曾偉黃佳耿娟娟余可華

微波熱凝在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理的應(yīng)用探討

曾偉1黃佳1耿娟娟1余可華1

目的探索微波熱凝在鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔病變組織的臨床應(yīng)用效果。方法選擇慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者60例，隨機(jī)分為3組，其中治療組20例（微波熱），對(duì)照組20例（鉗除法），空白組20例（生理鹽水）。分別觀察術(shù)后6月好轉(zhuǎn)率，6個(gè)月內(nèi)術(shù)腔上皮化時(shí)間，、平均換藥時(shí)間，換藥次數(shù)，有無再一次填塞止血。運(yùn)用糖精試驗(yàn)法檢測(cè)各組病例鼻內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的中鼻道纖毛輸送速度。結(jié)果治療組好轉(zhuǎn)率為88%,對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為82%,空白組好轉(zhuǎn)率為77.8%。3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組與對(duì)照組比較差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；6個(gè)月內(nèi)上皮化率，治療組為88.9%,對(duì)照組為82.4%,空白組為77%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組及對(duì)照組術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月的鼻黏膜纖毛輸送速率均較空白組升高(均P＜0.05)，且治療組又較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者應(yīng)用微波熱凝對(duì)術(shù)腔進(jìn)行處理，可以提高臨床療效及上皮化率，使治療時(shí)間縮短，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利。

鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡術(shù);微波治療;預(yù)后

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的一種疾病，隨著近年來功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛，耳鼻咽喉科醫(yī)師更加重視綜合性治療及術(shù)后術(shù)腔的處理，因?yàn)樾g(shù)后術(shù)腔處理不當(dāng)可直接影響手術(shù)療效[1]。有研究表明，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)的最重要階段為術(shù)后3～10周[2]，因?yàn)檫@一階段淋巴系統(tǒng)功能受阻，可能造成術(shù)腔出現(xiàn)水腫、囊泡、肉芽和小息肉。此外，這一階段也同時(shí)存在纖維結(jié)締組織增生和粘連，并且上皮化和黏膜再生也出現(xiàn)與病變形成的競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)。鼻竇術(shù)腔上皮再生的過程較為長(zhǎng)久，采取有效的術(shù)腔換藥方法，具有重要的臨床意義。術(shù)后的常規(guī)換藥為息肉鉗鉗夾去除囊泡和息肉，術(shù)腔會(huì)再次形成創(chuàng)面以及滲血等情況。如何減輕術(shù)后換藥痛苦、減少換藥時(shí)間和換藥次數(shù)是臨床需要解決的問題。目前應(yīng)用較多術(shù)腔處理方法包括術(shù)后鼻腔鼻竇藥物沖洗、YAG激光等[3]；本文對(duì)慢性鼻竇炎患者施行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，應(yīng)用微波熱凝換藥和常規(guī)鉗夾法換藥及僅用生理鹽水沖洗鼻腔所取得的療效進(jìn)行比較?？偨Y(jié)出鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者應(yīng)用微波熱凝對(duì)術(shù)腔進(jìn)行處理，可以提高臨床療效及上皮化率，使治療時(shí)間縮短，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利，且操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照慢性鼻竇炎診療指南，納入符合慢性鼻竇炎診斷，并符合實(shí)施功能性鼻內(nèi)鏡下多組鼻竇開放術(shù)適應(yīng)證的患者[4]；②采用Messerkinger術(shù)式，由同一術(shù)者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎患者；③術(shù)后有囊泡、息肉、肉芽及瘢痕組織、粘連或者閉鎖等病變組織的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非同一術(shù)者；②非Messerkinger術(shù)式行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎患者；③不愿意接受調(diào)查者；④最后排除未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診處理的患者。

2觀察指標(biāo)

納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為三組：治療組20例（微波熱凝），對(duì)照組20例（鉗除法），空白組20例（生理鹽水）。后期因部分患者失訪，實(shí)際參與調(diào)查的，治療組18例，對(duì)照組17例，空白組18例。

3手術(shù)方法

58例患者行局麻及表面麻醉，2例患者因不配合，選用全身麻醉，采取Messerklinger術(shù)式[5]，行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)，開放篩竇和上頜竇竇口，部分患者選擇性開放擴(kuò)大額竇和蝶竇。

4一般處理

三組患者出院后均予口服250mg克拉霉素分散片，每天1次，療程3月；糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，每天1次，療程3月。

5鼻腔局部處理

患者出院后常規(guī)復(fù)查，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行換藥，（術(shù)后第2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查），可依鼻部創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，增加換藥次數(shù)，直到創(chuàng)面出現(xiàn)上皮化，組織再次愈合。

治療組：術(shù)后第2周，1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)鏡下?lián)Q藥。采用1%地卡因黏膜表面麻醉后，在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔、鼻竇的創(chuàng)面恢復(fù)情況，有囊泡、殘留復(fù)發(fā)息肉、肉芽及瘢痕組織、粘連或者閉鎖等病變組織，則用微波進(jìn)行熱凝處理，處理竇腔息肉、鼻腔內(nèi)粘連、肉芽、增生及閉鎖組織、不規(guī)則的黏膜。方法為用彎成各種形狀的微波頭，調(diào)節(jié)其輸出功率為30～50W，處理時(shí)間為3～5s[6]。

對(duì)照組：采用鉗除殘余息肉、新生肉芽、囊泡等。

空白組：僅用生理鹽水沖洗鼻腔。

6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①好轉(zhuǎn)或治愈：竇口開放良好，竇腔黏膜水腫基本消失，無明顯黏性或黏膿性分泌物積聚，上皮化良好。

②無效：竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，較廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。

結(jié)果

1治療組換藥次數(shù)及再次填塞止血次數(shù)平均3次,換藥時(shí)間6～25min，平均14±2.5min；對(duì)照組平均7次，換藥時(shí)間為15～35min，平均25±3.6min；空白為9次，換藥時(shí)間為25～40min，平均35±2.7min，治療組無需再次填壓止血患者,對(duì)照組有1例患者再次填壓止血，空白組有3例患者行再次填壓止血。

2療效

治療組18例完成隨訪者，好轉(zhuǎn)16例，好轉(zhuǎn)率為88%；對(duì)照組17例完成隨訪者，好轉(zhuǎn)14例，好轉(zhuǎn)率為82%；空白組18例，好轉(zhuǎn)14例，好轉(zhuǎn)率為77.8%。見表1。

表1 3組患者治療6月后效果比較（n，%）

3 6個(gè)月內(nèi)上皮化率

治療組88.9%,對(duì)照組82.4%,空白組為77%。三組比較有顯著差異意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月上皮化率（n，%）

4患者鼻腔纖毛輸送速率比較

分別對(duì)三組患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后2周、1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的中鼻道纖毛輸送速度進(jìn)行觀察，采用糖精試驗(yàn)方法[6]：結(jié)晶糖精顆粒的直徑約為0.5mm，中鼻道的纖毛輸送速度=中鼻道測(cè)試距離/測(cè)試時(shí)間，術(shù)后2周、1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組及對(duì)照組鼻黏膜纖毛輸送速率高于空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），且治療組鼻黏膜纖毛輸送速率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 3組患者鼻黏膜纖毛輸送速率（xˉ+s，mm/min）

討論

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科臨床最常見的疾病之一，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率約為15%[7]。自從上個(gè)世紀(jì)70年代末，鼻內(nèi)鏡被奧地利科學(xué)家Messerklinger發(fā)明了并將其在臨床應(yīng)用后，使得鼻腔以及鼻竇內(nèi)的病變可以在高質(zhì)量的光學(xué)系統(tǒng)的照明下進(jìn)行清晰的觀察，改變了傳統(tǒng)手術(shù)方法中視野小、盲區(qū)多的不足，進(jìn)而使慢性鼻竇炎的治療有快速的發(fā)展[8]。但因?yàn)槿砘蚓植垦装Y、黏膜破損等因素，臨床上仍有大約15%左右的患者出現(xiàn)恢復(fù)不佳或復(fù)發(fā)的情況[9]。研究表明，細(xì)菌感染和竇口鼻道復(fù)合體阻塞的相互作用是引起慢性鼻竇炎的首要因素，而黏膜纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙是慢性鼻竇炎再次發(fā)生的必要條件[10]。研究認(rèn)為指出鼻竇炎鼻息肉術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸方式分三個(gè)階段，即術(shù)腔清理階段（術(shù)后l～2周），黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段（3～l0周）和上皮化完成階段（l0周以上）。三個(gè)階段中以術(shù)后3～l0周的術(shù)后處理最重要，因?yàn)檫@一階段不斷被清理肉芽、囊泡、纖維性粘連、小息肉等，且逐漸完成了黏膜組織再生以及上皮化，病變的范圍也不斷縮小，最終達(dá)到完全上皮化[11]。如果這一階段未進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，病變組織的生長(zhǎng)就會(huì)不斷擴(kuò)大并妨礙上皮化的擴(kuò)展，容易導(dǎo)致遷延性炎癥的發(fā)生[12]，進(jìn)而引起粘連、術(shù)腔和竇口縮窄及閉塞。因此，鼻內(nèi)鏡術(shù)后需要長(zhǎng)期的綜合治療才能實(shí)現(xiàn)黏膜的完全上皮化。

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，慢性鼻竇炎的臨床療效也有了很大的提高。但是因?yàn)樵O(shè)備和技術(shù)的限制，目前仍不能對(duì)鼻竇腔的病變組織進(jìn)行充分去除；或者由于術(shù)中出血量多、視野模糊等因素的影響使手術(shù)不能徹底進(jìn)行，導(dǎo)致了不規(guī)則的黏膜息肉及肉芽的殘留。此外，研究表明[6]上皮再生過程比較漫長(zhǎng)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的不同階段會(huì)不同程度地出現(xiàn)囊泡、肉芽、息肉、瘢痕組織增生以及粘連、竇口狹窄和阻塞等病變。加之術(shù)后換藥次數(shù)過多、換藥時(shí)疼痛等因素的影響容易使患者放棄復(fù)查，進(jìn)而影響手術(shù)療效。如何能夠提高治愈率、減少換藥次數(shù)、縮短換藥時(shí)間、緩解患者痛苦是提高鼻竇炎、鼻息肉的治愈率的關(guān)鍵因素。微波是一種電磁波，其波長(zhǎng)為1～100mm，其作用機(jī)制:高頻電磁波通過組織的內(nèi)生熱效應(yīng)可以使局部組織瞬間出現(xiàn)高溫[13],進(jìn)而引起病變組織發(fā)生凝固、變性、壞死及脫落，達(dá)到治療目的。微波熱凝療法是使用電波對(duì)患者鼻部的病變組織進(jìn)行治療，在進(jìn)行治療的過程中，在控制輸出功率、治療時(shí)間的同時(shí)，對(duì)患者鼻部的病變組織進(jìn)行凝固和氣化處理，以達(dá)到治療的目的。與傳統(tǒng)的治療方法相比，微波熱凝療法不僅可以將病變組織凝固，其周圍的毛細(xì)血管也會(huì)被凝固，因此，不會(huì)出現(xiàn)病變部位及其周圍組織出血的情況。臨床運(yùn)用微波熱凝技術(shù)具有術(shù)腔邊界清晰、毗鄰組織反應(yīng)輕微，可使正常組織得到最大限度地保留，達(dá)到局部微創(chuàng)的治療目的[14]。因此，運(yùn)用微波技術(shù)可使受損組織邊界清楚、無臭味、無焦痂等。

本次研究提示，慢性鼻竇炎患者在行鼻內(nèi)鏡術(shù)后運(yùn)用微波熱凝處理術(shù)腔，能明顯減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后的黏膜水腫，促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)，加速術(shù)腔黏膜上皮化，防止鼻腔粘連，可有效提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果，縮短治愈療程，減輕病人痛苦，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿:2017-01-12修回：2017-02-23）

The clinical effects ofm icrowave thermocoagulation on the chronic rhinosinusitis patients after nasal endoscope surgery

ZENGWei,HUANG Jia,GENG Juanjuan,YUKE Hua
Department of otorhinolaryngology,Hospitals of traditional Chinese and Westernmedicine in Guangzhou, 510800,China

Objective To investigate the clinical effects ofmicrowave coagulation therapy on patients after endoscopy surgy. M ethod 60 patients with chronic nasosinusitis treated in our hospital were selected to be randomly divided into 3 groups which included the treatment group(n=20,microwave),the control group(n=20,forceps holdermethod)and the blank group(n=20,normal saline).The rate of improvement,the time of epithelization within 6months,the average time ofwound clear up,the frequency of clear up and whether or not once again fillling hemostasis were observed.The nasal mucociliary transport rate was examined before operation,at 2th weeks,1stmonths and 3rd months after operation.Result The significant differences were observed in 3 groups about the rate of improvement or the rate of epithelization.The transport rate of nasalmucociliary at 2th weeks,1stmonth and third months after surgury increased significantly in treatment group and control group compared to blank group,while treatment group increased than control group(P＜0.05).Conclusion This result indicates that microwave coagulation therapy in the treatment of patients after endoscopic sinus surgery can improve the clinical curative efficacy and the rate of epithelializaion,shorten the treatment time,and it is conducive to recovery

nasosinusitis;endoscopic surgery;Microwave therapy；prognosis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.008

1廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科（510800）

曾偉，主治醫(yī)師.Email:Zengwei1981abcd@163.com