勢(shì)[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，乳腺癌的主要臨床治療手段仍是手術(shù)治療，且手術(shù)方式多式多樣，其選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)逐步提高及醫(yī)學(xué)模式的改變，在治愈疾病的前提下更好地提高患者生活質(zhì)量越來(lái)越受到外科醫(yī)師的重視，乳腺癌手術(shù)治療也向著微創(chuàng)化發(fā)展[3]，然而乳腺癌的最佳治療術(shù)式卻一直是外科醫(yī)生爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[4]。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期療效的比較，并闡述臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集東莞市人民醫(yī)院院2013年6月-2016年4月收治的早期乳腺癌患者419例，隨機(jī)分為A、B 2組，其中A組209例，平均年齡(40.7±5.6)歲，根據(jù)患者自身意愿行保乳手術(shù)；B組210例，平均年齡(39.8±6.4)歲，根據(jù)患者自身意愿行改良根治術(shù)。所有患者術(shù)前其腫瘤大小均已經(jīng)彩超、MRI和鉬靶X線確定，并經(jīng)術(shù)前術(shù)后病理檢查確診。全身臟器功能基本正常，腫瘤單發(fā)或局限于同一象限，臨床分期按照2013年NCCN乳腺癌TNM分類及分期標(biāo)準(zhǔn)，分期為T1N(0～1)M0和T2N0M0的早期乳腺癌，腫瘤距離乳頭≥3 cm，無(wú)浸潤(rùn)乳頭乳暈，無(wú)胸部放射治療史且無(wú)胸肌粘連，非妊娠期乳腺癌。2組患者在年齡、腫瘤大小、臨床分期等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：保乳手術(shù)根據(jù)腫瘤病灶的大小和部位設(shè)計(jì)切口，外上象限只有1個(gè)切口，而其余的象限患者則有2個(gè)切口。以病灶為中心，順著乳暈切除距離病灶2 cm以內(nèi)的腺體，應(yīng)依病理學(xué)檢查結(jié)果判斷是否進(jìn)行擴(kuò)大范圍進(jìn)行切除，直至結(jié)果為陰性，并進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者均接受常規(guī)放射治療與化學(xué)治療。改良根治術(shù)根據(jù)腫瘤病灶大小和部位與患側(cè)乳房的大小進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，患者實(shí)施手術(shù)切口均近似橫梭形，其范圍與病灶的距離≥3 cm，沿著淺筋膜和皮膚將皮瓣游離，采用自內(nèi)下由外上的方式將乳腺連同胸大肌筋膜進(jìn)行分離，清掃胸大肌、胸小肌淋巴結(jié)，解剖鎖骨下血管病清掃腋窩淋巴結(jié)，注意保護(hù)血管與神經(jīng)組織。

1.3 觀察指標(biāo)：評(píng)價(jià)2組患者手術(shù)中的安全性和術(shù)后近遠(yuǎn)期療效等各項(xiàng)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、近期療效[乳房外形評(píng)價(jià)(優(yōu)良率)]和遠(yuǎn)期療效(轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、10年生存率)。乳房外形根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)：雙側(cè)乳房對(duì)比無(wú)明顯差異，雙側(cè)乳房高度差≤2 cm為優(yōu)；雙側(cè)乳房對(duì)比差異較小，兩側(cè)乳房輕度不對(duì)稱，高度差≤3 cm為良；雙側(cè)乳房差異極度明顯，完全不對(duì)稱，高度差>3 cm為差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)中安全性各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)：2組患者安全性各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，其結(jié)果A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥3項(xiàng)指標(biāo)與B組患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.915，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者安全性各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 2組患者經(jīng)手術(shù)治療后的近遠(yuǎn)期療效比較：通過(guò)乳房外形評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，A組患者的優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者遠(yuǎn)期療效比較，B組患者轉(zhuǎn)移率略高于A組，B組患者局部復(fù)發(fā)率也高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)治療后近遠(yuǎn)期療效的比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，但全球大約也有1%的患者為男性。多年以來(lái)，乳腺癌在全球范圍內(nèi)一直是嚴(yán)重威脅女性生命健康的重要疾病之一。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高，以及飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升的一個(gè)趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，北京、上海等大城市女性乳腺癌的發(fā)病率已大約超過(guò)60/10萬(wàn)[6]。乳腺癌的病因尚未完全清楚，其臨床基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定規(guī)律性，即具有乳腺癌高危因素的女性容易罹患乳腺癌。大多數(shù)乳腺癌患者都具有的危險(xiǎn)因素就稱為乳腺癌的高危因素，而乳腺癌高危因素的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，是提高療效的關(guān)鍵[7]。當(dāng)今社會(huì)，隨著生活水平的提高女性對(duì)美的要求也越來(lái)越高，保乳手術(shù)因兼顧療效和患者對(duì)美的要求，逐漸發(fā)展成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的首選手術(shù)方式，是乳腺癌人性化治療的典范[8-9]。在經(jīng)典乳腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)而形成的改良根治術(shù)，不僅能夠取得很好療效，而且能夠保留胸小肌及胸大肌，但手術(shù)切除范圍仍然較大，故不能滿足當(dāng)代女性對(duì)審美的要求。有學(xué)者研究認(rèn)為，相對(duì)于改良根治手術(shù)，保乳手術(shù)治療乳腺癌的臨床綜合效果顯著，患者術(shù)后生活質(zhì)量更好，是臨床治療乳腺癌的理想選擇方式之一[10]。因?yàn)樵谖覈?guó)，保乳手術(shù)治療仍處于初始階段，且由于治療方案的不一造成療效差異顯著，因此適合國(guó)人的治療標(biāo)準(zhǔn)有待于詢證醫(yī)學(xué)論證[11]。

本研究中，A組患者接受保乳手術(shù)治療，B組患者接受改良根治術(shù)。其結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥3項(xiàng)指標(biāo)與B組患者相比較，都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保乳手術(shù)相對(duì)于改良根治術(shù)而言，保乳手術(shù)的整體創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)捷，術(shù)后恢復(fù)速度快，術(shù)中出血量較少，說(shuō)明保乳手術(shù)的安全性較高，并能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)蘭寶金[12]在探討保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)治療組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血分別都要明顯低于改良根治術(shù)治療組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[13]，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌患者時(shí)，其術(shù)后并發(fā)也無(wú)明顯差異，這與本研究結(jié)果有著一定的差異，其原因可能是因?yàn)楸狙芯坎捎昧吮Ｈ樾g(shù)的治療措施不一樣。

通過(guò)乳房外形評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，A組患者的優(yōu)良率93.78%明顯高于B組患者的優(yōu)良率63.33%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可說(shuō)明保乳手術(shù)可以充分滿足患者對(duì)美的要求，保留良好的乳房外觀，對(duì)患者日后生活無(wú)明顯影響，且在一定程度上能夠安撫患者心理的作用。通過(guò)遠(yuǎn)期療效研究還發(fā)現(xiàn)，B組患者的轉(zhuǎn)移率6.67%略高于A組患者的5.74%，A組患者的局部復(fù)發(fā)率4.78%要低于B組患者的7.62%，2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保乳手術(shù)不僅能夠獲得良好的乳房外觀，而且術(shù)后轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率都要優(yōu)于改良根治術(shù)。國(guó)內(nèi)多篇研究報(bào)道[14-15]，保乳術(shù)和改良根治術(shù)在治療早期乳腺癌患者的術(shù)后轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、生存率等方面無(wú)顯著差異，但術(shù)后美容效果與生活質(zhì)量等，保乳手術(shù)卻明顯優(yōu)于改良根治術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期乳腺癌行保乳手術(shù)配合術(shù)后放射治療，可以得到與改良根治術(shù)相同滿意的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量意義重大[16]。

綜上所述，保乳手術(shù)在治療早期乳腺癌時(shí)能夠取得良好療效的同時(shí)，還能提高術(shù)中的安全性和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且也能滿足患者對(duì)美的要求，因此保乳手術(shù)治療早期乳腺癌可以在臨床上廣泛推廣。

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學(xué)術(shù)期刊引證指標(biāo)

●基金論文比：指來(lái)源期刊中，各類基金資助的論文占全部論文的比例。這是衡量期刊論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

●總引用頻次：指該期刊自創(chuàng)刊以來(lái)所登載的全部論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的總次數(shù)。

●影響因子：某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在前兩年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。這是一個(gè)國(guó)際上通行的期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)。

●5年影響因子：某期刊前5年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的被引用總次數(shù)除以該期刊在5年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。

●即年指標(biāo)：又稱當(dāng)年指數(shù)，即為某期刊在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年發(fā)表論文的被引用次數(shù)除以該期刊當(dāng)年發(fā)表的論文數(shù)。

●被引半衰期：指該期刊在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的全部次數(shù)中，較新一半的引用數(shù)是在多長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)達(dá)到的。

●Web即年下載率：指來(lái)源期刊統(tǒng)計(jì)當(dāng)年出版并被全文下載的篇次與當(dāng)年出版并上網(wǎng)的文獻(xiàn)數(shù)之比。

Comparison of short term and long term effects of early stage breast cancer after breast conserving surgery and modified radical mastectomy

ZHANGRong1，WANGYongxia1，ZHANGYujuan1，DENGDingmei1，ZENGKexue2.
1.ThePeople'sHospitalofDongguan，Dongguan523000，China;2.DepartmentofRehabilitation,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineofGuangzhou,Guangdong510095,China

Objective To evaluate the short-term and long-term efficacy of breast conserving surgery and modified radical mastectomy for early breast cancer，and to evaluate its clinical value.Methods 419 patients with early breast cancer were collected in Dongguan People's Hospital from June 2013 to April 2016，were randomly divided into A and B groups.The patients were respectively performed the reserved conserving surgery therapy and modified radical mastectomy，and the operation indexes analysis，short-term and long-term curative effect of patients were compared in two groups.Results The operation time，intraoperative blood loss and postoperative complications of the A group were compared with those of the B group，and the differences were statistically significant (P<0.05)；The patients with tumor mass reduction，breast appearance evaluation excellent rate in group A were compared with those in group B，the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The same efficacy of breast conserving surgery for early breast cancer can be achieved as well as modified radical mastectomy，and it can also reduce the incidence of postoperative complications.

Breastconservingsurgery；Modifiedradicalmastectomy；Earlybreastcancer；Shorttermcurativeeffect；Longtermcurativeeffect

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院乳腺科，廣東 東莞 523000 2.廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科,廣東 廣州 510095

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170508.1147.018.html

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0411

R473

A

2016-12-14 [責(zé)任編輯]馬興忠