何 靜,馬 艷，任 勇，陳桂生

·臨床研究·

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特征分析

何 靜1,馬 艷1，任 勇1，陳桂生2

目的 探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床特征。方法 回顧性分析156例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床資料。根據(jù)顱腦CT或MRI，將患者分為腦實(shí)質(zhì)病灶陽(yáng)性組 82例和陰性組74 例，分析2組患者的一般情況、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、受累靜脈竇差異及短期預(yù)后的差異。結(jié)果 在病因方面，陽(yáng)性組血液系統(tǒng)疾病患者居多，而陰性組患者繼發(fā)于局部感染及術(shù)后脫水患者居多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在臨床表現(xiàn)方面，陽(yáng)性組發(fā)生癲癇、意識(shí)障礙、精神癥狀、神經(jīng)功能缺損(包括單側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、中樞性面舌癱、語(yǔ)言障礙方面)、病理征陽(yáng)性的比率均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陽(yáng)性組發(fā)生上矢狀竇血栓為59.76%，低于陰性組的75.67%；出院時(shí)陽(yáng)性組完全恢復(fù)(改良Rankin評(píng)分0～2分)的比率低于陰性組。結(jié)論 血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者更容易累及腦實(shí)質(zhì)損傷，顱內(nèi)靜脈竇血栓患者腦實(shí)質(zhì)病灶陰性患者的臨床癥狀比陽(yáng)性者相對(duì)輕微，短期預(yù)后較好，血栓累及上矢狀竇者居多。

靜脈竇血栓形成；病因；臨床特征；預(yù)后

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是一種少見(jiàn)且容易被誤診和漏診的卒中類型，相關(guān)報(bào)道稱誤診率高達(dá)50%以上[1]。該疾病病因復(fù)雜，而且有10%～20%的患者無(wú)法明確病因，臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損傷患者更易出現(xiàn)誤診為腦動(dòng)脈性梗死，無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷者極易誤診為顱內(nèi)感染[2]，而相關(guān)報(bào)道稱早期診療可使CVST顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，病死率降低為 10% 以下[3]。為提高 CVST的早期診治率，本研究收集了156例CVST患者的臨床資料，分析有無(wú)繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損傷者相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查方面的差異，研究有腦實(shí)質(zhì)損傷對(duì)治療效果及短期預(yù)后的影響，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2010年1月-2016年8月收住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦卒中單元病區(qū)及心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的156例確診為靜脈竇血栓形成患者相關(guān)資料。根據(jù)頭部 MRI 或CT顯示是否存在腦實(shí)質(zhì)病灶，將患者分為無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷組即陰性組74例(47.44%)和有腦實(shí)質(zhì)損傷組即陽(yáng)性組82例(52.56%)。收集上述人群的一般臨床資料、影像學(xué)資料及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，并于出院時(shí)采用改良Rankin量表(mRS)[4]進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分,評(píng)估近期預(yù)后。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均符合靜脈竇血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 年齡≥15歲的成人患者；③ 初次明確診斷為CVST的成人患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料不完整；③病前存在腦實(shí)質(zhì)損傷(如顱內(nèi)腫瘤、腦梗死、出血)或其他血管病變(如先天性血管畸形、煙霧病等)。

1.4 接受篩查的相關(guān)因素：篩查相關(guān)因素包括年齡、性別、起病至接受治療時(shí)間，其中<2周為急性、2周～1個(gè)月為亞急性、≥1月個(gè)為慢性；可能相關(guān)病因，起病是否合并頭痛、發(fā)熱、癲癇及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀體征。通過(guò)顱腦CT及MRI平掃、MRV/CTV或DSA檢查結(jié)果，反復(fù)閱片，記錄腦實(shí)質(zhì)病灶、靜脈竇受累情況；腦實(shí)質(zhì)病灶定義為CT或MRI/DWI檢查顯示新鮮腦梗死灶、腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫及梗死并出血等。出院時(shí)采用采用改良Rankin量表(mRS)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分[4],評(píng)估近期預(yù)后，0～2分視為近期預(yù)后良好，>3分視為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較：20～40歲患者占55.76%，陰性組平均年齡(35.6± 13.15)歲，性別比為1.96∶1，平均住院(18.73±10,10)d；陽(yáng)性組平均年齡(37.07± 13.58)歲，性別比為2.28∶1，平均住院(21.58±12.78)d。陰性組急性起病(1周)36例，亞急性起病(1周～1個(gè)月)24例，慢性起病(>1個(gè)月)14例；陽(yáng)性組急性46例，亞急性30例，慢性6例，2組患者的起病形式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者性別、年齡、住院時(shí)間及起病形式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 病因和可能的危險(xiǎn)因素：分析比較2組患者已知的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中局部感染包括乳突炎、鼻竇炎、外耳道炎、眼眶蜂窩織炎等，其他感染包括肺部感染、產(chǎn)褥感染、布氏桿菌感染、梅毒等。結(jié)果顯示，陰性組以局部感染、手術(shù)相關(guān)脫水引起者居多，陽(yáng)性組血液系統(tǒng)疾病(包括貧血、血小板增多或減少、白血病、MDS等)患者居多，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而妊娠、口服藥物、代謝、結(jié)締組織及自身免疫疾病、外傷、腫瘤等相關(guān)病因2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

2.3 臨床表現(xiàn)：CVST患者的臨床表現(xiàn)以頭痛為首發(fā)癥狀者最為常見(jiàn)，本研究示頭痛患者占84.61%；根據(jù)患者發(fā)病時(shí)是否有頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)，以及發(fā)病后及時(shí)腰穿檢查結(jié)果，綜合判定患者有無(wú)高顱壓；其中臨床癥狀中眼征陽(yáng)性包括表現(xiàn)為視乳頭水腫滲出、視物模糊、偏盲、復(fù)視等，查體顯示眼球各方向活動(dòng)受限、眼瞼下垂和眼震等。2組患者臨床表現(xiàn)的比較，見(jiàn)表2。

表2 2組患者主要臨床癥狀的比較[n(%)]

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：入院時(shí)所有患者行生化常規(guī)檢查，陰性組低蛋白血癥(ALB<30 g/L)患者18例，陽(yáng)性組28例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 1.805，P>0.05)；陰性組高脂血癥36例，陽(yáng)性組36例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.194，P>0.05)；156例患者中，陰性組22例行高同型半胱氨酸血癥檢查，結(jié)果11例正常，8例輕度升高(15～30 μmol/L)，3例中度升高(30～100 μmol/L)，升高患者所占比例為14.86%；陽(yáng)性組共有25例行此項(xiàng)檢查，結(jié)果14例正常，7例輕度升高，4例中度升高，升高者比例為13.41%；入院行凝血全套，陰性組31例D-二聚體升高，陽(yáng)性組42例升高，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.359，P>0.05)；陰性組18例患者FIB升高，陽(yáng)性組15例升高，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.848，P>0.05)。

2.4.2 其他相關(guān)檢查：123例行腰穿檢查，陰性組17例腦脊液壓正常，升高45例(60.81%)，其中壓力 200～ 300 mmH2O 18例，壓力高于300 mmH2O 27例。陽(yáng)性組初壓升高45例，壓力200～ 300 mmH2O 25例，高于300 mmH2O 20例。相關(guān)腦脊液檢查，陰性組蛋白升高19.35%，陽(yáng)性組升高31.15%；陰性組白細(xì)胞升高為22.58%，陽(yáng)性組升高為19.67%。所有患者腦脊液相關(guān)檢查糖及氯化物基本正常。

2.5 影像學(xué)檢查：156例患者均行頭顱CT平掃或頭部 MRI 平掃檢查，結(jié)果顯示無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷74例，有腦實(shí)質(zhì)損傷組82例，包括腦梗死47例，腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，梗死合并出血15例。156例患者共有98例行MRV檢查，均發(fā)現(xiàn)靜脈竇顯影不良或未顯影，其中有16例患者行全腦血管造影術(shù)檢查進(jìn)一步明確診斷，發(fā)現(xiàn)靜脈或靜脈竇不顯影、充盈缺損、腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、皮層或深靜脈擴(kuò)張迂曲等。

2.6 2組CVST患者累及靜脈及靜脈竇情況：?jiǎn)蝹€(gè)靜脈竇受累28例(17.95%)，陽(yáng)性組與陰性組各14例，其中單個(gè)上矢狀竇受累14例；多靜脈竇受累(≥3個(gè))97例(62.18%)中，陰性組45例(60.81%)，陽(yáng)性組52例(63.41%)，2組患者靜脈竇受累情況比較有無(wú)上矢狀竇受累差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.480，P<0.05)，即表明無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷組更易累及上矢狀竇，見(jiàn)表3。

表3 2組患者靜脈竇受累情況的比較[n(%)]

2.7 治療：所有患者均依據(jù)臨床癥狀給予常規(guī)抗凝、對(duì)癥、針對(duì)病因等治療，對(duì)于顱內(nèi)壓升高或存在腦水腫的患者，應(yīng)積極給予脫水降顱壓治療，?？焖凫o滴20%甘露醇滲透性脫水；癲癇發(fā)作者予以抗癲癇治療，對(duì)感染患者積極給予相應(yīng)抗感染治療；對(duì)明確病因的患者，如結(jié)締組織疾病、代謝及風(fēng)濕免疫疾病患者，給予激素、免疫調(diào)節(jié)劑及補(bǔ)液等針對(duì)病因的治療，并輔以促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、改善血液循環(huán)等治療，腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等患者積極針對(duì)原發(fā)病治療。

2.8 短期預(yù)后的比較：出院時(shí)2組患者均行改良Rankin 量表(mRS)評(píng)分，陰性組≤2分者72例(97.30%)，陽(yáng)性組58例(70.73%)，2組出院時(shí)mRS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.765，P<0.05)，由此可見(jiàn)，繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損傷患者近期預(yù)后較無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷者差。

2.9 有無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷的相關(guān)因素分析：將單因素分析結(jié)果中P<0.05的為自變量(血液系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙、癲癇、精神癥狀、單側(cè)運(yùn)動(dòng)功能受損、中樞性面舌癱、言語(yǔ)障礙、病理征陽(yáng)性、上矢狀竇受累、mRS評(píng)分)納入模型中，以有無(wú)繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)受損(CT或MRI檢查證實(shí))為應(yīng)變量，二元多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)損傷患者意識(shí)障礙更重，累及上矢狀竇者更少，短期預(yù)后更差，見(jiàn)表4。

表4 CVST繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損傷相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

CVST 是一種特殊類型的腦血管疾病，主要原因是顱內(nèi)靜脈血管閉塞造成顱內(nèi)高壓，繼發(fā)腦水腫及腦實(shí)質(zhì)損害。本研究顯示腦實(shí)質(zhì)損傷患者病因中伴血液系統(tǒng)疾病者居多，臨床癥狀體征更重，特別是意識(shí)障礙表現(xiàn)。頭痛是CVST最常見(jiàn)癥狀，有時(shí)可為唯一表現(xiàn)，早期常被誤診為偏頭痛，癲癇發(fā)生率為40%左右，明顯高于動(dòng)脈性卒中患者，尤其產(chǎn)褥期發(fā)生率甚至高達(dá)76%[6]，且癲癇發(fā)作常出現(xiàn)在血栓形成的2周之內(nèi)。由于臨床上卒中患者很少以癲癇發(fā)作起病，故對(duì)于伴發(fā)癲癇及病灶不符合血管分布的卒中類型，應(yīng)警惕CVST可能。目前，CVST早期無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，有研究報(bào)道，血清DD診斷 CVST 的特異性及敏感性均達(dá)90%以上，可作為 CVST 早期篩查指標(biāo)之一[7]，但其陰性并不能排除診斷。也有相關(guān)研究示，DD對(duì)靜脈竇血栓形成所致靜脈竇狹窄與非血栓形成所引起狹窄有一定的鑒別作用[8]。臨床中腰穿結(jié)果顯示腦脊液壓力增高也是輔助CVST診斷的重要依據(jù)。本次研究中 57.7% 的患者顱內(nèi)壓不同程度升高，CSF化驗(yàn)結(jié)果顯示蛋白和白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，在感染性病因?qū)е碌幕颊咧锌擅黠@增高；而部分患者顱內(nèi)壓基本正常，推測(cè)可能與已用過(guò)脫水降顱壓藥物或靜脈竇阻塞程度相對(duì)較輕有關(guān)。MRI聯(lián)合MRV是CVST的首選檢查方法[9],DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn),無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷患者累及上矢狀竇的比率更高，低分子肝素抗凝治療對(duì)多數(shù)患者安全有效[10]。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟指南推薦，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌證的CVST患者，無(wú)論治療前后是否存在腦出血，均可采用抗凝治療。在血栓形成早期，及時(shí)的低分子肝素抗凝治療十分必要，可以使原來(lái)閉塞的靜脈竇再通、阻止血栓進(jìn)展、預(yù)防肺栓塞發(fā)生、改善血液高凝狀態(tài)等[11]。此病整體預(yù)后較好，且隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，診療水平較前明顯提高，相關(guān)報(bào)道稱早期診療可使 CVST 病死率降低為 10% 以下[12]。因此，對(duì)患有血液系統(tǒng)疾病并懷疑此病患者，尤其可能累及腦實(shí)質(zhì)損傷者應(yīng)引起高度重視，早期完善頭顱MRI+MRV檢查明確診斷并及時(shí)給予規(guī)范化抗凝、對(duì)癥病因治療，可明顯改善患者近期預(yù)后。

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更 正

2016年第12期1120頁(yè)“重組水蛭素與喉癌細(xì)胞Hep-2中PAR1、VEGF、MMP-2表達(dá)的相關(guān)性研究”通訊作者應(yīng)為“劉為民，Email：lwm2313@163.com”。

Clinical characteristics of cerebral venous sinus thrombosis

HEJing2，MAYan1，RENYong1，CHENGuisheng2.
1.NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

CHENGuisheng，Email:chenguisheng1967@163.com

Objective To explore the clinical characteristics of patients with intracranial venous sinus thrombosis.Methods A retrospective analysis of 156 cases with intracranial venous sinus thrombosis in patients with clinical data，according to the head CT or MRI，the patients were divided into cerebral parenchymal lesions in 82 cases positive group and negative group in 74 cases，analysis of the general situation of the two groups of patients，etiology，clinical manifestations，laboratory examination，differences involved venous sinus and short-term prognosis.Results In the cause，the majority of positive group patients were combined with hematological diseases，and negative patients were secondary to local infection and postoperative dehydration patients.The difference was statistically significant (P<0.05).The clinical manifestation of psychiatric symptoms，positive group seizures，disturbance of consciousness，and nerve function defect (including unilateral dyskinesia，central surface tongue paralysis，language disorders)，positive pathologic reflex ratio were higher than the negative group，the differences were statistically significant (P<0.05).The ratio of positive group had the superior sagittal sinus thrombosis (59.76%) lower than the negative group (75.67%).At discharge，the ratio of positive group complete recovery (modified Rankin score 0～2 points) was lower than that in negative group.Conclusion Patients with intracranial venous sinus thrombosis secondary to blood system disease involve brain damage are more easily，the clinical symptoms of intracranial venous sinus thrombosis in patients with brain parenchymal lesions in patients with negative is relatively minor，short-term prognosis，thrombosis of superior sagittal sinus mostly.

Sinusthrombosis；Etiology；Clinicalfeature；Prognosis

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

陳桂生，Email:chenguisheng1967@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0402

R743

A

2016-10-20 [責(zé)任編輯]李 潔