劉 佳，楊春波，李現(xiàn)玲，梁 妙，瑩馬勝

(佛山市勒流醫(yī)院，廣東 佛山 528322)

[婦幼營(yíng)養(yǎng)研究]

孕中期預(yù)防性應(yīng)用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率的臨床效果

劉 佳，楊春波，李現(xiàn)玲，梁 妙，瑩馬勝

(佛山市勒流醫(yī)院，廣東 佛山 528322)

目的 分析孕中期預(yù)防性應(yīng)用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率的臨床效果。方法 選取佛山市勒流醫(yī)院自2014年8月到2015年3月期間收治的妊娠12周以前的婦女120例，采用連續(xù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例，從妊娠12周開(kāi)始，干預(yù)組給予維生素D，20萬(wàn)IU，肌肉注射，每月一次，連續(xù)三個(gè)月，對(duì)照組則給予安慰劑，治療至妊娠足24周，復(fù)測(cè)空腹血糖、空腹胰島素濃度、血清25羥維生素D3水平并通過(guò)糖耐量試驗(yàn)(OGTT)實(shí)驗(yàn)，明確兩組的妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病人數(shù)。觀察與對(duì)比兩組孕婦干預(yù)前后血清25羥維生素D3水平及血糖、GDM發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者懷孕12周時(shí)，血清25羥維生素D3水平的婦女120例，采用連續(xù)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例，從妊娠12周開(kāi)比較無(wú)顯著性差異(t=1.32，P>0.05)，干預(yù)組行維生素D補(bǔ)充治療后，其24周時(shí)血清25羥維生素D3水平顯著高于對(duì)照組(t=5.31，P<0.05)，干預(yù)組24周血清25羥維生素D3水平高于12周，而對(duì)照組24周血清25羥維生素D3水平低于12周，但兩組組內(nèi)比較均無(wú)顯著性差異(t值分別為-1.79、1.83，均P>0.05)。12周時(shí)，兩組患者空腹血糖水平、空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均無(wú)顯著性差異(t值分別為0.93、0.77、0.46，均P>0.05)，干預(yù)組24周空腹血糖水平、空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(t值分別為-4.54、-5.31、-5.57，均P<0.05)，且糖尿病發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(χ2=17.42，P<0.05)。結(jié)論 孕中期預(yù)防性應(yīng)用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率具有顯著的臨床效果顯著，值得推廣與應(yīng)用。

維生素D；妊娠期糖尿?。灰葝u素；孕中期

維生素D是一種類固醇衍生物，其受體廣泛存在于胰島細(xì)胞上，可通過(guò)調(diào)節(jié)受體功能和相應(yīng)的鈣依賴性蛋白作用調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)維生素D的攝入情況。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)作為妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，是當(dāng)下危害母兒健康的主要疾病之一。由于GDM診斷時(shí)限的特殊性，GDM患者多數(shù)于妊娠24周通過(guò)糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)才能確診，傳統(tǒng)的治療方法也只有飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和胰島素注射，血糖的控制效果受人為因素影響較大[1]。如何從病因上對(duì)GDM患者進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和干預(yù)，成為近年來(lái)的熱門課題。有研究報(bào)道指出，在妊娠24周以后，給予GDM孕婦補(bǔ)充維生素D可增加其對(duì)胰島素的敏感性，從而改善妊娠結(jié)局[2]?，F(xiàn)我院對(duì)此展開(kāi)研究，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取佛山市勒流醫(yī)院自2014年8月到2015年3月期間收治的妊娠12周以前的孕婦120例為研究對(duì)象。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除前次妊娠曾發(fā)生GDM患者及孕前已有糖尿病、高血壓、肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征等易影響糖代謝的孕婦，同時(shí)剔除近6個(gè)月有服用維生素D及鈣劑者[3-4]。簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情同意書(shū)，采用連續(xù)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例。干預(yù)組年齡在20～40歲之間，平均年齡為(29.7±2.3)歲，對(duì)照組年齡在20～40歲之間，平均年齡為(30.3±2.7)歲，兩組孕婦在健康教育、家族史、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、妊娠期體重增長(zhǎng)等一般資料方面均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

治療前告知受試者不要在受試期間額外補(bǔ)充含有維生素D的藥品，并檢測(cè)血清25羥維生素D3水平。從妊娠11～12周開(kāi)始，干預(yù)組肌肉注射維生素D，規(guī)格為每支1mL：5mg(20萬(wàn)IU)，肌肉注射，每月1次，連續(xù)3個(gè)月；對(duì)照組則給予安慰劑[5]。兩組患者在治療期間應(yīng)保證除補(bǔ)充維生素D藥品外有相同的飲食營(yíng)養(yǎng)，并有相同的戶外運(yùn)動(dòng)等。

1.3觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組孕婦前后血清25羥維生素D3及血糖水平、糖尿病發(fā)生情況。妊娠期糖尿病75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[6]。上述實(shí)驗(yàn)中血標(biāo)本的采集和檢驗(yàn)方法：①血清25羥維生素D3測(cè)定：使用色譜法檢驗(yàn)，采樣使用干燥試管，血液取量至少1mL，標(biāo)本需冷藏，并在24小時(shí)內(nèi)送檢[7]；②血葡萄糖測(cè)定：使用酶法檢驗(yàn)，采樣使用干燥試管，血液取量至少0.3mL，標(biāo)本需冷藏，需1小時(shí)內(nèi)分離血清[8]；③血清胰島素測(cè)定：使用化學(xué)發(fā)光法檢驗(yàn)，采樣使用干燥試管，血液取量至少1mL，標(biāo)本需冷藏[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清25羥維生素D3水平比較

兩組患者懷孕12周時(shí)，血清25羥維生素D3水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，干預(yù)組行維生素D補(bǔ)充治療后，其24周時(shí)血清25羥維生素D3水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組24周血清25羥維生素D3水平高于12周，而對(duì)照組24周血清25羥維生素D3水平低于12周，但兩組組內(nèi)比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of 25 hydroxyl vitamin D3 levels before and after treatment between two ±S)

2.2 兩組患者治療前后血糖及糖尿病情況比較

12周時(shí)，兩組患者空腹血糖水平、空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，干預(yù)組24周空腹血糖水平、空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，且糖尿病發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目干預(yù)組(n=60)對(duì)照組(n=60)t/χ2P12周 空腹血糖(mmol/L)4.63±0.834.58±0.780.93>0.05 空腹胰島素(mIU/L)5.35±0.435.32±0.540.77>0.05 胰島素抵抗指數(shù)1.67±0.491.66±0.560.46>0.0524周 空腹血糖(mmol/L)5.32±0.347.88±0.70-4.54<0.05 空腹胰島素(mIU/L)5.78±0.467.32±0.86-5.31<0.05 胰島素抵抗指數(shù)1.52±0.422.75±0.21-5.57<0.05 糖尿病發(fā)病5(8.33)14(23.33)17.42<0.05

3討論

3.1維生素D對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病的影響

作為一種常見(jiàn)妊娠期并發(fā)癥，妊娠期糖尿病的發(fā)病較為普遍。由于臨床上妊娠期糖尿病的早期癥狀不明顯，且妊娠后期常常繼發(fā)妊娠期高血壓、胎兒巨大、早產(chǎn)、羊水過(guò)多以及糖尿病急癥等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰健康和生活質(zhì)量，如何有效控制妊娠婦女的的血糖水平，降低合并糖尿病的發(fā)生率已成為近年臨床研究的重點(diǎn)[10]。

GDM的發(fā)生是遺傳學(xué)因素和社會(huì)因素共同作用的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素有胰島素抵抗、妊娠前的體質(zhì)量指數(shù)、相關(guān)基因、脂聯(lián)素等。早在20世紀(jì)中旬，國(guó)外就有文獻(xiàn)指出，胰島素分泌異常的患者均存在不同程度的維生素D缺乏，當(dāng)補(bǔ)充維生素D的6個(gè)月后其胰島素分泌恢復(fù)正常[11]。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)維生素D能通過(guò)影響胰島素抵抗(insulin resistance，IR)來(lái)干預(yù)GDM患者的結(jié)局[12]。目前國(guó)內(nèi)的研究多針對(duì)于已經(jīng)發(fā)生GDM的孕婦，即在妊娠24周以后，通過(guò)對(duì)其補(bǔ)充不同劑量的維生素D來(lái)觀察療效和妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)血清維生素D水平控制良好者，其糖尿病表現(xiàn)可明顯緩解[11]。維生素D是一種內(nèi)固醇衍生物，機(jī)體的胰島β細(xì)胞上廣泛存在著25羥維生素D3受體，同時(shí)在這些受體周邊還分布著一些25羥維生素D3依賴性鈣結(jié)合蛋白，維生素D可以通過(guò)調(diào)節(jié)此二者達(dá)到促進(jìn)胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素的目的[13]?，F(xiàn)已明確的是，維生素D的缺乏與GDM發(fā)病高度相關(guān)，孕婦血清中25羥維生素D3水平與空腹血糖呈負(fù)相關(guān)，與胰島素敏感性呈正相關(guān)，但孕婦補(bǔ)充維生素D的途徑、時(shí)間、劑量也尚待通過(guò)大范圍的研究來(lái)明確，本研究患者例數(shù)有限，且實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)來(lái)源于維生素D藥品之外的維生素D監(jiān)控力度有限，可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果一定的偏差，待后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行完善。

3.2孕中期預(yù)防性使用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率的效果

本研究通過(guò)孕中期預(yù)防性應(yīng)用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率的臨床效果顯示，行維生素D補(bǔ)充的干預(yù)組和行安慰劑治療的對(duì)照組患者在懷孕12周時(shí)，血清25羥維生素D3水平、空腹血糖水平、空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，而干預(yù)組24周時(shí)血清25羥維生素D3水平明顯升高，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且24周時(shí)干預(yù)組空腹血糖水平、空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)、糖尿病發(fā)病率均較對(duì)照組明顯偏低(均P<0.05)，提示維生素D可有效作用于胰島β細(xì)胞的鈣依賴性內(nèi)切酶，加速前胰島素轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素并促進(jìn)胰島素釋放，同時(shí)在胰島素外周靶向組織中維生素D可以增強(qiáng)胰島素對(duì)鈣池的調(diào)節(jié)，并直接影響β細(xì)胞的分泌功能，可有效控制孕期產(chǎn)婦的血糖水平，保證產(chǎn)婦生活質(zhì)量[14]。與此同時(shí)，妊娠期一味地大量補(bǔ)充維生素D也是不可取的，過(guò)量的維生素D攝入也可在一定程度上增加孕婦不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)。綜上所述，孕期預(yù)防性使用維生素D可有效降低產(chǎn)婦的胰島素抵抗，明顯有利于預(yù)防GDM的發(fā)生，在提高產(chǎn)婦健康水平等方面具有積極意義。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Clinical effect of prophylactic use of vitamin D in the second trimester to reduce the incidence of gestational diabetes mellitus

LIU Jia, YANG Chun-bo, LI Xian-ling, LIANG Miao, YING Ma-sheng

(LeliuHospitalinFoshanCity,GuangdongFoshan528322,China)

Objective To analyze the clinical effect of prophylactic use of vitamin D in the second trimester on reducing the incidence of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 120 women with 12 weeks of pregnancy admitted in Leliu Hospital in Foshan City during August 2014 to March 2015 were selected. All the patients were divided into intervention group and control group according to random number table with 60 cases in each group.Beginning from 12 gestational weeks, the patients in the intervention group were injected 200000 IU of vitamin D into muscle once every month, which lasted for 3 months, while the patients in the control group were given placebo. The treatment lasted till 24 weeks of pregnancy. Fasting blood glucose levels, fasting insulin concentration, 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum were retested. And OGTT experiment was carried out to determine the incidence of GDM in two groups. The 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum, blood glucose levels and incidence of GDM were observed and compared between two groups. Results There was no significant difference in 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum of patients with 12 weeks of pregnancy between two groups (t=1.32,P>0.05). After treatment with vitamin D supplementation, 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum of patients in the intervention group were significantly higher than those in the control group at 24 weeks of pregnancy (t=5.31,P<0.05). In intervention group, 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum at 24 weeks were higher than those at 12 weeks, while in the control group, 25 hydroxyl vitamin D3levels in serum at 24 weeks were lower than those at 12 weeks. But there was no significant difference between two groups (tvalue was -1.79 and 1.83, respectively, bothP>0.05). At 12 weeks of pregnancy, there was no significant difference in fasting blood glucose, fasting insulin level and insulin resistance index between two groups (tvalue was 0.93, 0.77 and 0.46, respectively, allP>0.05). At 24 weeks of pregnancy, fasting blood glucose, fasting insulin level and insulin resistance index of patients in the intervention group were significantly lower than those in the control group (tvalue was -4.54, -5.31 and -5.57, respectively, allP<0.05), and the incidence of GDM in the intervention group was significantly lower (χ2=17.42,P<0.05). Conclusion The prophylactic use of vitamin D in the second trimester can significantly reduce the incidence of GDM and reach a remarkable clinical effect, which is worthy of popularization and application.

vitamin D; gestational diabetes mellitus (GDM); insulin; the second trimester

2015-12-16

廣東省佛山市科技局資助項(xiàng)目(編號(hào)：2014032)

劉 佳(1983-)，女，回族，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

楊春波，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.032

R714.14

A

1673-5293(2017)05-0584-03