安紅梅，鄧?yán)^紅，張 雯

(云南省昆明市婦幼保健院婦科，云南 昆明 650031)

云南省少數(shù)民族地區(qū)子宮頸癌篩查方式探討

安紅梅，鄧?yán)^紅，張 雯

(云南省昆明市婦幼保健院婦科，云南 昆明 650031)

少數(shù)民族地區(qū)；陰道鏡；子宮頸癌；篩查

在云南少數(shù)民族地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及意識(shí)形態(tài)的特殊性，進(jìn)行常規(guī)子宮頸癌一線篩查人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和液基薄層細(xì)胞(thinprep cytology test，TCT)還難以實(shí)現(xiàn)，因此需要采用其他篩查方式作為補(bǔ)充，本文探討了陰道鏡在本地區(qū)作為一線篩查方案的實(shí)用價(jià)值，為減少云南省子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率提供一定的基線資料。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2010年至2015年就診于昆明市婦幼保健院宮頸疾病診治中心的患者共18 200例，年齡18～60歲。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)2013版，按照有1年以上性生活史，2周內(nèi)未進(jìn)行婦科檢查，無(wú)子宮切除史，無(wú)骨盆區(qū)域放化療史，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行宮頸活檢和治療，非經(jīng)期、孕期、產(chǎn)后半年內(nèi)或絕經(jīng)超過(guò)5年，陰道鏡檢查充分進(jìn)行選擇。在知情同意基礎(chǔ)上進(jìn)行宮頸癌的機(jī)會(huì)性篩查，隨機(jī)分為HPV組，TCT組，HPV+TCT組，陰道鏡組。昆明市婦幼保健院負(fù)責(zé)昆明十四縣區(qū)的公共衛(wèi)生工作，負(fù)責(zé)各縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)診，本文所收集的病例均為各級(jí)地州醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同病因轉(zhuǎn)診而來(lái)。

1.2方法

1.2.1 HPV-DNA采用第二代雜交捕獲

第二代雜交捕獲(hybrid capture-2，HC-Ⅱ)法，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。共檢測(cè)13個(gè)高危HPV基因型，包括HPVl6，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68。病毒載量大于1RLU/CO為陽(yáng)性。

1.2.2 TCT按照TBS分類標(biāo)準(zhǔn)

由兩名主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性包括未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells uncertain significance，ASCUS)、不除外高級(jí)別病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells-high，ASC -H)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)、非典型腺細(xì)胞(atypical glandular cell，AGC)及子宮頸浸潤(rùn)癌。HPV和(或)TCT陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰道鏡進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢和宮頸管搔刮(endocervical curettage，ECC)。陰道鏡組可疑者直接進(jìn)行宮頸活檢，陰道鏡不滿意者進(jìn)行ECC，病理診斷分為：子宮頸正常或炎癥、LSIL 、HSIL和癌變(包括微浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌)。

1.2.3陰道鏡檢查

應(yīng)用飛利浦金科威公司生產(chǎn)的電子陰道鏡SLC-3000，由2位高年資陰道鏡?？漆t(yī)師進(jìn)行陰道鏡檢查，均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用2011年版陰道鏡術(shù)語(yǔ)進(jìn)行陰道鏡診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。陰道鏡診斷與病理診斷的一致性分析采用完全符合率評(píng)價(jià)；以敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)和假陰性率等評(píng)價(jià)診斷的真實(shí)性及預(yù)測(cè)性價(jià)值。不同組間、病變級(jí)別間符合率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1一般資料分析

入選患者年齡18～60歲，其中，少數(shù)民族11 775人(64.70%)，分別以彝族、苗族、回族、傣族、納西族為主，漢族6 425人(35.30%)。家庭收入1～3萬(wàn)者4 775例()，3～5萬(wàn)者7 744例(42.55%)，文化程度為小學(xué)及以下者占49.30%，見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌篩查病例基本資料

Table 1 Basic data of cases receiving cervical cancer screening

2.2各年齡段轉(zhuǎn)化區(qū)類型

表2 各年齡段轉(zhuǎn)化區(qū)類型[n(%)]

Table 2 Types of transformation zone in each age group [n(%)]

2.3各種篩查方案檢出情況

HPV陽(yáng)性檢出率16.79%(815/4 853)，TCT陽(yáng)性檢出率4.25%(136/3 200)，HPV聯(lián)合TCT陽(yáng)性檢出率為21.00%(882/ 4 200)，陰道鏡可疑檢出率9.00%(535/5 947)，HPV和TCT兩種方法陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=291.35，P=0.00<0.05)，TCT和陰道鏡兩種方法陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.94，P=0.00<0.05)。通過(guò)對(duì)陽(yáng)性可疑病例進(jìn)行活檢后病檢結(jié)果顯示：HPV陽(yáng)性病例活檢結(jié)果HSIL為1.03%(50/4 853)，TCT陽(yáng)性病例活檢結(jié)果HSIL為2.19%(70/3 200)，HPV聯(lián)合TCT陽(yáng)性病例活檢結(jié)果HSIL為2.00%(84/4 200)，陰道鏡可疑病例活檢結(jié)果為1.31%(78/5 947)，HPV與陰道鏡篩查方案檢出宮頸高度病變的敏感度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.81，P=0.18>0.05), TCT與陰道鏡篩查方案檢出宮頸高度病變的敏感度有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.03，P=0.01<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各種篩查方案陽(yáng)性結(jié)果檢出情況[n(%)]

注：宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN )

2.4陰道鏡篩查與病理診斷符合性

陰道鏡診斷HSIL及以上病變的敏感度為84.15%(69/ 82)，診斷LSIL及以下病變的特異度為94.24%(524/ 556)，假陽(yáng)性率為5.76% ，假陰性率為15.85% 。陰道鏡診斷HSIL及以上病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.32%(69/ 101)，診斷LSIL 及以下病變的陰性預(yù)測(cè)值為97.58%(524/ 537)。陰道鏡與病理診斷完全符合者為397例，符合率62.23%(397/638)。為正?；蜓装Y、LSIL 、HSIL及癌變病例中，陰道鏡診斷與病理診斷的符合率分別為 43.06%(149/346)、86.19%(181/210)、82.05%(64/ 78)和75%(3/4)，四者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P=0.75>0.01))。陰道鏡診斷有218例(34.17%，218/ 638)患者被過(guò)高診斷，22例(3.62%,23/638)患者被過(guò)低診斷，在2 個(gè)及以上級(jí)別內(nèi)被過(guò)高診斷12例，過(guò)低診斷者3例。一個(gè)級(jí)別以內(nèi)符合者97.65%(623/638)，一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.976(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 陰道鏡診斷與病理診斷的符合情況(n)

Table 4 Accordance of colposcopy diagnosis and pathological diagnosis(n)

3討論

3.1陰道鏡在子宮頸癌篩查中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

陰道鏡檢查用于宮頸病變的診斷已有80余年歷史，隨著電子陰道鏡的推廣使用，現(xiàn)已成為宮頸癌及癌前病變?cè)缙谠\斷中不可缺少的診斷方法。陰道鏡結(jié)果有可靠的準(zhǔn)確度，在臨床應(yīng)用中有十分重要的價(jià)值。并且陰道鏡檢查具有價(jià)格低廉、無(wú)損傷、無(wú)痛苦及可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)[1]。據(jù)報(bào)道，陰道鏡檢查對(duì)CIN的診斷準(zhǔn)確性約80% 或者更高，而在診斷高危型和早期宮頸癌時(shí)特異度更高[2-4]。隨著陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷發(fā)展變化，陰道鏡診斷準(zhǔn)確率已具有相應(yīng)的穩(wěn)定性，李燕云等[5]評(píng)價(jià)了2011年版陰道鏡術(shù)語(yǔ)行陰道鏡診斷與病理診斷的符合率，提示陰道有了較高的診斷準(zhǔn)確率和可重復(fù)性。

雖然陰道鏡檢查有一定的局限性，比如那些鱗狀上皮層較薄的高級(jí)別子宮頸病變的，單獨(dú)行電子陰道鏡檢查可能漏診，但如果陰道鏡可疑時(shí)，進(jìn)行多點(diǎn)活檢加ECC可減少一定的漏診率[6]。本文發(fā)現(xiàn)大部分育齡婦女陰道鏡為Ⅰ型和Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，因此陰道鏡評(píng)估是可行的。

3.2 陰道鏡在云南少數(shù)民族地區(qū)子宮頸癌篩查中的應(yīng)用背景及使用情況

總結(jié)近兩年的篩查工作：雖然符合目前國(guó)情的宮頸癌篩查策略有先行高危型HPV檢測(cè)，再行細(xì)胞學(xué)分流，張倩等[7]也報(bào)道了HPV篩查16/18陽(yáng)性者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，評(píng)價(jià)了這一策略在西安地區(qū)人群宮頸癌篩查中的價(jià)值。但目前現(xiàn)有的一線篩查方式TCT與HPV價(jià)格較高，兩者篩查的費(fèi)用對(duì)于低收入、無(wú)醫(yī)保人群的少數(shù)民族地區(qū)更難以承受，且目前門(mén)診醫(yī)保不承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。陰道鏡檢花費(fèi)則顯著低于前者，以此手段進(jìn)行篩查符合經(jīng)濟(jì)/效益的要求。本研究前期觀察了641例婦科門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查患者(其中少數(shù)民族占76%)，有約75%的患者在宮頸癌篩查中可首選接受電子陰道鏡檢查，這可能與云南省少數(shù)民族地區(qū)婦女文化知識(shí)，接受健康宣教知識(shí)相對(duì)較少，關(guān)鍵與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)水平密切相關(guān)[8]。少數(shù)民族地區(qū)貧富差距較大，很多少數(shù)民族地區(qū)交通不便，信息不暢，一些地區(qū)還處于自給自足的自然封閉狀態(tài)，加之特有的民族風(fēng)俗，意識(shí)形態(tài)導(dǎo)致溝通困難，而陰道鏡直觀，說(shuō)服力強(qiáng)，實(shí)施可行性較好。因?yàn)槲以簽槿珖?guó)子宮頸癌防控培訓(xùn)基地，每年為各地州縣培訓(xùn)幾十名陰道鏡專業(yè)醫(yī)生，基層陰道鏡醫(yī)師隊(duì)伍不斷壯大。且近期宮頸癌篩查督導(dǎo)培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)云南省極度缺乏專業(yè)細(xì)胞學(xué)醫(yī)生，我中心已培養(yǎng)大量陰道鏡專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍，目前基本可以滿足全國(guó)兩癌篩查任務(wù)之需，縣級(jí)及部分縣級(jí)以下基層醫(yī)院均已配備陰道鏡檢測(cè)儀。因此，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不發(fā)達(dá)的少數(shù)民族居多的云南省，特別是在婦科門(mén)診機(jī)會(huì)性篩查中，電子陰道鏡不失為子宮頸癌篩查的選擇方式之一。

本研究結(jié)果還比較了電子陰道鏡和現(xiàn)有的一線篩查方案HPV和TCT診斷宮頸病變的真實(shí)性和預(yù)測(cè)性，與病理診斷的一致性做了比較，得出電子陰道鏡在診斷HSIL及以上病變的敏感度為84.15%，與既往研究中(56%～85%)類似，診斷LSIL及以下病變的特異度為94.24%較既往研究(69%～80%)高[9]；符合篩查工作的需要。

綜合顯示，在云南省少數(shù)民族地區(qū)，陰道鏡可作為子宮頸癌篩查的補(bǔ)充方案。但如果陰道鏡檢查不能正確診斷或發(fā)現(xiàn)宮頸高級(jí)別病變部位并活檢，容易造成漏診，降低宮頸癌篩查項(xiàng)目的質(zhì)量。雖然目前在不斷規(guī)范陰道鏡檢查醫(yī)生的操作，提高診斷水平，但陰道鏡的識(shí)別能力和活檢的準(zhǔn)確性目前仍是宮頸篩查的重要問(wèn)題。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓曉兵]

Cervical cancer screening approaches in minority areas in Yunnan Province

AN Hong-mei, DENG Ji-hong, ZHANG wen

(DepartmentofGynecology,KunmingCityMaternalandChildHealthCareHospital,YunnanKunming650031,China)

Objective To study the role of colposcopy in cervical cancer screening in minority areas in Yunnan Province. Methods Altogether 18 200 cases receiving clinic service in gynecology department in Kunming City Maternal and Child Health Care Hospital were collected and were randomly divided into four groups with informed consent, including human papillomavirus (HPV) group, fluid based thin-layer cytological test (TCT) group, HPV+TCT group and colposcopy group. Patients in previous three groups with any suspicious lesion underwent colposcopy examination and multiple biopsy. Biopsy was directly conducted among patients in fourth group with any colposcopic suspicious lesions. Positive rate in four groups and function of colposcopy was compared. Results Age of patients and transformation zone type revealed obvious linear trend (χ2=43.42,P<0.01). Positive rate in HPV group was 16.79% (815/4 853), that in TCT group was 4.25% (136/3 200), that in TCT+HPV group was 21.00% (882/4 200), and suspicious detection rate in colposcopy group was 9.00% (535/5 947). Difference in detection rate between HPV and TCT was statistically significant (χ2=291.35,P<0.05). Difference in detection rate between TCT and colposcopy was statistically significant (χ2=68.94,P<0.05). Biopsy results of high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) occupied 2.19% in TCT positive cases (70/3 200). HSIL occupied 2.00% in HPV+TCT positive cases (84/4 200), and 1.31% in colposcopy suspected cases (78/5 947). There was no significant statistical difference in sensitivity between HPV and colposcopy screening of cervical lesions (χ2=1.81,P>0.05), while difference in sensitivity between TCT and colposcopy screening of cervical lesions had statistical significance (χ2=10.03,P<0.05). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of HSIL and above lesions was 84.15% (69/82), and positive predictive value was 68.32% (69/101). Sensitivity of colposcopy in diagnosis of low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and below was 94.24% (524/556), negative predictive value was 97.58% (524/537), false positive rate was 5.76%, and false negative rate was 15.85%. Colposcopy diagnosis and pathological diagnosis of 397 cases was accordant and the accordance rate was 62.23% (397/638). Conclusion Sensitivity and specificity of colposcopy in diagnosis of high degree cervical lesions is good. Colposcopy plays an important role in detecting cervical cancer in minority areas in Yunnan Province, and can be used as supplement for frontline screening program.

minority areas; colposcopy; cervical cancer; screening

2016-09-22

云南省青年基金資助項(xiàng)目

安紅梅(1982-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事宮頸疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.002

R711.7

A

1673-5293(2017)05-0492-04