陳偉，張江淮，肖蓓，陳雷，陶金輝

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)

·論著·

維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的異常因素分析

陳偉1，張江淮1，肖蓓1，陳雷1，陶金輝2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)

目的 探討維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的異常因素。方法 對(duì)130例維持性血液透析患者的鈣、磷濃度、鈣磷濃度乘積及甲狀旁腺激素(iPTH)進(jìn)行測(cè)定，并與K/DOQI2003指南及KDIGO2009指南指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 130例患者的血鈣、血磷、鈣磷乘積和iPTH以K/DOQI2003指南為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為48.12%，48.23%，78.75%，20.28%；以KDIGO2009指南為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為47.71%，28.74%，38.30%。血流量≥300 mL/min患者血磷水平較血流量<300 mL/min患者明顯降低(t=2.892，P<0.05)。透析時(shí)間≥3年患者血鈣、鈣磷乘積和iPTH水平較透析時(shí)間<3年患者明顯增高(t=2.479、5.681、3.012，P<0.05)。年齡≥50歲患者血磷、鈣磷乘積水平較年齡<50歲患者明顯降低(t=2.212、3.367，P<0.05)。結(jié)論 維持性血液透析患者存在鈣磷代謝異常，控制水平仍然達(dá)不到指南要求。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，鈣磷代謝紊亂問(wèn)題有所加重。

腎透析；鈣代謝障礙；磷代謝障礙；甲狀旁腺素

維持性血液透析(MHD)患者隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)展，其生存質(zhì)量及生存時(shí)間延長(zhǎng)，但鈣磷代謝紊亂問(wèn)題仍是導(dǎo)致該類患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。大量研究表明維持性血液透析患者存在嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)的普遍鈣化，而血管鈣化是心血管疾病高發(fā)生率以及患心血管疾病后出現(xiàn)高死亡率的因素之一，血鈣、磷的達(dá)標(biāo)率低，該現(xiàn)狀需值得關(guān)注[2]。血磷和鈣磷乘積升高均為終末期腎臟病(ESRD)患者心血管并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血磷每增加0.323 mmol/L，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)性等同于增加2.5年的透析時(shí)間，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提高18%[3]。本研究通過(guò)分析2年間130例維持性血液透析(HD)患者的鈣磷代謝情況及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)查分析，并與國(guó)際腎臟病生存質(zhì)量K/DOQI2003指南及KDIGO2009指南目標(biāo)值進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2003年10月至2015年10月在合肥市第一人民醫(yī)院透析中心進(jìn)行維持性血液透析>6個(gè)月的患者130例，其中男77例，女53例；年齡20～85歲，平均(48.6±13.4)歲；透析時(shí)間6～118個(gè)月，平均(31.6±23.4)個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎68例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病25例，痛風(fēng)性腎病3例，多囊腎3例，乙型肝炎相關(guān)性腎病2例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 130例患者每周透析1～3次，每次4 h，血流量200～350 mL/min，透析液流量500 mL/min，采用鈣離子濃度為1.5 mmol/L的碳酸鹽透析，血液透析機(jī)型號(hào)為Fresenius4008s，血液透析器為Fresenius F6(均由德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn))。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均在血液透析前采血化驗(yàn)，全自動(dòng)生化自動(dòng)分析儀測(cè)血鈣、血磷；放射免疫法測(cè)定全段甲狀旁腺激素水平。

1.2.3 參考標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)K/DOQI2003指南建議的CKD5期患者鈣磷代謝控制目標(biāo)：(1)血校正鈣：2.10～2.37 mmol/L；(2)血磷：1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積<55 mg2/dL2；(3)iPTH：150～300 pg/mL。KDIGO2009指南建議的CKD5期患者礦物質(zhì)和骨代謝控制目標(biāo)：(1)血校正鈣：2.13～2.5 mmol/L；(2)血磷：0.81～1.45 mmol/L；(3)iPTH為正常上限的2～9倍范圍。

2 結(jié)果

2.1 不同指南的各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 130例患者血清鈣水平為(2.15±0.23)mmol/L，血磷水平為(1.71±0.50)mmol/L，鈣磷乘積為(48.32±18.06)mg2/dL2，iPTH水平為(530.46±442.24)pg/mL。不同指南的各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率見(jiàn)表1。

表1 130例患者按不同指南的各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率[例(%)]

2.2 不同透析血流量患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

2.3 不同透析時(shí)間患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較 見(jiàn)表3。

表2 不同透析流量組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較

表3 不同透析時(shí)間組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較

2.4 不同年齡患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較 見(jiàn)表4。

表4 不同年齡組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較

2.5 不同性別患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較 見(jiàn)表5。

表5 不同性別組間Ca、P、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較

3 討論

高磷血癥是維持性血液透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在一個(gè)近期觀察研究顯示，血清磷濃度控制在正常范圍患者的生存率及病情預(yù)后越好[4]。另在對(duì)慢性終末期腎臟病腹膜透析患者研究中也表明，高磷血癥也是腹膜透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。脈壓與血磷水平相關(guān)，這兩者水平的升高與左心室舒張功能降低和左心室肥厚加重相關(guān)，而后兩者是維持性血液透析患者在短時(shí)期內(nèi)死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。本研究按KDIGO指南標(biāo)準(zhǔn)僅28.7%血磷達(dá)標(biāo)，因此控制高磷血癥尤為重要。

目前降磷方法主要通過(guò)限制飲食，降低磷的攝入，合理應(yīng)用磷結(jié)合劑，延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率來(lái)增加磷的清除[6]。本文資料顯示，血磷和鈣磷乘積在年齡≥50歲的透析患者中低于年齡<50歲的透析患者，分析可能與老年人攝入量相對(duì)減少有關(guān)。目前使用的磷結(jié)合劑主要為金屬整合磷結(jié)合劑和非金屬整合磷結(jié)合劑。雖然含鈣磷合劑為目前臨床主要降磷藥物，但該類藥物可導(dǎo)致患者血鈣增高，且部分患者存在的高鈣、高鈣磷乘積也限制了該類藥物的使用。在非金屬整合磷結(jié)合劑中，碳酸思維拉姆可降低患者的血磷、鈣磷乘積及iPTH，還能提高血清碳酸氫鹽的水平，在治療高磷血癥的同時(shí)為體內(nèi)提供一種更好的緩沖環(huán)境。但因經(jīng)費(fèi)因素，本中心服用該藥人數(shù)少。高通量血液透析能提高患者的血清蛋白水平,降低iPTH及血磷水平,從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7-9]。另此次研究發(fā)現(xiàn)，增加透析血流量后血磷水平也得到一定控制(P<0.05)，下一步擬提高樣本量進(jìn)一步評(píng)估。結(jié)合我國(guó)的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，有研究顯示相關(guān)藥物的使用在保護(hù)腎性骨病模型大鼠的腎功能、降低血磷方面具有一定作用[10]。

維持性血液透析患者礦物質(zhì)骨異常的發(fā)生率高，SHPT可累及各系統(tǒng)從而產(chǎn)生病變，如皮膚瘙癢、中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病等。本研究資料顯示，透析齡≥3年的iPTH達(dá)標(biāo)率低于透析齡<3年的患者。而血鈣在<3年組中較≥3年組中低，鈣磷乘積在透析齡≥3年組中，明顯高于透析時(shí)間<3年組。也有研究顯示，碳酸鑭聯(lián)合血液透析濾過(guò)和血液灌流方式能明顯清除血磷、iPTH，改善鈣磷代謝紊亂,適合慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的治療[11]。以上結(jié)果說(shuō)明，隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，iPTH升高及鈣磷紊亂有加重趨勢(shì)，必須采取藥物控制以及加強(qiáng)對(duì)患者飲食教育、制定合理透析及藥物個(gè)體化治療方案更為重要，從而為以求達(dá)到控制鈣磷代謝及iPTH在合理范圍提出更為有效的方法和手段。

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Abnormal factors analysis of calcium-phosphorus metabolism disorder in maintenance hemodialysis patients

Chen Wei*,Zhang Jianghuai,Xiao Bei,Chen Lei，Tao Jinhui

(*Department of Nephrology,the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,the First People Hospital of Hefei,Hefei 230061,China)

Objective To analyze the abnormal factors of the disorder status of calcium-phosphorus metablism in maintenance hemodialysis patients.Methods Serum calciun,serum phosphorus,calcium-phosphorus product and iPTH were detected in 130 patients with maintenance hemodialysis,and compared with the indicators of K/DOQI2003 and KDIGO2009 guidelines.Results Eligibility rate about serum calcium and phosphorus and multiplication and the level of intact parathyroid hormone were 48.12%，48.23%，78.75%，20.28% respectively by the indicators of K/DOQI2003 guidelines.There were 47.71%，28.74%，38.30% respectively by the indicators of KDIGO2009 guidelines.The level of serum phosphorus was lower in patients whose blood flow over 300mL/min than patients whose blood flow less than 300mL/min(t=2.892,P<0.05).The level of serum calciun,calcium-phosphoris product and PTH were higher in patients whose hemodialysis vintage over 3 years than patients whose hemodialysis vintage lower 3 years(t=2.479,5,681,3.012,P<0.05).The level of serum phosphorus and calcium-phosphoris product were lower in patients whose age over 50 years than patients whose age lower 50 years(t=2.212,3.367,P<0.05).Conclusion There is abnormal calcium and phosphorus metabolism in the patients with maintenance hemodialysis,which don′t reach the K/DOQI and KDIGO guidelines.As the dialysis time increase,the abnormal mineral metabolism become more obviously.

Renal dialysis；Calcium metabolism disorders；Phosphorus metabolism disorders；Parathyroid hormone

安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1708085MH191)

陳偉，主治醫(yī)師，Email：cw.915@163.com

R459.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.005

2017-02-20)