鄭建平，何金龍，魏代好，楊海波

·論 著·

異體肌腱雙束重建治療前交叉韌帶斷裂合并Segond骨折的效果觀察

鄭建平，何金龍，魏代好，楊海波

目的 探討前交叉韌帶斷裂合并Segond骨折異體肌腱雙束重建后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。方法 回顧性分析收治的36例前交叉韌帶斷裂患者，男25例，女11例，其中合并Segond骨折17例。所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶異體肌腱雙束重建術(shù)，Segond骨折均未行處理。根據(jù)是否合并Segond骨折將研究對象分為2組，通過對比患者術(shù)前、術(shù)后及2組間KT-1000和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(IKDC)評分與軸移試驗(Pivot shift test)，評價其療效。結(jié)果 合并Segond骨折組術(shù)后KT-1000值與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后Lysholm評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后IKDC評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后Pivot shift test，0級1例，1級13例，2級2例，3級1例，較術(shù)前Pivot shift test，1級3例，2級2例，3級12例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。未合并Segond骨折組術(shù)后KT-1000值與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后Lysholm評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后IKDC評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后Pivot shift test較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后組間KT-1000、Lysholm評分、IKDC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組間Pivot shift test比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前交叉韌帶斷裂合并Segond骨折患者常規(guī)異體肌腱雙束重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性指標(biāo)與未合并Segond骨折患者對比有明顯差異，提示在重建前交叉韌帶的同時，可能需要重視對Segond骨折及與相其相連的韌帶的處理。

前交叉韌帶斷裂；Segond骨折；旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；雙束重建

前交叉韌帶(ACL)斷裂是最常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷。對于合并Segond骨折ACL斷裂患者，Segond骨折是否需要治療始終存在爭議。既往認(rèn)為此類患者僅需重建ACL，Segond骨折一般不需特殊處理[1-3]。近來有觀點認(rèn)為Segond骨折來源于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶(ALL)的撕脫[4-5]，ALL與ACL共同控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[6-8]，如不處理Segond骨折則可能影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。因此，本文觀察36例因ACL斷裂行雙束重建的患者(其中17例合并Segond骨折)，評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以引起對Segond骨折的重視。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：本研究選取2010年6月-2014年2月收治的36例前交叉韌帶斷裂患者，男25例，女11例；年齡24～43歲，平均(33±5.78)歲。合并Segond骨折17例。所有患者重建手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下進行，前交叉韌帶斷裂均給予異體肌腱雙束重建，Segond骨折均未行處理。將隨訪患者依據(jù)是否合并Segond骨折分為2組，所有患者平均隨訪(18±2.31)個月，末次隨訪時檢查患者膝關(guān)節(jié)活動度均正常。所有手術(shù)均由同一組高年資運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生完成。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①前交叉韌帶斷裂行雙束重建。②術(shù)前合并Segond骨折。③術(shù)前行MRI檢查，確認(rèn)存在ALL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴發(fā)膝關(guān)節(jié)其他損傷，如半月板損傷、側(cè)副韌帶損傷及多發(fā)韌帶損傷等。②Segond骨折未達到骨性愈合。③合并全身多發(fā)韌帶松弛癥。④既往行膝關(guān)節(jié)手術(shù)。⑤年齡>45歲及合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。

1.4 手術(shù)方法：患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后取仰臥位，先于屈膝30°位測量KT-1000值，雙側(cè)對比，記錄側(cè)-側(cè)值，后檢查Pivot shift test，并記錄結(jié)果?；枷デ?0°，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，置氣壓止血帶并維持在39.9 kPa。取內(nèi)外側(cè)膝眼入路，用關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)，無膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、前交叉韌帶斷裂診斷明確后行韌帶重建術(shù)。清理斷裂韌帶殘端后顯露殘端的Footprint區(qū)，依據(jù)其前內(nèi)及后外束的Footprint區(qū)定位股骨及脛骨骨道，空心鉆鉆孔，做出雙束骨道。用帶尾眼的克氏針將5號愛昔邦牽引線帶入骨道備用，將修好的異體脛前肌腱預(yù)張力后拉入骨道，遠近端可吸收界面鏍釘配合微形鋼板固定后遠端再用擠壓墊圈加鏍釘雙重固定，后外束于伸直位固定，而前內(nèi)束于屈膝30°位固定。術(shù)后患膝關(guān)節(jié)予以伸直位支具固定，所有Segond骨折均未進行復(fù)位固定。

1.5 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)均置引流半管1根，術(shù)后保留24 h后拔除。伸膝0°位矯形支具固定。術(shù)后第2天拔除引流半管后開始行股四頭肌功能鍛煉(直腿抬高訓(xùn)練)及踝泵訓(xùn)練(屈伸踝關(guān)節(jié))，1周后練習(xí)達標(biāo)(每組10個，每日20組)后出院，并囑其出院后繼續(xù)同樣訓(xùn)練。術(shù)后3周開始屈膝訓(xùn)練，4周達90°，8周達120°。術(shù)后1個月、2個月、3個月行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，了解Segond骨折愈合情況，待Segond骨折愈合后予以拆除支具，完全負(fù)重行走。術(shù)后3個月開始進于慢跑訓(xùn)練，術(shù)后6個月可行適當(dāng)體育活動，但避免參加對抗性運動。股四頭肌訓(xùn)練貫穿整個康復(fù)期。

1.6 療效評價指標(biāo)：分別在術(shù)后1、2、3、6、12、24個月進行隨訪。所有患者末次隨訪時均行關(guān)節(jié)鏡下探查，探查見重建的前交叉韌帶連續(xù)性完好。末次隨訪內(nèi)容為：①KT-1000值[9]；②Lysholm評分[10]，IKDC評分[11]；③Pivot shift test[12]。所有末次隨訪內(nèi)容均由術(shù)前評估的同2名檢查者在單盲狀態(tài)下完成。合并Segond骨折組患者于術(shù)后3個月時行X線檢查，骨折均骨性愈合，但有部分患者存在不同程度的畸形愈合。

2 結(jié)果

2.1 合并與未并Segond骨折組術(shù)前一般資料比較:Lysholm評分、IKDC評分、KT-1000值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Pivot shift test組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.348，P<0.05)，見表1-表2。

表1 合并Segond骨折與未合并Segond骨折組術(shù)前一般資料的比較

表2 合并Segond骨折與未合并Segond骨折組術(shù)前Pivot shift test的比較

2.2 合并Segond骨折組術(shù)前術(shù)后療效比較： KT-1000值(t= 13.13，P<0.05)、Lysholm評分(t=-67.226,P<0.05)、IKDC評分(t=-114.489，P<0.05)、Pivot shift test(U=24.308，P<0.05)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 未合并Segond骨折組術(shù)前術(shù)后療效比較：KT-1000值(t= 10.622，P<0.05)、Lysholm評分(t=-63.751,P<0.05)、IKDC評分(t=-66.344，P<0.05)、Pivot shift test(χ2=35.333 v0.05)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 合并與未合并Segond骨折組末次隨訪時主觀功能評分比較：2組間Lysholm評分(t=0.973，P>0.05)、IKDC評分(t=1.630，P>0.05)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者末次隨訪時Lysholm及IKDC評分的比較(分

2.5 合并與未合并Segond骨折組末次隨訪時前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性比較：2組間KT-1000值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.249，P>0.05)。2組間Pivot shift test比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.473，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者末次隨訪時前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評估比較

2.6 并發(fā)癥：未合并Segond骨折組1例患者在術(shù)后2周時出現(xiàn)切口脂肪液化，予以徹底清創(chuàng)縫合術(shù)后治愈。合并Segond骨折組3例患者術(shù)后有不同程度的脛骨隧道外口排異反應(yīng)，依據(jù)排異反應(yīng)程度不同，個體化給予糖皮質(zhì)激素3～5 d對癥治療后治愈。其余病例未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 關(guān)于前交叉韌帶的處理：前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最重要的韌帶之一，亦是最為常見膝關(guān)節(jié)部位的運動醫(yī)學(xué)損傷。近端起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，呈斜行走行，遠端止于脛骨髁間棘，平均長度為31～38 mm。前交叉韌帶依據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)分為前內(nèi)束與后外束，前內(nèi)束于膝關(guān)節(jié)伸直位松弛，屈膝60°位變得緊張；后外束于膝關(guān)節(jié)伸直位時緊張，而在屈膝位時變得松弛，雙束共同承擔(dān)著對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的控制[13]。通過回顧近年發(fā)表的文獻，對前交叉韌帶的處理重點在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，故主要爭論點集中于單束重建與雙束重建。單束重建主要重建前交叉韌帶的前內(nèi)束，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定；而雙束重建則被視為前交叉韌帶的解剖重建，可以更大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[13-14]。目前對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估已基本達成共識：前后穩(wěn)定性的評估主要通過KT-1000值來反映，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評估則通過軸移試驗的檢查來評估[15-17]。本研究回顧分析36例患者資料，所有患者均行前交叉韌帶雙束解剖重建，以期使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的恢復(fù)達到最大化。隨著異體移植物表現(xiàn)出的諸多優(yōu)勢，如手術(shù)時間短、無供區(qū)并發(fā)癥[18]、無腘繩肌肌力減弱[16]，且療效與自體肌腱相比無明顯差異性[19]等特點。所有納入病例均采用異體脛前肌腱重建前交叉韌帶，通過術(shù)后定期隨訪，對比觀察術(shù)前術(shù)后KT-1000值、組間術(shù)后Lysholm評分、術(shù)后IKDC評分、術(shù)后Pivot shift test，2組患者在主觀及客觀評估上均獲得滿意療效。這與近年來的文獻報道結(jié)果相符，是一種值得提倡的重建方法。

3.2 關(guān)于Segond骨折的處理

3.2.1 Segond骨折的臨床意義：Segond骨折最早于1879年由Paul Segond首先報道，被普遍認(rèn)為是關(guān)節(jié)囊相連的撕脫骨折，常合并前交叉韌帶損傷、半月板損傷，其中合并前交叉韌帶損傷率為75.0%～100.0%，合并半月板損傷率為66%～75%[20～21]，此類骨折僅被認(rèn)為是前交叉韌帶斷裂的指征。另據(jù)Peltola等報道，Segond骨折也可合并脛骨平臺骨折[20]。而近年來隨著對其深入研究，多數(shù)文獻顯示，Segond骨折來源于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶(ALL)的撕脫骨折[4-5,17]。Claes等[5]通過對30例尸體進行解剖研究并通過影像學(xué)的比對，指出ALL止于脛骨平臺前外側(cè)緣，而Segond骨折實際上就是ALL的骨性撕脫。Jr等[4]通過MRI對比Segond骨折與正常人的ALL，同樣發(fā)現(xiàn)Segond骨折即為ALL的撕脫骨折。2013年Claes等[12]對ALL的解剖做出詳細(xì)報道，通過對41例尸體進行解剖研究，明確指出ALL為一確切、獨立存在的解剖結(jié)構(gòu)，近端起自股骨外上髁，位于外側(cè)副韌帶止點前方，腘肌腱止點的后上方；遠端止于脛骨近端前外側(cè)緣，位于Gerdy’s結(jié)節(jié)與腓骨小頭連線的中點；在走行區(qū)域有組織與外側(cè)半月板的中1/3外側(cè)緣相連，并被分為半月板股骨部分與半月板脛骨部分。隨后多名國外學(xué)者得出同樣結(jié)論。2014年Dodds等[17]通過對40例新鮮冷凍尸體進行解剖，指出ALL的存在率為83%，股骨止點平均位于股骨外上髁近端8 mm、后方4.3 mm。遠端止點與上述結(jié)論相同，當(dāng)外翻并內(nèi)旋小腿時，此韌帶在膝關(guān)節(jié)的整個屈曲范圍內(nèi)均處于緊張狀態(tài)，并指出當(dāng)ACL重建后膝關(guān)節(jié)殘余的持續(xù)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定可能與未處理的不全的前外側(cè)結(jié)構(gòu)有關(guān)。隨后Rasmussen、Sonnery-Cottet等[14,20]相繼指出，ALL與前交叉韌帶共同控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。當(dāng)前交叉韌帶缺乏時，在全部屈膝過程中ALL充當(dāng)著對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制的次級結(jié)構(gòu)。由此，可以推測ALL損傷情況及Segond骨折的移位情況在某種程度上影響著膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。本研究通過對比術(shù)前Pivot shift test，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與目前相關(guān)文獻報道相符。

3.2.2 Segond骨折的處理：既往對Segond骨折的整體治療措施均傾向于不做特殊處理，如果合并前交叉韌帶損傷、半月板損傷等，主要以處理Segond骨折相關(guān)并發(fā)癥為主[2-3,18-19]。本研究分析了前交叉韌帶損傷合并Sgond骨折患者術(shù)后療效，包括各組間主觀功能評分及客觀評估膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并Segond骨折患者術(shù)后主觀功能評分及客觀評估前后穩(wěn)定性與未合并Segond患者術(shù)后上述指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，但末次隨訪時通過對患者完全放松狀態(tài)下的Pivot shift test評估，未合并Segond骨折組患者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于合并Segond骨折組。同時在合并Segond骨折組中發(fā)現(xiàn)2例Pivot shift test 2級的患者，經(jīng)與受傷時骨折的移位情況比對，發(fā)現(xiàn)此2例患者當(dāng)時骨折移位情況明顯嚴(yán)重于其他患者。所以上述結(jié)果可能與前交叉韌帶斷裂前ALL發(fā)生損傷或斷裂，或出現(xiàn)撕脫骨折(Segond骨折)，或者以上情況同時存在有關(guān)，且膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性可能與骨折的移位情況呈負(fù)相關(guān)性。

本研究病例數(shù)量較少，術(shù)前沒有對組內(nèi)ALL損傷及骨折移位情況做出具體量化。在主觀滿意度方面，可能存在隨訪時間不夠長、缺乏遠期隨訪結(jié)果等因素。

總之，ALL損傷情況及Segond骨折的移位情況在某種程度上影響著膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。對于合并Segond骨折的前交叉韌帶斷裂患者，需要積極的外科處理。在重建前交叉韌帶的同時，可能需要重視對Segond骨折及與相其相連的韌帶的處理。

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Treatment effect of anterior cruciate ligament rupture combined with Segond fracture after double-bundle ACL reconstruction with allogeneic tendon

ZHENGJianping，HEJinlong，WEIDaihao，YANGHaibo.
DepartmentofOrthopedicsSurgery，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

YANGHaibo，Email:yanghaibo_md@163.com

Objective To explore the rotational stability of the knee underwent double-bundle ACL reconstruction with allogeneic tendon after anterior cruciate ligament (ACL) rupture combined with Segond fracture.Methods A retrospective analysis of 36 patients with ACL rupture.They were 25 males and 11 females，and 17 patients were combined with Segond fractures.All patients underwent arthroscopic double-bundle ACL reconstruction with allogeneic tendon.All cases were divided into two groups according to whether it contains Segond fracture or not.Therapeutic effects between preoperation and postoperation and two groups were assessed with KT-1000，IKDC score，Lysholm score and Pivot shift test.Results The KT-1000，IKDC score，Lysholm score in the Segond fracture group were significantly improved after surgery (P<0.05).The Pivot shift test of preoperative were in 3 patients in grade 1，2 patients in grade 2 and 12 patients in grade 3.The Pivot shift test of postoperative were in one patients in grade 0，13 patients in grade 1，2 patients in grade 2，and one patients in grade 3.There was significant difference between preoperative with postoperative (P<0.05).The KT-1000，IKDC score，Lysholm score and Pivot shift test in the non- Segond fracture group were significantly improved after surgery (P<0.05).There was no significant difference in The KT-1000，IKDC score and Lysholm score between two groups after operation (P>0.05)，but significant statistical difference in Pivot shift test (P<0.05).Conclusion There is significant statistical difference in Pivot shift test (rotational stability) between two groups after undergoing double-bundle ACL reconstruction with allogeneic tendon because of ACL rupture combined with Segond fracture，it suggests that we should probably pay more attention to treatment of the Segond fracture and ALL while reconstruct ACL.

ACLrupture；Segondfracture；Rotationalstability；Double-bundlereconstruction

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750004

鄭建平(1984-)，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科運動醫(yī)學(xué)及足踝方面研究。

楊海波，Email:yanghaibo_md@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170508.1147.008.html

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0395

R686.5

A

2016-10-29 [責(zé)任編輯]馬興忠