侯藝?yán)?，?茹，楊彩艷，趙 忠，張 芳，馬 濤，杜龍敏

·臨床研究·

綜合干預(yù)措施對(duì)防控ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染的研究

侯藝?yán)?，?茹，楊彩艷，趙 忠，張 芳，馬 濤，杜龍敏

目的 了解某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)綜合干預(yù)措施對(duì)防控鮑曼不動(dòng)桿菌感染的效果。方法 對(duì)該院ICU 醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，比較干預(yù)前后鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染發(fā)病率、多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)檢出率及綜合干預(yù)措施執(zhí)行率。結(jié)果 干預(yù)組鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染發(fā)病率為6.46%(19/294)，低于未干預(yù)組的11.19 %(30 /268)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率為22.97%，低于未干預(yù)組的35.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組各項(xiàng)干預(yù)措施的執(zhí)行率均高于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0 5)。結(jié)論 主動(dòng)開(kāi)展鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)能及時(shí)反映感染控制工作中的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)采取綜合干預(yù)措施能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

重癥監(jiān)護(hù)病房；鮑曼不動(dòng)桿菌；醫(yī)院感染；發(fā)病率；綜合干預(yù)措施

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病情危重變化快、各種侵入性操作多，且使用大量廣譜抗菌藥物，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，預(yù)防與控制多藥耐藥菌傳播成為醫(yī)院感染管理的重要工作之一。近年來(lái)，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染呈上升趨勢(shì)，病死率高[1]，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，產(chǎn)生后不易穩(wěn)固，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)對(duì)臨床診療面臨極大挑戰(zhàn)，易造成醫(yī)院感染暴發(fā)。本研究探討采取綜合干預(yù)措施對(duì)ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染的預(yù)防與控制效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：將2014年7月-2016年6月入住本院ICU>48 h的患者共562例，隨機(jī)分為未干預(yù)組268例，干預(yù)組294例。未干預(yù)組268例，男性155例，女性113例，平均年齡(54.67±8.32)歲，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(21.37±5.72)分；干預(yù)組294例，男性163例，女性131例，平均年齡(57.16±9.23)歲，APACHEⅡ評(píng)分(23.68±6.72)分。2組患者在年齡、性別及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選對(duì)象排除入住ICU不足 48 h已有感染及長(zhǎng)期入住ICU并反復(fù)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者。

1.2 研究方法：采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科專職人員每日查閱所有患者病歷，床旁診查各種侵入性置管，調(diào)查并追蹤病情。對(duì)轉(zhuǎn)出ICU患者隨訪48 h，收集患者信息如年齡、病情、住院時(shí)間、侵入性操作次數(shù)、抗菌藥物使用種類、時(shí)間等數(shù)據(jù)資料。使用醫(yī)院檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)管理(LIS)系統(tǒng)對(duì)MDRAB進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)MDRAB后以《多重耐藥菌反饋單》通知科室值班醫(yī)生；對(duì)患者臨床資料進(jìn)行分析，由臨床主管醫(yī)生和醫(yī)院感染管理科專職人員依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床檢查結(jié)果分析作出診斷和結(jié)論，由醫(yī)院感染管理科專職人員監(jiān)督綜合干預(yù)措施落實(shí)執(zhí)行情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染的診斷依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。MDRAB是指對(duì)常用的7類抗假單胞菌的抗菌藥物(包括抗假單胞的青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、四環(huán)素類、磺胺類)中的至少3類耐藥的菌株[3]。

1.4 干預(yù)措施：未干預(yù)組僅給予常規(guī)干預(yù)措施，包括嚴(yán)密觀察患者生命體征信息、根據(jù)病情準(zhǔn)備藥品、做好基礎(chǔ)護(hù)理等；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)2011年原衛(wèi)生部關(guān)于《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制指南》的原則制定綜合干預(yù)措施，主要包括：①?gòu)?qiáng)化科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)，科室感控小組主動(dòng)開(kāi)展科室工作自查行為的落實(shí)情況。②于入院第1、3、7天及之后每隔7 d采集每例監(jiān)測(cè)對(duì)象痰、咽拭子、肛拭子、血液及分泌物等標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。③嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)部位核心預(yù)防控制措施。④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。⑤物體表面使用含復(fù)合季銨鹽成分的醫(yī)用消毒濕巾，消毒擦拭部位包括監(jiān)護(hù)儀、床欄、把手、吸痰管接口處等部位。每張床單元至少使用3張消毒濕巾，3 次/d,以S形擦拭消毒；地面清潔消毒：500 mg /L含氯消毒劑拖洗地面，2 次/d。⑥患者轉(zhuǎn)科、出院后環(huán)境表面使用500 mg/L含氯消毒劑擦拭作用30 min,床墊消毒使用臭氧消毒機(jī)。⑦醫(yī)務(wù)人員接觸MDRAB定植/感染患者或污染物品時(shí)穿隔離衣，戴手套。⑧醫(yī)院感染管理專職人員及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并督查接觸隔離措施落實(shí)情況。⑨確診存在有MDRAB定植/感染者，及時(shí)予以單間隔離；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性方可解除隔離。⑩感染患者依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)措施落實(shí)情況：干預(yù)組配備床旁速干手消毒劑、醫(yī)療用品及環(huán)境消毒達(dá)標(biāo)率均為100%，“接觸隔離”醫(yī)囑合格率、懸掛床旁隔離標(biāo)識(shí)、病床安置合格率、手衛(wèi)生依從性和正確率均≥90.00%。

2.2 2組患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染率比較：干預(yù)組患者感染率較未干預(yù)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9，P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者感染率的比較

2.3 2組患者M(jìn)DRAB檢出率比較：實(shí)施綜合干預(yù)措施后，干預(yù)組患者標(biāo)本MDRAB檢出率較未干預(yù)組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.2，P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)DRAB檢出率的比較

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，MDRAB已成為一個(gè)最重要的醫(yī)院感染病原菌。該菌對(duì)濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能殺滅。主要危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)時(shí)間住院、接受機(jī)械通氣治療、抗菌藥物暴露、患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%的醫(yī)院感染由鮑曼不動(dòng)桿菌引起[4]。

甘慶華研究發(fā)現(xiàn)，ICU是MDRAB最高發(fā)的科室[5]，傳播主要通過(guò)手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致他人感染，入住ICU 48 h后檢出率為40%[6]。因此，加強(qiáng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。本研究干預(yù)組加強(qiáng)教育培訓(xùn)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRAB定植/感染病例，提醒主管醫(yī)生開(kāi)具接觸隔離醫(yī)囑，落實(shí)綜合干預(yù)措施執(zhí)行情況，鮑曼不動(dòng)桿菌感染率6.46%與張穎報(bào)道的相一致[7]，較未干預(yù)組感染率低。干預(yù)組病原學(xué)送檢率高于未干預(yù)組，提示綜合干預(yù)措施對(duì)預(yù)防與控制鮑曼不動(dòng)桿菌有積極的臨床意義，與葉旭琴報(bào)道的結(jié)果相一致[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的控制重點(diǎn)在于提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)，有效落實(shí)消毒隔離措施，提高臨床相關(guān)人員對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌防控措施落實(shí)的依從性。充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、檢查與管理職能，關(guān)注重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群，制定切實(shí)可行的防控制度，提高基本感染控制措施的執(zhí)行力是預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生和暴發(fā)的關(guān)鍵[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染控制意識(shí)是ICU醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素[10]。ICU鮑曼不動(dòng)桿菌患者感染的控制應(yīng)多方位采取有效措施，不能完全依賴抗菌藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染，尤其是MDRAB的增加必須引起臨床醫(yī)務(wù)人員高度重視。應(yīng)建立鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)，為臨床醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)其耐藥性及合理選用抗菌藥物提供參考。開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，集中、反復(fù)地對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員、保潔員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，提高知識(shí)普及率與行為依從性，監(jiān)督考核反饋應(yīng)常態(tài)化。在ICU各區(qū)域洗手池上方均張貼手衛(wèi)生宣傳畫(huà)，工作人員通道、患者通道、污物處理通道、每床均配置快速手消毒劑裝置，以方便醫(yī)務(wù)人員診療工作。成立由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感染性疾病科、細(xì)菌室多學(xué)科合作組織機(jī)構(gòu)，建立有效的溝通模式及長(zhǎng)效工作機(jī)制，聯(lián)席討論MDRO防控工作難點(diǎn)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，發(fā)布耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)反饋，與ICU共同分析原因，制定改進(jìn)措施，及時(shí)評(píng)估防控效果。將防控知識(shí)知曉率、消毒隔離措施落實(shí)率與科室每月的績(jī)效關(guān)聯(lián)，促進(jìn)綜合干預(yù)措施的正確執(zhí)行。

實(shí)施多學(xué)科、精細(xì)化管理有利于做到MDRAB早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診治、早隔離，有利于提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。如何從根本上防控MDRAB的產(chǎn)生、傳播，還需全面的原因分析和循證醫(yī)學(xué)研究，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷完善感染控制綜合干預(yù)策略，使ICU感染控制管理更加合理化和規(guī)范化。

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Study on prevention and treatment of acinetobacter baumannii infection in ICU by comprehensive intervention measures

HOUYilei，DAIRu，YANGCaiyan，ZHAOZhong，ZHANGFang，MATao，DULongmin.
TheFirstPeople'sHospitalofYinchuan，Yinchuan750001，China

DULongmin.Email:13037995679@163.com

Objective To investigate the status of nosocomial infection of acinetobacter baumannii in an intensive care unit (ICU) of hospital，and to evaluate the effect of comprehensive intervention on the prevention and control of acinetobacter infection in Bauman.Methods The situation of ICU in the hospital infection monitoring and implementation of targeted interventions were compared Bauman real incidence before and after the intervention，multi drug resistant acinetobacter Bauman causing nosocomial infection (MDRAB) detection rate and execution rate of comprehensive intervention measures.Results The Bauman real incidence of nosocomial infection was 6.46% (19/294) in intervention group，it was lower than that in untreated group 11.19% (30/268)，the difference was statistically significant (P<0.05).The of multidrug resistant Acinetobacter Bauman detection rate was 22.97% in intervention group，it was lower than that in untreated group 35.97%.The interventional measures in intervention group were better than that in the untreated group，the differences were statistically significant (P<0.05).Detection rate of multi drug resistant acinetobacter baumannii in intervention group Bauman was lower than that of the untreated group.Conclusion The target surveillance of acinetobacter baumannii nosocomial infection can reflect the weak link in the infection control work in time，and it can effectively control the occurrence of nosocomial infection by taking comprehensive intervention measures.

Intensivecareunit；Acinetobacterbaumannii；Nosocomialinfection；Incidenceofthedisease；Comprehensiveinterventionmeasures

寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)科研項(xiàng)目(XM201476)

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

杜龍敏，Email:13037995679@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170508.1147.014.html

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0408

R446.5

A

2017-01-08 [責(zé)任編輯]馬興忠