1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT室 (陜西 咸陽 712000)

2.陜西省西安市西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

張 婉1劉 輝1王江峰1唐永強(qiáng)2

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MSCT表現(xiàn)

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT室 (陜西 咸陽 712000)

2.陜西省西安市西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

張 婉1劉 輝1王江峰1唐永強(qiáng)2

目的 探討MSCT對(duì)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GI-NENs)的診斷價(jià)值。方法 參照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析38例經(jīng)病理證實(shí)之胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(GI-NENs)的臨床資料及MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 38例患者G1腫瘤10例，G2腫瘤4例，G3腫瘤24例。14例G1、G2腫瘤患者中，12例平掃呈團(tuán)塊狀及分葉狀低密度腫塊，密度均勻，輪廓光整；2例表現(xiàn)為不規(guī)則團(tuán)片狀低密灶，內(nèi)有小點(diǎn)片狀鈣化；發(fā)生于上消化道者影像表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，晚期強(qiáng)化密度減低；發(fā)生于下消化道者病灶靜脈期或平衡期達(dá)強(qiáng)化高峰。結(jié)論 本組GI-NENs均無特異性臨床癥狀。G1及G2級(jí)腫瘤MSCT影像表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，病灶顯著強(qiáng)化，發(fā)生于上消化道者具有呈“快進(jìn)慢出”特征，下消化道者強(qiáng)化高峰較晚；G3級(jí)腫瘤MSCT影像表現(xiàn)與其它病理類型消化道惡性腫瘤不易鑒別，需依靠病理學(xué)特征區(qū)分。

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor,NET)是一組起源于胃腸道管壁內(nèi)肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤的總稱[1]，多發(fā)生于胰腺，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms,GI-NENs)較為少見[2]，影像學(xué)多為個(gè)案報(bào)道。本文通過分析38例GI-NENs的臨床資料及其MSCT表現(xiàn)，旨在探討MSCT對(duì)本病的診斷價(jià)值，為臨床的術(shù)前評(píng)估提供更多的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年1月～2014年5月期間在我院行CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的38例，GI-NENs的臨床和影像資料，男26例，女12例，年齡20～79歲，平均49.5歲。病變位于胃部25例、十二指腸3例、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸各1例，直腸8例，其中胃部多發(fā)病灶2例。胃和十二指腸患者主要表現(xiàn)為中上腹部疼痛，1例胃部病變伴有黑便；結(jié)腸和直腸患者主要表現(xiàn)為腹部不適、大便習(xí)慣改變等，1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)CEA升高。

1.2 檢查方法采用GE High Speed Advantage 64層螺旋CT機(jī)。管電壓120KV，管電流400mA，層厚層距5mm。掃描前1日低渣飲食，晚餐后服番瀉葉清潔腸道，掃描當(dāng)日禁食，掃描前分次服用對(duì)比劑2000ml(20%甘露醇250ml+純水1750ml)充盈胃腸道，并于掃描前10min肌注山莨菪堿20mg。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑應(yīng)用典比樂300mg I/ml，給藥劑量為1.5 ml/kg，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。

1.3 G-NEN分類及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年WHO分類[3-4]，G-NEN分為5大類：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(包括類癌)，低度惡性(neuroendocrine neoplasm,low grade,G1)；②神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，中度惡性(neuroendocrine n e o p l a s m,i n t e r m e d i a t e g r a d e,G 2)；③小細(xì)胞或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，高度惡性(n e u r o e n d o c r i n e carcinoma,small or large cell carcinoma,high grade,G3)；④混合腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC)；⑤增生性和瘤前病變(hyperplastic and preneoplastic lesion)。

2 結(jié) 果

2.1 病理分類及病理表現(xiàn)G1共10例，胃部2例、十二指腸3例、直腸5例；9例侵及黏膜下，1例位于十二指腸漿膜面，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，見圖1-3。

G2共4例，均位于胃部，且均侵及胃壁全層，見圖4-6。

G3共24例，胃部19例、升結(jié)腸1例、乙狀結(jié)腸1例、直腸3例。13例侵及胃腸壁全層，1例侵及胃壁淺肌層，7例侵及漿膜下，3例侵及漿膜外。

G1與G2的病例中，病灶最大徑0.5cm～5.8cm，平均1.9cm，12例病灶均小于3cm；13例病變邊界較清，1例位于十二指腸病變邊界欠清；10例病灶呈類圓形，3例病灶呈不規(guī)則形。24例G3中，13例為潰瘍型，9例彌漫型，1例蕈傘型，僅1例位于直腸者，其病灶類圓形最大直徑2.1cm。

2.2 GI-NENs的MSCT密度及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式14例G1與G2病例，平掃均呈均勻軟組織密度，其中位于胃體和十二指腸者各1例均伴有砂礫樣鈣化(圖4)。增強(qiáng)掃描呈不均勻顯著強(qiáng)化，發(fā)生于胃及十二指腸病變?cè)缙陲@著強(qiáng)化，直腸病變靜脈期或平衡期達(dá)強(qiáng)化峰值。病灶MSCT掃描CT值變化見表1。

24例G3病例，均表現(xiàn)為彌漫型或潰瘍型，平掃呈不均勻低密度腫塊，增強(qiáng)后呈輕度不均勻強(qiáng)化，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，4例病灶周圍脂肪間隙侵犯。

3 討 論

3.1 GI-NENs臨床及影像學(xué)特點(diǎn)NET臨床少見，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為功能性和無功能性，GI-NENs極少出現(xiàn)類癌綜合征的癥狀[5]，臨床上以無功能性GI-NENs多見。功能性NET可根據(jù)腫瘤釋放激素不同出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，常表現(xiàn)為類癌綜合征；無功能性NET臨床表現(xiàn)無特異性，以腹痛及消化道出血多見。本組病例均為無功能性GI-NENs，表現(xiàn)為消化道病變常見癥狀，與李劍昂[6]等研究結(jié)果相同。

本組GI-NENs特點(diǎn)：①發(fā)病率：以G3較多，占63%；G1次之，占26%，G2約11%。以往認(rèn)為以G1多見，作者認(rèn)為是由于近年來病理免疫組化及電鏡技術(shù)發(fā)展有關(guān)，檢出率提高。②發(fā)病部位：國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致，Modlin等[7]研究認(rèn)為大多數(shù)G1見于小腸，國內(nèi)研究認(rèn)為G1以直腸多見[8]，本組G1以直腸多見；G2均位于胃部；G3以胃部多見。③病變形態(tài)、大小、邊界：G1與G2腫瘤為腫塊型，呈類圓形(10例)、分葉狀(4例)；病灶較小，12例均小于3cm,表現(xiàn)同李惠章等[9]結(jié)果；13例邊界清晰；G3以彌漫及潰瘍型多見，均較大3cm以上，形態(tài)不規(guī)則，具有顯著惡性腫瘤特征。④常見單發(fā)，但可多發(fā)，本組多發(fā)2例。⑤可出現(xiàn)砂礫樣鈣化，本組2例出現(xiàn)，報(bào)道鈣化少見，但筆者認(rèn)為病灶內(nèi)鈣化形態(tài)具有一定特征。⑥增強(qiáng)掃描顯示GI-NENs呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值高，為富血供腫瘤。胃及十二指腸G1、G2腫瘤增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期造影劑緩慢消退，基本與動(dòng)靜脈強(qiáng)化時(shí)間一致，平衡期造影劑降至最低, 呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)。大腸病變動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期或平衡期達(dá)強(qiáng)化高峰。筆者分析由于發(fā)生于上消化道病變?yōu)榻膫?cè)、循環(huán)路徑短，故動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值高；大腸病變?yōu)檫h(yuǎn)心側(cè)，循環(huán)路徑相對(duì)較長(zhǎng)，故強(qiáng)化高峰出現(xiàn)在靜脈期或平衡期，強(qiáng)化峰值較低。G3腫瘤呈輕-中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。

表1 GI-NENs患者M(jìn)SCT掃描CT值變化

圖1-3 胃體大彎側(cè)病變G1，累及胃壁全層：平掃病灶呈分葉狀腫塊（圖1），密度均勻，CT值約45HU，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化（圖2），CT值約212HU，晚期強(qiáng)化密度減低（圖3），CT值約116HU。圖4-6 胃底大彎側(cè)病變G2，累及胃壁全層：平掃病灶呈不規(guī)則腫塊（圖4），CT值約42HU，邊界欠清密度不均，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化，動(dòng)脈期不均勻顯著強(qiáng)化（圖5），CT值約103HU，晚期強(qiáng)化密度略減低（圖6），CT值約97HU。

綜上分析，GI-NENs以G3多見，發(fā)病部位以胃部多見，多單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，形態(tài)可呈腫塊型或彌漫型，彌漫型為主；G1及G2腫瘤呈大多呈類圓形腫塊，早期顯著不均勻強(qiáng)化，發(fā)生于上消化道者具有“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，G3腫瘤呈輕-中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。

胃腸道疾病首選胃腸鏡檢查，MSCT是除胃腸鏡外目前首選檢查方法[10]。相對(duì)內(nèi)窺鏡檢查僅能顯示消化道腔內(nèi)的情況，具有顯著優(yōu)勢(shì)，但對(duì)小于1cm病灶易漏診。針對(duì)胃腸道疾病，MSCT檢查前充分準(zhǔn)備充盈胃腸道，肌注山莨菪堿減緩胃腸道蠕動(dòng)，可大大提高小于1cm胃腸道病變檢出率。還可運(yùn)用MPR、CPR、MIP等三維重建處理方法，以更好的顯示胃腸道腫瘤的解剖位置，病灶大小、形態(tài)及周圍血管關(guān)系。

3.2 GI-NENs的鑒別診斷由于G3腫瘤具有顯著惡性腫瘤影像學(xué)特征，與常見消化道腺癌、鱗癌等影像學(xué)表現(xiàn)難以區(qū)別，其影像學(xué)主要需與淋巴瘤鑒別，胃腸道淋巴瘤常表現(xiàn)為胃腸道壁彌漫或局限性增厚，增厚的內(nèi)緣呈波浪狀或分葉狀，病變區(qū)胃腸壁較軟，梗阻不明顯，密度均勻，輕中度強(qiáng)化，大部分強(qiáng)化均勻[11]，亦可合并腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)，其病變形態(tài)、密度及強(qiáng)化方式均具特點(diǎn)，易于鑒別。G1與G2腫瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：⑴胃腸道間質(zhì)瘤：沿胃壁的垂直方向生長(zhǎng)，具有腫瘤瘤體大但附著點(diǎn)局限的生長(zhǎng)[12]。多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，可位于腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)腔外共同生長(zhǎng)。增強(qiáng)掃描早期輕度強(qiáng)化，晚期強(qiáng)化程度漸略增高，強(qiáng)化幅度較NET低[13]，惡性者強(qiáng)化不均,邊界不清，可有鄰近臟器腫瘤侵犯[14]。⑵胃腸道血管瘤：金鑫[15]等研究表明，病變段腸管彌漫不規(guī)則增厚，部分病灶內(nèi)可有靜脈石樣或斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描呈緩慢漸進(jìn)式明顯強(qiáng)化。⑶異位胰腺：Kim[16]等認(rèn)為其主要發(fā)病部位為胃竇及十二指腸，向腔內(nèi)生長(zhǎng)趨勢(shì)較大。病變一般較小，呈圓形或卵圓形、邊界清楚，與胃腸壁呈廣基底連接的腫塊，平掃為低密度，增強(qiáng)掃描其強(qiáng)化程度與胰腺接近[17]，中心臍凹征為特征性表現(xiàn)，部分病灶呈囊性，增強(qiáng)掃描呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化[18]。⑷胃腸道息肉：多較小，發(fā)生于粘膜層，可多發(fā)，輕度強(qiáng)化，易與NET鑒別。

綜上所述，GI-NENs為富血供、少見腫瘤，臨床表現(xiàn)無特征。MSCT是一種診斷該病的良好檢查方法。G1與G2腫瘤MSCT具有影像學(xué)特點(diǎn)，以發(fā)生于上消化道患者影像學(xué)表現(xiàn)特征顯著，具有“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)。G3腫瘤MSCT與其它病理類型消化道惡性腫瘤影像學(xué)不易鑒別，但當(dāng)病變血供較豐富時(shí)，需考慮GI-NENs可能。目前，完全切除腫瘤是根治NET的前提，因此MSCT對(duì)胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前定位、定性判斷，指導(dǎo)臨床診療具有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 汪兵)

The Study on MSCT Findings of Meuroendocrine Neoplasms

ZHANG Wan, LIU Hui, WANG Jing-feng, et al．, CT Room, The Second Affliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang 712000, Shanxi Provence, China

Objective To investigate the diagnostic value of MSCT for gastrointestinal neuroendocrine neoplasms, and to increase the diagnostic rate． Methods In accordance with the 2010 WHO classification standard of tumors in the digestive system, clinical data and MSCT characteristics of 38 patients with gastrointestinal neuroendocrine neoplasms (GI-NENs) are retrospectively analyzed, which are pathologically confirmed by surgery and colonoscopy． Results Out of 38 patients there are 10 classified as G1, 4 are in G2, and rest are G3． Among 14 cases of G1 and G2 cancer, CT images without contrast of 12 cases showed mass-like or lobulated low-density mass with even density and smooth contour． And CT images of the other 2 cases showed irregular patching low-density lesion, in which there was small spot calcification． CT images with contrast of GI-NENs in the upper digestive tract showed significant contrast in arterial phase, and the density reduction occurred in the late phase． The lesions in the lower gastrointestinal tract had significant contrast in the venous phase or in balance phase． Conclusion The GI-NENs of this study had no specific clinical symptoms． MSCT imaging of G1 and G2 tumors had certain characteristics． The lesions had significant contrast, which appeared enhancement pattern as "fast-in and slow-out" in the upper gastrointestinal tract and appeared the contrast peak late in the lower digestive tract． MSCT imaging findings of G3 tumors were difficult to differentiate with other gastrointestinal cancers, however, it can be detected by the pathological features．

Gastrointestinal Neuroendocrine Neoplasms; Tomography, X-ray Computed

R445.3；R735.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.035

唐永強(qiáng)

2017-04-24