陳帥奇，朱峰，吳春磊，張新君，劉沛，余沁楠，張會清

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.泌尿外一科；2.泌尿外二科，河南 衛(wèi)輝 453100）

直出綠激光汽化切除術與選擇性綠激光汽化術治療良性前列腺增生的療效分析*

陳帥奇1，朱峰1，吳春磊2，張新君1，劉沛2，余沁楠1，張會清1

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.泌尿外一科；2.泌尿外二科，河南 衛(wèi)輝 453100）

目的 總結分析直出綠激光前列腺汽化切除術（PVRP）與選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）在治療良性前列腺增生癥（BPH）方面的安全性和臨床療效。方法 將113例BPH患者隨機分為兩組，PVRP組62例，PVP組51例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后持續(xù)膀胱沖洗時間、導尿管留置時間；觀察兩組手術前、后生活質量評分（QOL）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 所有患者手術均成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。PVRP手術時間（49.4±18.9）min明顯少于PVP組（75.1±20.7）min（P ＜0.05）；兩組間術中出血量、膀胱沖洗時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組術后6個月Qmax、PVR、IPSS、QOL均明顯改善，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組間比較，上述指標間差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論 直出光PVRP及PVP治療BPH安全、有效，PVRP在手術時間上較PVP更有優(yōu)勢。

前列腺增生；綠激光前列腺汽化切除術；綠激光前列腺選擇汽化術

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨年齡增長而不斷增加，嚴重影響患者生活質量[1]。對于藥物治療無效且反復發(fā)生尿潴留、血尿、下尿路感染甚至上尿路積水的BPH患者，手術治療是最有效的治療手段。前列腺電切術是治療BPH的金標準，但其存在出血多、包膜穿孔和電切綜合征發(fā)生率高等風險[2-3]。近年來隨著綠激光手術系統(tǒng)的臨床應用，為BPH患者提供了更為理想的手術方式。傳統(tǒng)的經尿道綠激光前列腺汽化術采用側出光對組織進行“刷漆式”汽化，汽化效率較低，手術時間長，無法獲取病理標本[4]。本院2014年6月-2016年7月采用直出光綠激光汽化切除術（photoselective vaporesection of the prostate，PVRP）治療BPH患者，隨訪療效滿意，將該手術方式與選擇性綠激光前列腺汽化術（photoselective vaporization of the prostate，PVP）進行了臨床對照研究?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月-2016年7月在本院接受前列腺綠激光手術患者，根據其手術方式將其分為PVRP組（62例）及PVP組（51例），兩組一般情況見表1，組間年齡、前列腺體積、生活質量評分（quality of life，QOL）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、 殘余尿量（postvoidresidual urine，PVR）和最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。術前均常規(guī)行泌尿系彩超檢查，行直腸指診、經直腸前列腺彩超、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）檢查排除前列腺癌，行尿流動力學檢查除外神經源性膀胱。同時治療內科合并癥，以達到圍手術期的要求。前列腺體積按公式0.52×（上下徑×前后徑×左右徑）ml計算。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of the general data in two patients （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of the general data in two patients （±s）

組別 年齡/歲 前列腺體積/ml IPSS評分/分 QOL評分/分 Qmax/（ml/s） PVR/ml PVRP組（n =62） 74.1±5.8 77.2±13.4 24.7±3.1 5.3±0.6 7.3±2.6 117.9±50.1 PVP組（n =51） 73.6±5.1 78.9±12.6 25.3±2.7 5.1±0.5 7.4±2.2 113.8±48.7 t值 0.49 0.69 1.11 1.90 0.22 0.44 P值 0.613 0.524 0.187 0.061 0.815 0.653

1.2 手術器械

綠激光設備應用北京瑞爾通激光科技有限公司生產的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，額定輸出汽化功率140 W，電凝功率40 W，采用配套使用德國WOLF公司生產的循環(huán)式前列腺電切鏡及綠激光專用操作手件；光纖使用北京瑞爾通激光科技有限公司直徑為0.6 mm激光光纖；PVRP組改良側出光為直出光。

1.3 手術方法

在硬膜外麻醉或全麻下，在生理鹽水連續(xù)沖洗下，經尿道直視入鏡，檢查尿道外括約肌、前列腺形狀、精阜、膀胱頸以及雙側輸尿管口、膀胱內情況。

1.3.1 PVRP組 采用三溝逆切法PVRP，操作過程如下：①以前列腺頸部及精阜為標志，先從膀胱頸5、7點位置至精阜兩側各縱行切一條溝槽，深達包膜，將5、7點兩側溝在精阜近端切一橫形溝槽將兩縱形溝槽連接。先自精阜近端逆行汽化切除前列腺中葉，深度達前列腺外科包膜，將中葉汽化、分割成小塊組織并推入膀胱；②從膀胱頸12點位置至精阜縱行切一條溝槽，深達被膜；沿精阜右側逆行汽化切割、剝離右側葉，沿順時針方向逆行由12點處由遠及近汽化切割右側葉。在汽化切割時不斷尋找外科包膜平面，同時不斷汽化、分割被剝脫的前列腺右側葉組織并推入膀胱。如上法處理前列腺左側葉；③沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面并止血。用ELLIK沖洗器吸出病理組織并送病檢。留置20 F三腔導尿管，持續(xù)膀胱沖洗，術畢。

1.3.2 PVP 組 采用傳統(tǒng)側出光PVP術,操作過程如下：術中持續(xù)低壓沖洗，經操作通道置入光纖，伸出鏡鞘約1.5 cm，根據光纖頭部的紅色瞄準光點定位操作，以膀胱頸及精阜為標志，緩慢旋轉光纖汽化前列腺組織，先由中葉汽化至精阜，深至前列腺外科包膜，然后均勻汽化兩側葉及頂葉，直至看到環(huán)形肌纖維，留置20 F三腔導尿管，持續(xù)膀胱沖洗，術畢。

1.4 觀察指標

出血量測定采用血紅蛋白比值法，根據公式計算術中出血量：出血量V（ml）=1000×ρ1×v1/ρ（ρ1=沖洗中血紅蛋白濃度；v1=沖洗液量；ρ=術前血紅蛋白濃度）。記錄患者的手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間。術后6個月復診，評估QOL、IPSS、PVR和Qmax的變化情況，記錄術后出血、尿道狹窄和尿失禁等術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術過程均順利，術中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，兩組術中出血量、術后膀胱持續(xù)沖洗時間和導尿管留置時間無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。PVRP手術時間（49.4±18.9）min明顯少于PVP組（75.1± 20.7）min，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。術后PVRP組出現繼發(fā)性出血1例，經保守治療后出血停止；兩組均無輸血、電切綜合征、穿孔、尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥。術后6個月所有患者門診隨訪，兩組QOL、IPSS、PVR和Qmax均較術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），組間上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of the surgical indicators between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術指標比較 （±s）Table 2 Comparison of the surgical indicators between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 膀胱持續(xù)沖洗時間/h 留置尿管時間/d PVRP組（n =62） 49.4±18.9 53.7±16.3 17.3±16.3 5.1±1.4 PVP組（n =51） 75.1±20.7 48.1±15.1 17.1±15.8 4.9±1.7 t值 6.91 1.89 0.07 0.71 P值 0.001 0.073 0.981 0.487

表3 兩組患者術后6個月隨訪結果比較 （±s）Table 3 Comparison of the followed-up results in postoperation 6 months between the two groups （±s）

表3 兩組患者術后6個月隨訪結果比較 （±s）Table 3 Comparison of the followed-up results in postoperation 6 months between the two groups （±s）

組別 IPSS評分/分 QOL評分/分 Qmax/（ml/s） PVR/ml PVRP組（n =62） 5.7±0.4 1.3±0.5 24.6±5.1 20.1±5.3 PVP組（n =51） 5.3±0.6 1.4±0.3 23.7±4.6 20.9±5.7 t值 1.72 1.68 1.73 1.67 P值 0.054 0.065 0.071 0.053

3 討論

綠激光是將波長為1 064 nm的氖氬激光穿過倍頻晶體（磷酸氧鈦鉀、三硼酸鋰等）使原激光的頻率加倍，波長減半所得的波長為532 nm的肉眼可見激光，其特點是激光能量可以幾乎無衰減地通過沖洗液而選擇性地被富含血紅蛋白的組織吸收，產生足以使組織汽化的熱效應，故可高效率地汽化前列腺腺體組織并同時迅速封閉腺體組織內的小血管，同時形成1或2 mm的凝固帶，減少創(chuàng)面出血[5]。當激光作用于前列腺包膜或腺體內纖維組織豐富處，由于血紅蛋白含量低，氣化效率顯著下降，具有特殊的“包膜識別”功能，降低了前列腺穿孔的風險[6]。手術使用生理鹽水作為沖洗液，避免低鈉血癥發(fā)生，避免電切綜合征[5]。綠激光手術避免了經尿道前列腺電切術（trans urethral resection prostate，TURP）時的電流回路，對合并心血管疾?。ㄈ玳L期口服抗凝藥物、安裝心臟起搏器等患者）患者無需停用抗凝藥物同樣可進行手術治療。因此，對于高齡高危BPH患者，綠激光具有很大優(yōu)勢[7-9]。本研究兩組共納入113例患者，術后僅PVRP組有1例患者術后出血，經保守治療后出血停止，無輸血、電切綜合征、穿孔、尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥，再次證實了綠激光手術的安全性。

傳統(tǒng)的經尿道綠激光前列腺汽化術采用側出光對組織進行“刷漆式”汽化或“掃描式”汽化。本中心采用的“三溝逆切法”直出綠激光前列腺汽化切除術，將綠激光的汽化與切割功能相結合，分葉切除增生前列腺組織。本研究顯示，兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，PVP組術中出血量要少于PVRP組，但差異不明顯；PVP組手術時間明顯大于PVRP組，差異明顯；兩組膀胱沖洗時間、留置尿管時間無明顯差異。筆者分析，PVP具有更好的止血效果，但“刷漆式”汽化的手術方式產生的凝固層、激光在凝固層的散射效應，以及側出光在能量傳導過程中的損耗等原因，導致其在相同功率下與直出綠激光前列腺汽化切除術相比清除組織率較低，手術時間相對延長，出血量增加[4，10]。同時以汽化為主的手術方式不能留取病理組織[11]。PVRP采用綠激光切割為主、汽化與切割功能相結合的手術方式，將前列腺組織分葉切除、分割并用ELLIK吸出病理組織，不僅加快了組織清除速度而且可留取病理組織；直束激光能量不需經過光纖側出光裝置折射，激光直接照射增生前列腺組織，減少了能量損耗，加快了汽化切割效率，進一步縮短了手術時間[12]。同時直束光下直視中操作視野更清晰，直束激光可以接插入組織進行消融切割，可清楚地觀察和判斷操作界面深度，可有效防止尿道括約肌損傷及前列腺穿孔。兩組患者膀胱沖洗時間及留置尿管時間短，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明了綠激光良好的止血功能。術后兩組QOL、IPSS、PVR和Qmax均較術前有明顯改善，癥狀得到顯著緩解，組間上述指標比較差異不明顯，提示PVP與PVRP手術效果相當。

KIM等[13]采用120 W綠激光系統(tǒng)對126例患者分別采用綠激光汽化術及綠激光汽化切除術治療BPH并術后隨訪1年，對比兩組相關臨床數據，后者在手術時間（74.1 vs 61.9 min、46.7 vs 37.8 min；P =0.020、P =0.013）及儲尿期癥狀方面優(yōu)勢明顯，同樣證實了PVRP在手術時間方面上的優(yōu)越性。

綠激光應用于前列腺手術已經顯示出其卓越的優(yōu)勢，已被歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）及美國泌尿外科學會（American Urological Association，AUA）推薦作為代替TURP用于治療BPH[14-15]。本研究表明，PVP及PVRP作為綠激光的兩種不同手術方式，具有良好的安全性及手術效果，但PVRP在手術時間方面明顯優(yōu)于PVP，并且可留取病理組織。因此，筆者這認為PVRP為治療BPH提供了一種更為理想的全新手術方式。

[1] TAMMELA T, NURMI M, PéTAS A, et al. Update on current care guidelines:benign prostatic hyperplasia[J]. Duodecim, 2012, 128(10): 1046-1047.

[2] NAIR S M, PIMENTEL M A, GILLING P J. A review of laser treatment for symptomatic BPH (benign prostatic hyperplasia)[J]. Curr Urol Rep, 2016, 17(6): 45.

[3] TASCI A I, ILBEY Y O, TUGCU V, et al. Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope:single-surgeon experience and long-term results of after 3589 procedures[J]. Urology, 2011, 78(5): 1151-1155.

[4] GONG Y G, LIU R M, GAO R, et al. Photoselective vaporesection of the prostate with a front-firinglithium triborate laser: surgical technique and experience after 215 procedures[J]. Eur Urol, 2015, 67(6): 1152-1159.

[5] 陳忠, 葉章群. 激光在良性前列腺增生癥手術中的應用[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2015, 30(9): 767-771.

[5] CHEN Z, YE Z Q. Application of laser in benign prostatic hyperplasia[J]. Journal of Clinical Urology, 2015, 30(9): 767-771. Chinese

[6] CASTELLAN P, CASTELLUCCI R, SCHIPS L, et al. Safety, eficacy and reliability of 180-W greenLight laser technology for prostate vaporization: review of the literature[J]. World J Urol, 2015, 33(5): 599-607.

[7] TE A E, MALLOY T R, STEIN B S, et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:12-month results from the first United States multicenter prospective trial[J]. J Urol, 2004, 172(4 Pt 1): 1404-1408.

[8] LEE D J, RIEKEN M, HALPERN J, et al. Laservaporization of the prostate with the 180-W XPS-Greenlight laser in patients with ongoing platelet aggregation inhibition and oral anticoagulation[J]. Urology, 2016, 91: 167-173.

[9] 雒向寧, 王禾, 楊波, 等. 選擇性綠激光前列腺汽化術患者圍手術期維持口服抗凝藥的安全性與手術效果探討[J]. 中國現代醫(yī)學雜志, 2012, 22(15): 84-87.

[9] LUO X N, WANG H, YANG B, et al. Safety and effectiveness of green light photoselective vaporization of prostate for patients ongoing oral anticoagulation in perioperative period[J]. China Journal of Modern Medicine, 2012, 22(15): 84-87. Chinese

[10] TEICHMANN H O, HERRMANN T R, BACH T. Technical aspects of lasers in urology[J]. World J Urol, 2007, 25(3): 221-225.

[11] 龍智, 王國民, 何樂業(yè), 等. 經尿道綠激光前列腺汽化術治療良性前列腺增生癥的有效性和安全性臨床研究[J]. 中國內鏡雜志, 2012, 18(1): 9-13.

[11] LONG Z, WANG G M, HE L Y, et al. Clinical study of effi cacy and safety of transurethral photoselective laser vaporization for benign prostatic hyperplasia[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(1): 9-13. Chinese

[12] 鐘浩, 李博, 王金, 等. 直光束綠激光前列腺汽化術治療良性前列腺增生的療效分析[J]. 山東大學學報(醫(yī)學版), 2012, 50(11): 88-91.

[12] ZHONG H, LI B, WANG J, et al. Effect of straight light beam greenlight PVP for the treatment of benign prostatic hyperplasia[J]. Journal of Shandong University (Health Sciences), 2012, 50(11): 88-91. Chinese

[13] KIM K S, CHOI S W, BAE W J, et al. Effi cacy of a vaporizationresection of the prostate median lobe enlargement and vaporization of the prostate lateral lobe for benign prostatic hyperplasia using a 120-W GreenLight high-performance system laser: the effect on storage symptoms[J]. Lasers Med Sci, 2015, 30(4): 1387-1393.

[14] OELKE M, BACHMANN A, DESCAZEAUD A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction[J]. Eur Urol, 2013, 64(1): 118-140.

[15] MCVARY K T, ROEHRBORN C G, AVINS A L, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol, 2011, 185(5): 1793-1803.

（曾文軍 編輯）

Safety and eff cacy of straight light beam greenlight PVRP and PVP in treatment of benign prostatic hyperplasia*

Shuai-qi Chen1, Feng Zhu1, Chun-lei Wu2, Xin-jun Zhang1, Pei Liu2, Qin-nan Yu1, Hui-qing Zhang1

(1.The First Department of Urinary Surgery; 2. The Second Department of Urinary Surgery, the First Hospital affi liated to Xinxiang Medical University, Weihui, Henan 453100, China)

Objective To discuss the safety and efficacy of straight light beam greenlight photoselective vaporesection of the prostate (PVRP) and photoselective vaporization of the prostate (PVP) in treatment of benign prostatic hyperplasia. Methods 113 cases of BPH were randomly divided into two groups, 62 cases in PVRP group and 51cases in PVP group. Clinical data was collected and compared between the two groups, including pre-operation and six month after operation international prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL), urine fl ow rate (Qmax), postvoid residual urine (PVR), as well as operational time, operative bleeding volume, bladder irrigation time, indwelling catheter time after operation and complications after operation. Results All the patients were operated successfully without serious complications. There was signifi cant difference in operative time [(49.4 ± 18.9) min vs (75.1 ± 20.7) min (P ＜ 0.05)] between the two groups. There were no signifi cant difference in blood loss and bladder washing time after operation. The Qmaxafter 6 months of surgery, PVR, IPSS, QOL of the two groups had signifi cantly improved compared with preoperative (P ＜ 0.05), while the difference between the two groups had no signifi cance in statistics (P ＞ 0.05). Conclusions Treatment of straight light beam greenlightPVRP and PVP are safe and effective for BPH. Straight light beam greenlight PVRP has the advantages of shorter operation time.

benign prostatic hyperplasia; photoselective vaporesection of the prostate; photoselective vaporization of the prostate

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.008

1007-1989（2017）05-0034-05

2016-09-18

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院博士科研基金（No：xyyfy2014BS-003）

張會清，E-mail：hqzhangxxmc@sina.com；Tel：13938746808