王 瑞，李望舒，劉雪蘭，高 靜，姚衛(wèi)衛(wèi)，哈春芳

·論 著·

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中垂體后葉素-水囊分離法對卵巢功能的保護(hù)作用

王 瑞1，李望舒1，劉雪蘭1，高 靜1，姚衛(wèi)衛(wèi)1，哈春芳2

目的 探討垂體后葉素-水囊分離法在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中對卵巢功能的保護(hù)作用。方法 選取婦科行腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)的患者90例，分為垂體后葉素組(術(shù)中局部應(yīng)用稀釋的垂體后葉素)、生理鹽水組(術(shù)中局部應(yīng)用生理鹽水)和空白對照組(直接剝除囊腫),每組30例，比較3組患者手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白下降量及手術(shù)前后血清AMH值的變化。結(jié)果 垂體后葉素組、生理鹽水組與空白對照組比較，手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白下降量減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、3個月、6個月，3組患者血清AMH值均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、3個月垂體后葉素組、生理鹽水組AMH值大于空白對照組，且二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、3個月垂體后葉素組與生理鹽水組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月3組患者血清AMH值不同，垂體后葉素組較空白對照組AMH值高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能會降低，使用垂體后葉素水囊分離有保護(hù)卵巢功能的作用，具有一定的臨床實用價值。

垂體后葉素；卵巢囊腫；卵巢功能

卵巢囊腫(Ovary Cyst)是婦科常見的良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，多見于育齡期女性。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)已經(jīng)成為治療卵巢囊腫的首選術(shù)式[1-2]。然而，術(shù)中熱量器械使用以及手術(shù)層次剝離不當(dāng)?shù)染鶗孤殉矁涔δ芟陆礫3]，進(jìn)而影響女性的生理和心理健康。為此嘗試采用垂體后葉素水囊分離法來保護(hù)卵巢功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月- 2016年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科因單側(cè)卵巢良性囊腫行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的患者90例，分為3組，即垂體后葉素組、生理鹽水組、空白對照組，每組30例。所有納入研究患者符合以下條件：①月經(jīng)規(guī)律；②年齡20～38歲；③近3個月均未接受過激素類藥物治療；④術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理科醫(yī)生證實為良性卵巢囊腫；⑤術(shù)前B超提示卵巢囊腫直徑在5～11 cm；⑥術(shù)畢采用雙極電凝止血。3組患者年齡、臨床表現(xiàn)、病史、囊腫直徑、囊腫病理類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后積極行術(shù)前相關(guān)檢查，根據(jù)病史、癥狀、體征、經(jīng)陰道三維B超及腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等輔助檢查，初步診斷左/右側(cè)卵巢良性腫瘤?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)每天洗必泰沖洗外陰及陰道，術(shù)前晚常規(guī)灌腸1次，具體手術(shù)方式遵循患者知情同意原則，術(shù)前0.5 h預(yù)防性靜滴抗生素。

1.2.2 手術(shù)方式：垂體后葉素組麻醉滿意后，消毒、鋪單，分別于臍上切1 cm大小穿刺口，置鏡后建立氣腹，壓力控制在13～15 mmHg，于左右下腹部行1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 3個穿刺口，探查盆腔。于患側(cè)卵巢囊腫遠(yuǎn)離卵巢門部位用細(xì)針刺入卵巢皮質(zhì)與囊壁之間，注入稀釋的垂體后葉素(6 U+60 mL生理鹽水)，直至囊腫形成一膨大的水囊分離界面，用單極電鉤切開卵巢皮質(zhì)，撕拉式剝離囊腫。剝離過程中如有血管活動性出血或廣泛滲血，采用雙極電凝止血，剝出囊腫送快速冰凍。剝離創(chuàng)面反復(fù)鹽水沖洗，雙極電凝止血，術(shù)畢，生理鹽水沖洗盆腹腔，無活動性出血后關(guān)腹。生理鹽水組患者注入生理鹽水，分離囊壁與卵巢皮質(zhì)，余操作同垂體后葉素組?？瞻讓φ战M患者探查盆腔后直接剝除卵巢囊腫，余操作同垂體后葉素組。剝除過程中，如遇囊腫破裂，用負(fù)壓吸引器吸凈囊液后完整剝除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時間：自切第1個手術(shù)穿刺口開始，至縫合完最后1個手術(shù)穿刺口及蓋上敷貼為止。

1.3.2 術(shù)后血紅蛋白下降量：入院第2天～術(shù)后第2天Hb值。

1.3.3 AMH值測定:所有患者分別于入院第2天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月，肘靜脈采血5 mL，室溫靜60 min后3 000 r/min離心15 min，取血清2 mL，-80 ℃凍存待測。血清AMH 值通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 測定。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況比較：3組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。垂體后葉素組手術(shù)時間(47.03±11.941)min及生理鹽水組手術(shù)時間(48.07±13.020)min，比空白對照組的(53.87±15.815)min減少，但3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者手術(shù)前后血紅蛋白下降量比較，垂體后葉素組(0.589±0.290)g/L、生理鹽水組(0.489±0.237)g/L，少于空白對照組的(0.646±0.306)g/L，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)前后卵巢功能變化：垂體后葉素組術(shù)前血清AMH值(2.889±0.611)ng/mL，生理鹽水組術(shù)前血清AMH值(2.788±0.687)ng/mL，空白對照組術(shù)前血清AMH值(3.018±0.506)ng/mL，3組患者術(shù)前血清AMH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月、3個月、6個月卵巢儲備功能均較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后1個月、3個月垂體后葉素組與生理鹽水組血清AMH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但垂體后葉素組血清AMH值較空白對照組AMH值高，生理鹽水組血清AMH值較空白對照組高。術(shù)后6個月3組比較，垂體后葉素組血清AMH值高于空白對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而生理鹽水組與空白對照組間AMH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后血清AMH值比較

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)已成為育齡期女性卵巢良性腫瘤首選的術(shù)式，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但是卵巢囊腫，比如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫采用直接囊腫剝離往往會由于解剖層次不清、囊壁菲薄等原因增加了腹腔鏡操作的難度，以及強(qiáng)行撕扯后創(chuàng)面出血多、電極止血次數(shù)增多，不僅使手術(shù)視野模糊，手術(shù)時間延長，而且降低了卵巢的儲備功能[3]。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)中誤剝離正常卵巢組織的平均厚度為0.49～0.97 mm[4]。

卵巢皮質(zhì)中含有各級卵泡，是卵巢執(zhí)行功能的重要組成部分，而AMH(Anti Mullerian Hormone,抗苗勒氏管激素)是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族之一，由直徑為5～8 mm的早期生長卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其分泌不受下丘腦-垂體-卵巢軸(H-P-O軸)的調(diào)控[5]，不僅可以反映發(fā)育中卵泡池和原始卵泡池的大小,而且是代表卵泡池數(shù)量和質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]，已被應(yīng)用于臨床中評價卵巢儲備功能。

垂體后葉素是從動物腦垂體中提取的水溶性物質(zhì)，含有縮宮素和加壓素兩種成分，可以促進(jìn)平滑肌和血管的雙重收縮，用于婦科腫瘤的診治中。研究發(fā)現(xiàn)垂體后葉素用于異位妊娠保守手術(shù)中，可以減少手術(shù)時間和術(shù)中出血，對開窗輸卵管組織有保護(hù)作用[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)垂體后葉素用于困難子宮切除術(shù)中，可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)并發(fā)癥[8]。此外，將稀釋的垂體后葉素也可用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中。江楠等[9]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后卵巢儲備功能無明顯變化。而本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后6個月內(nèi)卵巢儲備功能均較術(shù)前下降，可能與卵巢囊腫剝除過程中剝離層次不清，致正常卵巢皮質(zhì)被帶走或者剝離致密囊壁過程中強(qiáng)行撕扯，創(chuàng)面滲血廣泛，術(shù)后雙極電凝次數(shù)增多[10]，對周圍正常卵巢組織的熱損傷加重；部分可能源于囊壁較薄，粘連致密，剝除過程中囊壁破裂，不能完全剝除囊壁，術(shù)后雙極電凝囊壁致周圍正常卵巢皮質(zhì)遭受熱損傷以及術(shù)后局部炎性刺激和血管損傷等等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用稀釋的垂體后葉素水分離法剝除卵巢囊腫，術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能下降較直接剝除減少，提示垂體后葉素水分離對卵巢功能有一定的保護(hù)作用，這可能與水囊分離起到解剖層次清晰的作用，使囊壁與正常卵巢皮質(zhì)水性分離，局部形成張力，減少誤剝離及剝離后創(chuàng)面滲血以及術(shù)后雙極電凝的使用，從而起到保護(hù)卵巢皮質(zhì)的作用有關(guān)。而本研究不同的是，同時設(shè)立生理鹽水組水囊分離，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后AMH值下降也減少，表明生理鹽水分離也同樣可以起到卵巢保護(hù)作用；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，垂體后葉素水分離與生理鹽水分離，2組術(shù)后3個月內(nèi)血清AMH值表達(dá)無明顯差異，這與國外學(xué)者M(jìn)arzieh Ghafarnejad研究一致[11]。筆者猜測垂體后葉素水分離能夠保護(hù)卵巢功能可能主要與水分離有關(guān)，達(dá)到解剖清晰，減少誤剝離及不當(dāng)電凝有關(guān)。

隨訪后顯示，3組患者術(shù)后6個月卵巢儲備功能均較術(shù)后3個月有升高趨勢，但仍低于術(shù)前水平，提示卵巢創(chuàng)傷性手術(shù)后卵巢功能短期內(nèi)下降，可通過患側(cè)卵巢自身塑形以及健側(cè)卵巢代償?shù)韧緩交謴?fù)功能。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢功能下降的主要原因是卵泡的丟失，熱量損傷以及術(shù)后局部炎癥反應(yīng)。既往諸多研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡卵巢保守性手術(shù)后3個月內(nèi)血清FSH值升高，于術(shù)后6個月時血清FSH水平與術(shù)前無明顯差異[12]，故認(rèn)為術(shù)后6個月卵巢功能恢復(fù)。而本研究采用AMH水平評價卵巢功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月卵巢功能只能部分恢復(fù)，這可能與血清AMH值可以反映原始卵泡，相對于基礎(chǔ)性激素FSH、LH、E2等能更敏感、更早期地檢測卵巢儲備功能有關(guān)[13]。

基于垂體后葉素有收縮血管平滑肌的作用，郭亮生研究發(fā)現(xiàn)[14]，垂體后葉素水囊分離可以減少術(shù)中出血，減少卵巢血供下降所致的卵巢功能下降，進(jìn)而保護(hù)卵巢功能。本研究顯示，垂體后葉素水分離可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)前后血紅蛋白下降量，但與直接囊腫剝除相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；生理鹽水組有同樣的作用，但垂體后葉素組與生理鹽水組比較，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示水分離可能減少術(shù)中出血，但結(jié)論有爭議，可能受樣本量及手術(shù)技巧限制，仍需后期擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

隨著近年來人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，對生活質(zhì)量要求更高，使得人們更加認(rèn)識到卵巢功能保護(hù)的重要性，特別是對于年輕有生育要求的卵巢腫瘤患者卵巢功能的保護(hù)尤為重要。因此，術(shù)前需充分評估，準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征，合理使用術(shù)中能量器械，盡可能保護(hù)殘留卵巢皮質(zhì)，減少術(shù)后卵巢功能損傷，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] 鄧波，章曉梅，任平，等.五種預(yù)測卵巢儲備指標(biāo)的臨床研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(4)：102-106.

[2] 王丹丹，楊清.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫兩種剝除方法對卵巢儲備功能的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42(6)：561-563.

[3] 劉榮霞，褚冬梅，田海燕.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(20)：2210-2212.

[4] Alborzi S,Foroughinia L.A comparision of histopathologic findings of ovarian tissue in adevertently excised with endometrioma and other kinds of benign ovarian cyst in patients undergoing laparoscopy versus laparotomy[J].Fertility and Sterility,2009,92(6):2004-2007.

[5] Guibourdenche J,Lucidarme N,Chevenne D,et al.Anti-Müllerian hormone levels in serum from human foetuses and children:pattern and clinical interest[J].Molecular and Cellular Endocrinology,2003,211(1/2):55-63.

[6] Somigliana E,Berlanda N,Benaglia L,et al.Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve:a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications[J].Fertility and Sterility,2012,98(6):1531-1538.

[7] 張長英.垂體后葉素在腹腔鏡異位妊娠開窗手術(shù)中的止血作用觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(7)：551-552.

[8] 史麗麗.垂體后葉素對困難子宮切除術(shù)患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2015，23(23)：73.

[9] 江楠，岳倩，段玉英，等.垂體后葉素水分離法在腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用及對卵巢功能影響的研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013,22(7):581-583.

[10] Song T,Kim WY,Lee KW,et al.Effect on ovarian reserve of hemostasis by bipolar coagulation versus suture during laparoendoscopic single site cystectomy for ovarian endometriomas[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2015,22(3):415-420.

[11] Ghafarnejad M,Akrami M,Davari Tanha F,et al.Vasopressin effect on operation time and frequency of electrocauterization during laparoscopic stripping of ovarian endometriomas:a randomized controlled clinical trial[J].Journal of Reproduction & Infertility,2014,15(4):199-204.

[12] 袁華.抗苗勒氏管激素評價卵巢儲備下降及婦科手術(shù)對卵巢儲備影響的價值[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2015.

[13] 楊智紅，陳光元.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)前后AMH和bFSH水平的變化及其臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27(22)：3678-3680.

[14] 郭亮生，胡敏，鄭麗君，等.腹腔鏡下垂體后葉素注射對卵巢儲備功能的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30(7)：548-551.

The protective effect of hydrodissection with diluted vasopressin in laparoscopic cystectomy of ovarian cyst

WANGRui1，LIWangshu1，LIUXuelan1，GAOJing1，YAOWeiwei1，HAChunfang2.
1.NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.ObstetricsandGynecologyDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

HAChunfang,Email:hachunfang@163.com

Objective To investigate the protective effect on ovarian reserve of a new surgical technique，hydrodissection with diluted vasopressin，in laparoscopic cystectomy of ovarian cyst.Methods The patients diagnosed as ovarian cyst was divided into three groups to undergo laparoscopic cystectomy:group 1 (n=30，hydrodissection with diluted vasopressin)，group 2 (n=30，hydrodissection with saline) and group 3 (n=30，routine laparoscopic cystectomy).Ovarian hemostasis was achieved by bipolar electrocoagulation.And the operative time，changes in hemoglobin level and the level of serum AMH，most important，was compared among 3 groups.Results The operative time，changes in hemoglobin level in group 1 and group 2 were less than those in group 3，but there is no difference (P>0.05).The AMH was decreased in 1 months，3 months and 6 months after surgery (P<0.05).Furthermore，in group 1 and group 2，AMH was not decreased as much as group 3 (P<0.05).There is no difference between group 1 or group 2 in ovarian function 1 or 3 months after operation (P<0.05).However，after 6 months of operation，the level of serum AMH in group 1 was higher than that in other two groups.Conclusion The use of vasopressin in shelling out ovarian cysts under laparoscopy can make it easier，protect ovarian reserve better.

Vasopressin；Ovarycyst；Ovarianreserve

寧夏重點研發(fā)計劃(科技惠民)項目(2016KJHM52)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

王瑞(1989-)，女，碩士研究生，從事婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌方面臨床研究方向。

哈春芳，Email:hachunfang@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0385

R713

A

2016-10-13 [責(zé)任編輯]李 潔