朱秀若，朱秀梅，張建華，朱 寧，萬 誠(chéng)，丁玲利，姜文兵

(1.溫州市人民醫(yī)院、溫州市婦幼保健院，浙江 溫州325000 ；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州325000)

前列地爾聯(lián)合高壓氧治療先心合并重度肺動(dòng)脈高壓患兒的療效分析

朱秀若1，朱秀梅1，張建華1，朱 寧2，萬 誠(chéng)1，丁玲利1，姜文兵2

(1.溫州市人民醫(yī)院、溫州市婦幼保健院，浙江 溫州325000 ；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州325000)

目的 分析前列地爾+高壓氧(HBO)聯(lián)合治療對(duì)先天性心臟病(CHD)合并重度肺動(dòng)脈高壓(PAH)患兒的臨床效果。方法 分析2014年6月至2016年12月在溫州市人民醫(yī)院接受治療的92例CHD伴重度PAH患兒的臨床資料。根據(jù)治療方式的不同，將入選患兒分成治療組(常規(guī)治療+HBO+前列地爾治療，48例)和對(duì)照組(常規(guī)藥物治療，44例)。比較兩組患兒的一般資料及入院時(shí)(T0)、手術(shù)治療15d后(T1)及術(shù)后10d(T2)各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)[包括肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)、平均體循環(huán)壓(MSAP)、體循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)及肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓(Pp/Ps)]等變化情況及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)水平。結(jié)果 兩組患兒的一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在T1時(shí)刻均低于治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.42、2.32、2.03，均P<0.05)，在T2時(shí)刻進(jìn)一步降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為2.06、2.12、2.25，均P<0.05)，；而SaO2在TI期明顯上升(t=3.23，P<0.05)，手術(shù)后顯著升高(t=9.09，P<0.01)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與單獨(dú)藥物治療相比，前列地爾+HBO聯(lián)合治療CHB合并重度PAH患兒的臨床療效更為突出，降低MPAP和提升SaO2的效果更為明顯，用藥時(shí)應(yīng)注意相關(guān)事項(xiàng)。

肺動(dòng)脈高壓；先天性心臟病；前列地爾；高壓氧

臨床上肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension, PAH)是靜息狀態(tài)下各種原因?qū)е碌挠倚膶?dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure,MPAP)至少為25mmHg的一組生理病理綜合征，PAH屬于先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)常見并發(fā)癥之一，是患者是否可以行手術(shù)治療的決定性因素之一[1]。未行手術(shù)治療的CHD患者約30%會(huì)出現(xiàn)PAH，手術(shù)后存活者中約15%會(huì)發(fā)生PAH。及早診治PAH可以使20%者的病情維持穩(wěn)定，有的甚至可以痊愈[2]。大部分CHD患兒會(huì)接受手術(shù)治療，然而如何在手術(shù)前使上升的MPAP下降是治療的關(guān)鍵，強(qiáng)心、藥物降壓、吸氧以及利尿是目前主要的降壓手段[3]。本研究旨在通過對(duì)CHD伴重度PAH患兒采用前列地爾+高壓氧(hyperbaric oxygenation,HBO)聯(lián)合治療，現(xiàn)將該治療方式進(jìn)行臨床療效分析。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年6月至2016年12月在溫州市人民醫(yī)院接受治療的92例CHD伴重度PAH患兒的臨床資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0.5～12歲；②經(jīng)入院查體及超聲心動(dòng)圖確診，PAP至少為80mmHg或PAP/主動(dòng)脈壓比值至少為0.75，右心導(dǎo)管測(cè)定MPAP至少為60mmHg；③先天性室問隔缺損；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心力衰竭或其它心臟畸形患兒；②住院期間死亡患兒；③艾森曼格綜合征患兒。

1.2病例分組

本研究根據(jù)治療方式的不同，將入選患兒分成治療組(常規(guī)治療+HBO+前列地爾治療，48例)和對(duì)照組(常規(guī)藥物治療，44例)。

1.3研究方法

對(duì)照組：入院后接受每天3次，每次0.5h鼻導(dǎo)管間斷吸氧處理，每分鐘靜脈輸注多巴胺3～5μg·kg-1·min-1；呋塞米每天2次，5～20mg·kg-1·次-1；接受肺炎及心功能衰竭等并發(fā)癥對(duì)癥治療，直至術(shù)前1d結(jié)束，治療周期為15d。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加HBO及前列地爾治療，在手術(shù)前15d聯(lián)合行HBO(1次/d)的治療，即第1次將治療壓力設(shè)定成0.11kPa，先將壓力上升20min，共吸氧2次，25min/次，間歇5min用以空氣的吸入，再次減壓20min，總共90min。之后以增加0.01mPa/d的速度逐漸將壓力上升至0.20mPa。同時(shí)添加每分鐘靜脈輸注前列地爾2～5ng·kg-1·min-1治療，周期為15d。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間(cardiopulmonary bypass time ,CPBT)。分別記錄兩組患者在入院時(shí)(T0)、手術(shù)前治療15d(T1)及術(shù)后10d(T2)各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)：包括MPAP、平均體循環(huán)動(dòng)脈壓(mean systemic arterial pressure,MSAP)、體循環(huán)阻力(systemic vascular resistance,SVR)、肺循環(huán)阻力(pulmonary circulation resistance,PVR)及肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓(pulmonary artery pressure/aortic pressure, Pp/Ps)等變化情況及動(dòng)脈血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation,SaO2)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入92例CHD伴重度PAH患兒，其中治療組48例，對(duì)照組44例。兩組患兒的一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2體肺血流動(dòng)力學(xué)

表2、表3、表4結(jié)果提示，兩組患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在入院時(shí)(T0時(shí)刻)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組在用藥后(T1時(shí)刻)及手術(shù)后(T2時(shí)刻)治療組MPAP、MSAP、PVR及Pp/Ps均低于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組SaO2進(jìn)一步升高，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，尤其在手術(shù)后，SaO2上升幅度明顯，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

Table 1 Comparison of general data between two groups

項(xiàng)目治療組(n=48)對(duì)照組(n=44)χ2P男16(33.3)14(31.8)0.0350.73女32(66.7)30(68.2)0.0240.88年齡(歲)10.1±4.68.9±3.71.3710.17BMI(kg/m2)21.9±2.922.2±3.10.4800.63合并先天性畸形 中重度三尖瓣關(guān)閉不全6(12.5)5(11.4)0.0160.90 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10(20.8)11(25.0)0.2260.63 房間隔缺損10(20.8)11(25.0)0.2260.63室間隔缺損類型 膜周36(75.0)30(68.2)0.4870.46 干下12(25.0)14(31.8)0.5270.47住ICU時(shí)間(d)4.8±0.94.6±0.91.0650.29手術(shù)時(shí)間(min)164.5±27.4154.9±21.71.8520.07主動(dòng)脈阻閉時(shí)間(min)34.3±5.932.2±8.31.4080.16CPBT(min)62.3±8.059.7±9.21.4490.15

表2 兩組患者在T0時(shí)刻體肺血流動(dòng)力學(xué)水平比較±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

組別例數(shù)(n)MPAP(mmHg)MSAP(mmHg)SVR(dyns/m3)PVR(dyns/m3)Pp/PsSaO2(%)治療組4857.2±10.480.4±4.21429.9±338.3926.1±119.80.69±0.180.95±0.03對(duì)照組4451.1±8.977.6±5.51251.1±271.2887.4±129.10.59±0.260.98±0.02t2.422.762.232.322.033.32P<0.05<0.01<0.05<0.05<0.05<0.05

注：1mmHg=0.133kPa。

表4 兩組患者在T2時(shí)刻肺血流動(dòng)力學(xué)水平比較±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

3討論

3.1降低肺動(dòng)脈高壓的優(yōu)點(diǎn)

臨床上CHD畸形的程度及范圍是CHD患兒手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方法選擇的決定因素。輕微而簡(jiǎn)單的畸形不會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，故可以終身不接受任何治療；嚴(yán)重者在出生后就必須即刻接受手術(shù)治療，否則患兒將面臨死亡。在左向右分流的CHD患兒中，PAH往往呈漸進(jìn)性發(fā)展，大部分患兒特別是醫(yī)療技術(shù)水平落后地區(qū)者就診時(shí)PAH就已經(jīng)進(jìn)展為中重度，一旦演變?yōu)榘窬C合征就會(huì)徹底錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。故在手術(shù)前適當(dāng)使PAH降低不但給手術(shù)創(chuàng)造了良好的環(huán)境，而且還可以在一定程度上使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降。

3.2前列地爾在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用

前列地爾屬于內(nèi)源性物質(zhì)之一，有著廣泛生物活性的特點(diǎn)，主要滅活于肺循環(huán)代謝，大部分分解代謝于肺循環(huán)，因此靜脈給藥對(duì)體循環(huán)的作用不及肺循環(huán)。前列地爾被注入人體內(nèi)后，結(jié)合前列腺素受體，將腺苷酸環(huán)化酶激活，導(dǎo)致血管不斷擴(kuò)張，有效改善了患兒體內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)水平，以使血管平滑肌細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)水平上升的方式達(dá)到使血管擴(kuò)張的目的，使外周阻力下降。此外，其還可以有效阻礙血小板凝集，使血栓素A2水平和血小板高反應(yīng)性降低，阻礙血小板活化，逆轉(zhuǎn)血栓周圍已被活化的血小板，增進(jìn)紅細(xì)胞變形功能[5]。除此之外，前列地爾可以增進(jìn)甘油三酯的水解能力,使脂蛋白酶活化，調(diào)節(jié)血液及血脂黏稠度，具有直接溶栓的作用[6]。前列地爾給藥時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：一旦出現(xiàn)副作用，需立即變更給藥的速度或者終止給藥等；不可與輸液以外的其它藥品混合使用；與輸液混合后必須在2h內(nèi)使用，不可使用殘液；遵醫(yī)囑使用；嚴(yán)重心功能不全、眼壓亢進(jìn)或青光眼、既往存在胃潰瘍合并癥及間質(zhì)性肺炎者慎用。

據(jù)報(bào)道，手術(shù)前使用前列地爾能明顯改善CHD合并PAH患兒的心功能和肺功能，不但療效好，而且安全可靠；此外，患兒用藥后的左心射血分?jǐn)?shù)、氧合指數(shù)及肺動(dòng)脈壓與臨床癥狀等均會(huì)有所改善，大大縮短了患者的住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，提升了生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的MPAP、MSAP、SVR、PVR及Pp/Ps治療組的水平均低于對(duì)照組，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示CHD合并PAH患兒使用前列地爾能明顯降低PVR及MPAP，提升氧合指數(shù)、動(dòng)脈氧分壓及氧飽和度，增進(jìn)心肺功能，與上述報(bào)道結(jié)果相吻合。

3.3高壓氧在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用

肺血管收縮強(qiáng)烈主要由低氧導(dǎo)致，HBO可以有效改善微循環(huán)和氧分壓，使肺血管痙攣癥狀得以緩解，進(jìn)而緩解患兒的低氧狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)前列地爾+HBO聯(lián)合治療后術(shù)前的PVR及MPAP較對(duì)照組顯著降低，而SaO2水平上升幅度也很大，說明手術(shù)前行前列地爾+HBO聯(lián)合治療可以有效降低PAP值至安全范圍，確保了手術(shù)安全性，在CHD合并重度PAH患者提高SaO2及降低PAP方面可能存在一定的協(xié)同作用[9]。PAH患者猛然處于高壓富氧狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)心肌頓抑癥狀，為了盡量避免此類現(xiàn)象的出現(xiàn)，要求患者入院后即接受常規(guī)吸氧處理，并在手術(shù)前15d以逐步增壓的方式行HBO治療，讓患者良好地適應(yīng)該治療方式，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，聯(lián)合治療還可以最大程度地使SaO2水平上升，PAH值下降，且基本不會(huì)影響MSAP，療效顯著。手術(shù)后，CHD患兒可以適當(dāng)接受一些阻力與有氧相結(jié)合的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)患兒心理護(hù)理，通過行為、態(tài)度及語言等在精神上支持、鼓勵(lì)患兒，在疾病治療護(hù)理、出院指導(dǎo)及合理膳食等方面對(duì)患兒給予科學(xué)的健康教育，促進(jìn)CHD患兒早日康復(fù)。

總之，CHD合并重度PAH患兒手術(shù)前行前列地爾+HBO聯(lián)合治療可以顯著提高SaO2，降低PAP，安全可靠、臨床顯著，值得推廣。

[1]Peyvandi S, Rychik J, McCann M,etal.Pulmonary artery blood flow patterns in fetuses with pulmonary outflow tract obstruction[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2014,43(3):297-302.

[2]Ichikawa Y, Yokoyama U, Iwamoto M,etal.Inhibition of phosphodiesterase type 3 dilates the rat ductus arteriosus without inducing intimal thickening[J].Circ J, 2012,76(10):2456-2464.

[3]Dong M F, Ma Z S, Ma S J,etal.Effect of prostaglandin E1 on pulmonary arterial hypertension following corrective surgery for congenital heart disease[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2012,17(3):303-307.

[4]錢紅波,胡選義,吳觀生,等.先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,36(1):67-70.

[5]Soyer T, Yalcin S, Bozkaya D,etal. Transient hypertrophic pyloric stenosis due to prostoglandin infusion[J]. J Perinatol, 2014,34(10):800-801.

[6]Aykanat A, Yavuz T, ?zalkaya E,etal. Long-term prostaglandin E1 infusion for newborns with critical congenital heart disease[J]. Pediatr Cardiol, 2016,37(1):131-134.

[7]Gupta N, Kamlin C O, Cheung M,etal. Improving diagnostic accuracy in the transport of infants with suspected duct-dependent congenital heart disease[J].J Paediatr Child Health, 2014,50(1):64-70.

[8]Strobel A M, Lu le N.The critically Ill infant with congenital heart disease[J]. Emerg Med Clin North Am, 2015,33(3):501-518.

[9]Alhussin W, Verklan M T. Complications of long-term prostaglandin E1 use in newborns with ductal-dependent critical congenital heart disease[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2016,30(1):73-79.

[專業(yè)責(zé)任編輯：吳紅艷]

Clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation on treating children with CHB accompanied with severe PAH

ZHU Xiu-ruo1, ZHU Xiu-mei1, ZHANG Jian-hua1, ZHU Ning2, WAN Cheng1, DING Ling-li1，JIANG Nv-bin

(1.WenzhouPeople’sHospital,WenzhouCityMaternalandChildHealthCare,ZhejiangWenzhou325000,China;2.TheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,YuyingChildren’sHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To analyze the clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation (HBO) on treating children with congenital heart disease (CHB) accompanied with severe pulmonary artery hypertension (PAH). Methods Clinical data of 92 patients with CHB accompanied with severe PAH receiving treatment in Wenzhou People’s Hospital from June 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Patients were divided into treatment group (conventional therapy+HBO+alprostadil, 48 cases) and control group (conventional therapy, 44 cases) according to different treatment. The general information and hemodynamics indexes including mean pulmonary arterial pressure (MPAP), mean systemic arterial pressure (MSAP), systemic vascular resistance (SVP), pulmonary vascular resistance (PVR), pulmonary artery pressure/aortic pressure (Pp/Ps) and arterial blood oxygen saturation (SaO2) at admission (T0), 15 days after surgery (T1) and 10 days after surgery (T2) were compared between two groups. Results The general information in two groups had no statistical difference (P>0.05). Compared to the control group, the values of MPAP, PVR and Pp/Ps at T1 were lower in the treatment group with statistical differences (tvalue was 2.42，2.32 and 2.03, respectively, allP<0.05). They decreased further at T2 with statistical differences (tvalue was 2.06, 2.12 and 2.25, respectively, allP<0.05). The levels of SaO2at T1 (t=3.23,P<0.05) and after operation (t=9.09,P<0.01) were obviously higher, and the differences were statistically significant. Conclusion Compared to the treatment with simple drug, the treatment of alprostadil +HBO has better clinical effect on the patients with CHB accompanied with severe PAH. It can depress PAP and enhance SaO2. Pay attention to the related matters when using alprostadil. Interventions such as cardiac rehabilitation exercise and psychological health should be strengthened after operation. It’s worth promoting.

pulmonary artery hypertension (PAH); congenital heart disease (CHD); alprostadil; hyperbaric oxygenation (HBO)

2017-03-03

朱秀若(1979-)，女，主管護(hù)師，從事心血管疾病的護(hù)理管理與健康教育。

姜文兵，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.036

R725.1

A

1673-5293(2017)05-0595-02