劉 睿，王俊俠，李曉文，李 嬌，李 娜，王慰敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723500)

不同類型胎膜早破孕婦陰道微生態(tài)的對比研究

劉 睿1，王俊俠1，李曉文2，李 嬌1，李 娜1，王慰敏1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.漢中市西鄉(xiāng)縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 漢中 723500)

目的 對比足月胎膜早破(PROM)與未足月胎膜早破(PPROM)孕婦的陰道微生態(tài)狀況，分析陰道微生態(tài)變化與足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相關(guān)性，及其對孕產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法 選取2014年1月至2015年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的PPROM孕婦76例，PROM孕婦69例。記錄兩組孕婦的外陰不適情況、陰道微生態(tài)檢查結(jié)果、分娩方式、新生兒Apgar評分等情況。結(jié)果 PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周。PPROM組陰道炎癥狀陽性患者比例顯著高于PROM組[43(56.58%) vs 18(26.10%)，χ2= 13.797，P=0.000]，PPROM組剖宮產(chǎn)率顯著高于PROM組[47(61.84%) vs 23(33.33%)，χ2= 11.771，P=0.001]；PPROM組Apgar評分≤3的新生兒重度窒息發(fā)生率為9.21%，PROM組為2.90%，但無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2= 2.475，P=0.171)；PPROM組Apgar評分≥4且≤7分的新生兒輕度窒息率高于PROM組[18(23.68%) vs 5(7.25%)，χ2=7.322，P=0.011]，Apgar評分≥8的正常新生兒分娩率兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，PROM組高于PPROM組[62(89.85%) vs 51(67.11%)，χ2=10.883，P=0.001]；PPROM組陰道微生態(tài)正常者顯著低于PROM組[26(34.21%) vs 42(60.87%)，χ2=10.321，P=0.002]。PPROM組陰道微生態(tài)正常者顯著低于PROM組[26(34.21%) vs 42(60.87%)，χ2=10.321，P=0.002]；PPROM組BV及VVC檢出率均顯著高于PROM組(P<0.05)；PPROM組陰道菌群失調(diào)率顯著高于PROM組(χ2= 9.184，P=0.012)。結(jié)論 孕婦陰道微生態(tài)的改變、生殖道感染的發(fā)生是導(dǎo)致PPROM的首要致病因素。

胎膜早破；陰道微生態(tài)；剖宮產(chǎn)；Apgar評分

女性陰道是一個復(fù)雜的微生態(tài)體系，由陰道的組織結(jié)構(gòu)、微生態(tài)菌群、局部免疫及機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能共同組成。目前，臨床上能夠明確診斷和不明原因的陰道炎癥，都存在不同程度的陰道微生態(tài)失調(diào)[1-2]。在導(dǎo)致胎膜早破的多種因素中，生殖道感染，尤其是陰道炎癥是最常見的原因。因此，我們對比研究足月胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)與未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)的陰道微生態(tài)狀況，分析陰道微生態(tài)變化與足月胎膜早破、未足月胎膜早破的相關(guān)性，及對孕產(chǎn)婦和新生兒的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究隨機(jī)選擇自2014年1月至2015年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的孕28～36+6周胎膜早破孕婦76例為PPROM組，37～41+6周胎膜早破孕婦69例為PROM組。PPROM組孕婦平均年齡(25.8±3.1)歲，PROM組孕婦平均年齡(26.2±2.8)歲，兩組孕婦年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周，兩組孕婦孕周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。記錄兩組患者是否存在外陰不適(包括瘙癢、白帶增多、白帶有異味等)癥狀、陰道微生態(tài)檢查結(jié)果、分娩方式、新生兒評分等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道流血、陰道放藥、發(fā)熱、宮內(nèi)壓增高、多胎妊娠、子宮畸形及宮頸機(jī)能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣

患者取膀胱截石位，用小刮板刮取陰道上1/3 少量分泌物，一部分自左向右均勻涂在載玻片上送檢，另一部分在載玻片上與1滴生理鹽水混勻，在低倍鏡下觀察滴蟲。另取棉簽(化纖成分最佳) ，從陰道上 1/3 刮取少量分泌物，置于試管內(nèi)并送檢。所有分泌物的取材時間均為發(fā)生胎膜早破后10h以內(nèi)，從取材到開始檢驗的時間不超過1h。

1.2.2 檢測

滴蟲檢測：低倍鏡下觀察到大量白細(xì)胞，無或偶見上皮細(xì)胞，并可見活動的滴蟲。菌群分析：陰道分泌物涂片待干、固定后，革蘭染色，油鏡下觀察。檢查內(nèi)容：細(xì)菌密集度，細(xì)菌多樣性，優(yōu)勢菌檢測、病原體檢測(滴蟲、真菌感染-菌絲、孢子、芽生孢子)、Nugent 評分(陰道分泌物酸堿度測定因為受羊水影響而未測)。功能測定:采用北京中生金域診斷技術(shù)公司試劑盒檢測H2O2含量，當(dāng)H2O2含量≥2μmol/L 時，即 H2O2陽性，表示陰道微生態(tài)功能正常。H2O2主要由陰道優(yōu)勢菌群乳桿菌產(chǎn)生，因此以 H2O2代表陰道微生態(tài)的功能狀態(tài)。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①菌群密集度：在100倍油鏡下按每個視野的平均細(xì)菌數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：1～9個；Ⅱ級：10～99個；Ⅲ級：大于100個或滿視野細(xì)菌；Ⅳ級：細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。②菌群多樣性：根據(jù)鏡下能辨別的細(xì)菌菌群數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：1～3種；Ⅱ級：4～6種；Ⅲ級：7～10種；Ⅳ級：11種以上。③優(yōu)勢菌：鏡下見到最多的微生物；④陰道微生物功能：分泌物中H2O2陽性提示陰道微生態(tài)功能正常；⑤菌群抑制：缺乏優(yōu)勢菌，菌群多樣性≤Ⅰ級；⑥菌群增殖過度：優(yōu)勢菌為乳桿菌，但菌群密集度高，多為Ⅲ～Ⅳ級。

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

滴蟲陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)、外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)能夠明確致病菌診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸、茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版。陰道微生態(tài)正常診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級；②菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級；③優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，陰道微生物功能(H2O2陽性)。以上任何指標(biāo)異常即可診斷為陰道微生態(tài)失衡。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對兩組孕婦是否有陰道炎癥狀、分娩方式、新生兒評分等情況進(jìn)行比較。PPROM組孕婦平均孕周(32.2±1.6)周，PROM組孕婦平均孕周(38.6±1.2)周，兩組孕婦孕周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PPROM組陰道炎癥狀陽性患者比例顯著高于PROM組(P=0.000)，PPROM組剖宮產(chǎn)率顯著高于PROM組(P=0.001)；PPROM組Apgar評分≤3的新生兒重度窒息發(fā)生率為9.21%，PROM組為2.90%，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；PPROM組Apgar評分≥4且≤7分的新生兒輕度窒息率高于PROM組(P=0.011)，Apgar評分≥8的正常新生兒分娩率兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，PROM組高于PPROM組(P=0.001))，見表1。

表1 兩組孕婦陰道炎癥狀、剖宮產(chǎn)率及新生兒評分比較[n(%)]

Table 1 Comparison of vaginal symptoms, caesarean section rate and neonatal Apgar scores between two groups[n (%)]

項目PPROM組(n=76)PROM組(n=69)χ2P陰道炎癥狀陽性43(56.58)18(26.10)13.7970.000剖宮產(chǎn)47(61.84)23(33.33)11.7710.001順產(chǎn)29(38.16)46(66.67)13.5470.004Apgar評分≤37(9.21)2(2.90)2.4750.171Apgar評分≥4且≤718(23.68)5(7.25)7.3220.011Apgar評分≥851(67.11)62(89.85)10.8830.001

2.2 陰道微生態(tài)狀況評價

兩組孕婦陰道微生態(tài)狀況評價如表2所示。綜合分析表2中數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較。PPROM組陰道微生態(tài)正常者26例(34.21%)，PROM組陰道微生態(tài)正常者42例(60.87)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PPROM組陰道微生態(tài)正常者低于PROM組；兩組孕婦陰道炎癥的檢出率(即BV或VVC陽性)、菌群失調(diào)的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦陰道微生態(tài)及感染情況[n(%)]

3討論

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破。妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，成為未足月胎膜早破。胎膜早破發(fā)生率國外報道為5%～15%，國內(nèi)報道為2.7%～7%。其中妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%，不滿37周的發(fā)生率為2.0%～3.5%。雖然PPROM的發(fā)生率相對較低，但是孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差[4]。

3.1胎膜早破孕婦陰道微生態(tài)特征

本研究排除了孕婦年齡、雙胎妊娠、宮頸機(jī)能不全等因素的干擾，結(jié)果顯示PPROM組陰道微生態(tài)正常檢出率顯著低于PROM組，PPROM組BV及VVC檢出率和菌群失調(diào)率均顯著高于PROM組，這說明確實存在的生殖道感染(BV和/或VVC)是孕婦發(fā)生胎膜早破的主要病因。PROM組中60.87%的孕婦陰道微生態(tài)正常，PROM的發(fā)生與生殖道感染有關(guān)，但是生殖道感染并不是主因，主要原因是在臨產(chǎn)前由于羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均等因素影響造成的，是臨產(chǎn)的征兆。這也從另一個角度說明了數(shù)據(jù)中顯示的，PROM組剖宮產(chǎn)率為33.33%，與目前臨床上剖宮產(chǎn)率基本相當(dāng)，PROM只是臨產(chǎn)的先兆，并不因為發(fā)生PROM而引起剖宮產(chǎn)率的升高。然而PPROM組剖宮產(chǎn)率高達(dá)61.84%，這是PPROM組孕婦破膜是由于生殖道炎癥的影響，并非臨產(chǎn)即將啟動，自然臨產(chǎn)并順利分娩較為困難，長期保胎過程中生殖道炎癥的逆行感染易于誘發(fā)絨毛膜羊膜炎，導(dǎo)致胎兒窘迫、孕婦感染等并發(fā)癥，往往在監(jiān)護(hù)過程中由于胎兒或母體因素而行剖宮產(chǎn)終止妊娠，因此剖宮產(chǎn)率顯著高于PROM組。

3.2胎膜早破孕婦菌群分布特征

妊娠期由于生理激素的改變，陰道微生態(tài)的構(gòu)成發(fā)生改變，乳酸桿菌、表皮葡萄球菌、假絲酵母菌、糞腸球菌、丙酸桿菌、棒狀桿菌和人型支原體的分離率增加，同時，陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態(tài)，利于細(xì)菌的生長和繁殖。因此妊娠期易發(fā)生各種陰道感染[5]，這在本研究中陰道微生態(tài)的檢查結(jié)果中也得到了證實。妊娠期陰道微生態(tài)的變化除表現(xiàn)為BV、VVC的患病率升高，還表現(xiàn)為優(yōu)勢菌的改變，陰道分泌物涂片可見到乳酸桿菌的減少，取而代之的是革蘭氏陽性小桿菌和革蘭氏陽性球菌成為優(yōu)勢菌[6]。不同類型胎膜早破孕婦在無癥狀和體征患者均有檢出存在微生態(tài)失調(diào)，且PPROM孕婦組微生態(tài)失調(diào)的發(fā)生率升高明顯，推測陰道微生態(tài)改變，菌群失調(diào)增強(qiáng)，局部炎癥反應(yīng)增加可能導(dǎo)致PPROM的發(fā)生[7]。

因此，在臨床工作中PPROM需要引起足夠的重視，進(jìn)行陰道微生態(tài)的檢查，及時給予相應(yīng)的處理，包括及時規(guī)范的抗生素使用、正確的護(hù)理、陰道流液性狀觀察、血常規(guī)監(jiān)測等，降低孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍生兒病死率。對于PROM孕婦需要加強(qiáng)對孕婦和胎兒的監(jiān)護(hù)，如果破膜12h內(nèi)未自然臨產(chǎn)應(yīng)及時給予藥物引產(chǎn)。對于有陰道炎病史的女性需要加強(qiáng)孕期保健，進(jìn)行陰道微生態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時治療，預(yù)防和減少PPROM的發(fā)生。

[1]Onderdonk A B,Delaney M L,Fichorova R N.The human microbiome during bacterial vaginosis[J].Clin Microbiol Rev,2016,29(2):223-238.

[2]Pandya S,Ravi K,Srinivas V,etal.Comparison of culture-dependent and culture-independent molecular methods for characterization of vaginal microflora[J]. J Med Microbiol,2017 ,66(2):149-153.

[3]王慰敏,劉騰,李曉文,等. 889例婦科門診陰道不適患者陰道微生態(tài)狀況的分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,22(1):48-50.

[4]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:133-135.

[5]張曉華,高靜,張惠珍,等.婦女孕期下生殖道微生態(tài)失衡及感染的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):465-469.

[6]秦江霞,賈金平,岳玉煥.未足月胎膜早破患者陰道菌群微生態(tài)的評價[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2014,6(2):28-30,34.

[7]南延榮,李紅梅,蘇葉青.妊娠晚期細(xì)菌性陰道病與妊娠結(jié)局的臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(3):463-465.

[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

A comparative study of vaginal microflora status of pregnant women with different premature rupture of membrane

LIU Rui1, WANG Jun-xia1, LI Xiao-wen2, LI Jiao1, LI Na1, WANG Wei-min1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,XixiangCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShaanxiHanzhong723500,China)

Objective To compare the vaginal microflora status of pregnant women with term premature rupture of membrane (PROM) to that with preterm premature rupture of membrane (PPROM) and analyze their correlation as well as the influence on pregnant women and neonates. Methods Seventy-six pregnant women with PPROM and 69 pregnant women with PROM admitted in department of obstetrics and gynecology of First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2014 to December 2015 were chosen. Vaginal symptoms, vaginal microflora test results, delivering ways of pregnant women in two groups and Apgar scores of neonates were recorded and analyzed. Results Mean gestational age of pregnant women with PPROM and PROM was 32.2±1.6 weeks and 38.6±1.2 weeks, respectively. Positive rate of vaginitis symptoms in PPROM group was significantly higher than that in PROM group [43 (56.58%) vs. 18 (26.10%),χ2=13.797,P=0.000]. Cesarean rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group [47(61.84%) vs. 23(33.33%),χ2=11.771,P=0.001]. Incidence of severe asphyxia of neonates with Apgar score lower than 3 in PPROM group was 9.21% and 2.90% in PROM group, but there was no statistically significant difference between them (χ2=2.475,P=0.171). Incidence of mild asphyxia of neonates with Apgar score between 4 and 7 in PPROM group was higher than that in PROM group [18(23.68%) vs. 5(7.25%),χ2=7.322,P=0.011]. Difference in delivery rate of healthy newborns with Apgar score more than 8 between two groups had statistical significance, and the rate was higher in PROM group than in PPROM group [62(89.85%) vs. 51(67.11%),χ2=10.883,P=0.001]. Number of pregnant women with normal vaginal microflora in PPROM group was significantly lower than that in PROM group [26 (34.21%) vs. 42 (60.87%),χ2=10.321,P=0.002]. Detection rates of BV and VVC in PPROM group were significantly higher than those in PROM group (P<0.05). Vaginal flora imbalance rate in PPROM group was significantly higher than that in PROM group (χ2=9.184,P=0.012). Conclusion The most common cause of PPROM is the change of vaginal microflora status and reproductive tract inflammation.

premature rupture of membrane (PROM); vaginal microflora status; caesarean section; Apgar score

2017-02-28

西安交通大學(xué)臨床新技術(shù)項目資助(項目編號：XJLS-2015-287)

劉 睿(1993-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)相關(guān)研究。

王慰敏，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.017

R714.2

A

1673-5293(2017)05-0538-03