湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院影像科(湖北 十堰 442008)

張旭輝 陳曉榮 張珊珊

CT灌注成像在腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院影像科(湖北 十堰 442008)

張旭輝 陳曉榮 張珊珊

目的 探討CT灌注成像在腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2013年7月到2015年2月選擇在我院進(jìn)行診治的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變病例78例，其中腎癌28例(腎癌組)，乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤(腎錯(cuò)構(gòu)瘤組)50例，兩組都進(jìn)行常規(guī)CT掃描、CT灌注成像和免疫組化分析，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 常規(guī)CT掃描顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的杯口征與劈裂征陽性率分別為82.0%和72.0%，而腎癌組分別為21.4%和25.0%，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組明顯高于腎癌組(P＜0.05)。CT灌注成像參數(shù)檢測(cè)顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的BF、BV、PS值均低于腎癌組，而MTT值明顯高于腎癌組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。免疫組化分析顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的MVD計(jì)數(shù)與VEGF OD值明顯低于腎癌組(P＜0.05)。直線相關(guān)分析結(jié)果表明腎癌、乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的PS、BV、BF值和腫瘤的VEGF OD值、MVD計(jì)數(shù)有著正相關(guān)的關(guān)系(P＜0.05)，MTT值與VEGF OD值呈明顯負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 CT灌注成像在腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別診斷中的應(yīng)用能準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變內(nèi)微血管的生成及腫瘤的血流狀態(tài)，且與免疫組化指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，從而在鑒別診斷方面具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

CT灌注成像；腎癌；乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤；鑒別診斷

腎錯(cuò)構(gòu)瘤(RAML)也被稱為腎血管平滑肌脂肪瘤，瘤體內(nèi)部血管豐富，血管迂曲嚴(yán)重，管壁缺乏彈力層，以良性腫瘤為主，也主要是一種遺傳性疾病[1]。多數(shù)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪成分明顯高于其他腎腫瘤，但是也有部分患者的脂肪成分低于其他腎腫瘤，稱為乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤[2]。以往乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者多以破裂出血就診，近年來隨著健康體檢人數(shù)的增加，無癥狀性乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的檢出率不斷增多，為此對(duì)于診斷的要求更高[3-4]。腎癌(RC)又稱腎細(xì)胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤。腎癌的實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷率較低，經(jīng)皮穿刺活檢有很好的效果，但是對(duì)較小病灶穿刺活檢仍有一定難度，且屬于有創(chuàng)性檢查[5-6]。螺旋CT同時(shí)快速掃描采集不同層面位置的數(shù)據(jù)，在對(duì)器官血流灌注狀態(tài)進(jìn)行功能成像時(shí)，目前可使用CT灌注成像法，該法具有非介入性，能夠從微循環(huán)及組織細(xì)胞的水平上對(duì)人體器官、組織的正常生理狀況、病理解剖狀況及變化情況進(jìn)行成像，從而進(jìn)一步提高腫瘤的檢出率和診斷符合率，且具有高分辨力、廣覆蓋度、高精確度等優(yōu)勢(shì)[7-8]。本文具體探討了CT灌注成像在腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2013年7月到2015年2月選擇在我院進(jìn)行診治的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變病例78例，其中腎癌28例(腎癌組)，乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤(腎錯(cuò)構(gòu)瘤組)50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)腰部疼痛等不適癥狀；均術(shù)前接受CT灌注成像且術(shù)后經(jīng)病理組織檢查確診；年齡20～80歲，知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；均無明顯發(fā)熱、高血壓、貧血、肝腎功能損害等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化癥；妊娠與哺乳期婦女。腎癌組中男18例，女10例；年齡最小32歲，最大68歲，平均年齡(51.45±4.33)歲；發(fā)病位置：左側(cè)14例，右側(cè)10例，雙側(cè)4例；病程最短3d，最長2個(gè)月，平均為(1.56±0.45)周；平均體重指數(shù)為(20.53±2.19)kg/m2。而腎錯(cuò)構(gòu)瘤組中男32例，女18例；年齡最小31歲，最大69歲，平均年齡(51.32±3.98)歲；發(fā)病位置：左側(cè)13例，右側(cè)11例，雙側(cè)4例；病程最短6d，最長2個(gè)月，平均為(1.51±0.32)周；平均體重指數(shù)為(20.22±2.22)kg/m2。兩組性別、體重指數(shù)、年齡、發(fā)病位置和病程的對(duì)比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 CT檢查選擇256層飛利浦螺旋ICT，病人采取平臥的姿態(tài)，按照常規(guī)方法進(jìn)行雙側(cè)腎臟平掃操作，接著病人保持屏氣，從腎門層面進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑使用優(yōu)維顯350，通過高壓注射器以20G穿刺針通過肘前靜脈進(jìn)行團(tuán)注，保持4.0ml/s的注射速度，使用50ml的對(duì)比劑。

掃描參數(shù)：準(zhǔn)值器厚度5mm、旋轉(zhuǎn)時(shí)間O.5s、管電壓120kV、層厚5mm、掃描周期為1s、管電流100mA；當(dāng)對(duì)比劑首過時(shí)與首過后時(shí)，開展同層動(dòng)態(tài)掃描操作，保持50s的掃描時(shí)長及5s的延遲時(shí)長。所有獲得的圖像屬于配套的工作站，將興趣區(qū)放置于動(dòng)脈中央，感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)要求包括大部分腫瘤組織，對(duì)于脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤還應(yīng)該盡量避免將明顯的脂肪組織劃入，自動(dòng)生成時(shí)間-密度曲線和-系列CT灌注參數(shù)，包括腎血流量、腎血容量圖、腎臟對(duì)比劑的平均通過時(shí)間圖和腎臟表面通透性。

1.3 免疫組化分析在常規(guī)外檢中取兩組患者的病理標(biāo)本，10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，5μm連續(xù)切片，制作顯微標(biāo)本。通過鏈菌素生物素-過氧化酶連接法開展免疫組化染色操作，選擇美國SantaCmz公司生產(chǎn)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)多抗、DAB顯色試劑盒、SP試劑盒用于實(shí)驗(yàn)過程。而腫瘤的微血管密度(MVD)值采用按照weidner法，第一步是通過低倍鏡將血管密集的范圍選出，接著將視野放大一百倍，找出三個(gè)血管得到最密集著色的范圍，對(duì)該范圍內(nèi)微小血管、內(nèi)皮細(xì)胞、微血管的數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將它們進(jìn)行平均化之后，就能看作是腫瘤的MVD值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析數(shù)據(jù)時(shí)使用SPSS14.00應(yīng)用軟件，通過()的形式體現(xiàn)計(jì)量數(shù)據(jù)，通過配對(duì)t檢驗(yàn)法進(jìn)行對(duì)比；通過百分比的形式體現(xiàn)計(jì)數(shù)資料，對(duì)比采用卡方分析，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 CT常規(guī)特征對(duì)比經(jīng)過常規(guī)CT掃描，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的杯口征與劈裂征陽性率分別為82.0%和72.0%，而腎癌組分別為21.4%和25.0%，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組明顯高于腎癌組(P＜0.05)。見表1，圖1-2。

2.2 CT灌注成像參數(shù)對(duì)比經(jīng)過CT灌注成像參數(shù)檢測(cè)，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的BF、BV、PS值均低于腎癌組，而MTT值明顯高于腎癌組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 免疫組化指標(biāo)對(duì)比經(jīng)過免疫組化分析，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的MVD計(jì)數(shù)與VEGF OD值明顯低于腎癌組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 相關(guān)性分析我們對(duì)乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的CT灌注參數(shù)與MVD計(jì)數(shù)與VEGF OD值進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果表明腎癌、乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的PS、BV、BF值和腫瘤的VEGF OD值、MVD計(jì)數(shù)有著正相關(guān)的關(guān)系(P＜0.05)，MTT值和VEGF OD值有著負(fù)相關(guān)的聯(lián)系 (P＜0.05)。見表4。

3 討 論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是臨床上不常見的一種良性腫瘤，占全部腎腫瘤的1.3%左右，其中乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤占20.0%左右[9]。由于乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的瘤體內(nèi)部血管豐富，血管迂曲嚴(yán)重，容易發(fā)生自發(fā)性或外傷后破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命，為此根據(jù)臨床表現(xiàn)在臨床上也容易被錯(cuò)誤診斷為腎癌[10]，所以要設(shè)計(jì)更加先進(jìn)、有效地檢查方法對(duì)該疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和定性。

3.1 腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的常規(guī)CT掃描特征當(dāng)前我國腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，早期臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，常規(guī)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷率不太高，聯(lián)合容易混淆，且易因客觀因素出現(xiàn)漏診及誤診[11]。CT是公認(rèn)的腹部影像學(xué)診斷常規(guī)和首選手段，能明確病灶部位，特別是多層螺旋CT的應(yīng)用使腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變的影像診斷技術(shù)取得了革命性的進(jìn)步，具有掃描速度快、空間分辨率高及后處理技術(shù)良好的特點(diǎn)，可以同時(shí)顯示腎內(nèi)血流狀況，獲得高質(zhì)量的圖像[12]。本研究顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的杯口征與劈裂征陽性率分別為82.0%和72.0%，而腎癌組分別為21.4%和25.0%，腎錯(cuò)構(gòu)瘤組明顯高于腎癌組(P＜0.05)，說明腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的常規(guī)CT掃描都有很好的特征。不過雖然典型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的CT診斷準(zhǔn)確率、符合率可達(dá)95.0%%以上，但是乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的瘤內(nèi)脂肪含量少，檢測(cè)困難，常與腎癌混淆，為此也需要積極改進(jìn)CT診斷措施[13]。

表1 兩組CT常規(guī)特征對(duì)比(n)

表2 兩組CT灌注成像參數(shù)對(duì)比()

表2 兩組CT灌注成像參數(shù)對(duì)比()

組別 例數(shù)(n) BF(ml/100g/min) BV(ml/100g) PS(ml/100g/min) MTT(s)腎錯(cuò)構(gòu)瘤組 50 233.13±39.82 13.93±2.14 19.29±1.67 324.34±17.14腎癌組 28 436.49±45.98 30.49±3.40 57.88±2.88 163.30±14.09 t 14.833 9.133 24.287 17.092 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組免疫組化指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組免疫組化指標(biāo)對(duì)比()

組別 例數(shù)(n) MVD(個(gè)) VEGF腎錯(cuò)構(gòu)瘤組 50 56.43±10.43 34.29±9.13腎癌組 28 92.44±9.32 56.49±10.83 t 14.287 9.113 P ＜0.05 ＜0.05

表4 乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的CT灌注參數(shù)與免疫組化的相關(guān)性分析

圖1-2 腎錯(cuò)構(gòu)瘤的CT特征。圖1 CT示腫瘤為典型脂肪密度和軟組織密度的多房分隔腫塊；圖2 CT示腫瘤內(nèi)有脂肪密度的區(qū)域。

3.2 腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的CT灌注成像參數(shù)情況目前在診斷該疾病時(shí)可使用CT灌注成像法，該法的原理基礎(chǔ)是對(duì)比劑具備核醫(yī)學(xué)非彌散性示蹤劑的性質(zhì)，通過從靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，建立動(dòng)脈、組織、靜脈的時(shí)間密度曲線，從而評(píng)價(jià)腎組織的灌注量[14]。其能在短時(shí)間內(nèi)完成的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，在灌注參數(shù)中，血流量(BF)反映的是局部腎組織內(nèi)血流量；血容量(BV)為毛細(xì)血管和大血管在內(nèi)的血管床容積；平均通過時(shí)間(MTT)指對(duì)比劑通過毛細(xì)血管的時(shí)間，這些參數(shù)的變化分析可以反應(yīng)腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤早期顯示血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)協(xié)助判斷疾病狀況有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。本研究顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的BF、BV、PS值均低于腎癌組，而MTT值明顯高于腎癌組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，其中乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤會(huì)有著較小的灌注值，根據(jù)此結(jié)果可推斷這種腫瘤屬于良性瘤的一種，它內(nèi)部沒有較多的新生血管，因此和腎癌的CT灌注值相比，該腫瘤的灌注值較低。

3.3 腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的免疫組化分析情況實(shí)體性腫瘤的某些生物學(xué)特性依賴于腫瘤內(nèi)的血管生成，但是也存在少數(shù)實(shí)體腫瘤不需要自身血供也能緩慢的發(fā)展和生長，新生血管是生長過程中必不可少的一部分，對(duì)生成血管促進(jìn)作用最大的因子就是VEGF[16]?，F(xiàn)階段一般通過MVD計(jì)數(shù)法來對(duì)腫瘤血管生成的過程進(jìn)行定量分析，換句話說即為通過組織切片，然后利用免疫組織化學(xué)手段對(duì)腫瘤組織的微血管進(jìn)行檢查并統(tǒng)計(jì)數(shù)量，它們均能對(duì)腫瘤血管生成狀態(tài)進(jìn)行一定的體現(xiàn)[17]。本研究顯示腎錯(cuò)構(gòu)瘤組的MVD計(jì)數(shù)與VEGF OD值明顯低于腎癌組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，也說明乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤的血管生成情況明顯不如腎癌，也體現(xiàn)了良性腫瘤的特征。

3.4 乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的CT灌注參數(shù)與免疫指標(biāo)的相關(guān)性明顯的脂肪密度影是腎錯(cuò)構(gòu)瘤區(qū)別其它腎癌的重要征象，然而因?yàn)榉χ拘湍I錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)部沒有較多的脂肪，以及當(dāng)出現(xiàn)新鮮出血時(shí)提高了致密度，這樣就會(huì)將其內(nèi)部的脂肪物質(zhì)遮掩，導(dǎo)致臨床診斷的結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤。但是腎臟的體積大，有著較多的血管和較大的血流量，并且它具備對(duì)稱性，因此很適合進(jìn)行CT灌注成像。有研究認(rèn)為雖然CT灌注成像在影像上不能對(duì)不同組織微血管的密度進(jìn)行直接觀察，不過可以通過組織灌注得到的結(jié)果來對(duì)上述改變情況進(jìn)行推測(cè)，從而有利于進(jìn)行診斷。其中腎癌新生血管不具備完善的血管壁，它的相鄰血管之間會(huì)有著較大的細(xì)胞間隙，造成血管具有較大的通透性[18-19]。本研究直線相關(guān)分析結(jié)果顯示乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌的BF、BV、PS值與腫瘤的MVD計(jì)數(shù)與VEGF OD值有著正相關(guān)的聯(lián)系，MTT值和VEGF OD值有著負(fù)相關(guān)的聯(lián)系，P＜0.05。這就體現(xiàn)了腫瘤生長時(shí)VEGF的值會(huì)顯著增高，同時(shí)腫瘤內(nèi)會(huì)出現(xiàn)更多的新生血管，MVD值也會(huì)升高，這就導(dǎo)致PS、BV、BF值進(jìn)一步提高，并且這些血管的血管壁具有一定的缺陷，它們的通透性較大，使得MTT值則明顯縮短。而對(duì)于影像學(xué)檢查不典型的腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌，術(shù)中診斷非常重要，結(jié)合術(shù)中冷凍切片檢查結(jié)果，減少誤診率。

總之，CT灌注成像在腎癌與乏脂肪型腎錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別診斷中的應(yīng)用能準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)內(nèi)病變內(nèi)微血管的生成及腫瘤的血流狀態(tài)，且與免疫組化指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，從而在鑒別診斷方面具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯: 汪兵)

The Application Differential Diagnosis Values Analysis of CT Perfusion Imaging in Renal Cancer and Lack of Fat Type Renal Angiomyolipoma

ZHANG Xu-hui, CHEN Xiao-rong, ZHANG Shan-shan． Department of Imaging, Dongfeng Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan 442008, Hubei Province,China

Objective To investigate the application differential diagnosis values of CT perfusion imaging in renal cancer and lack of fat type renal angiomyolipoma． Methods From July 2013 to February 2015 in our hospital, 78 renal parenchyma disease for diagnosis and treatment were selected that included 28 patients of renal carcinoma (RC group) and 50 patients of the lack of fat type of renal angiomyolipoma (renal angiomyolipoma group), two groups were given the routine CT scans, CT perfusion imaging and immunohistochemical analysis, and were given the correlation analysis．Results Conventional CT scan showed that the Levy and Splitting positive signs in the renal angiomyolipoma group were 82．0% and 72．0% respectively, while the RC group were 21．4% and 25．0% that the renal angiomyolipoma group were significantly higher than the RC group (P＜0．05)． The CT perfusion imaging parameters analysis showed that the BF, BV, PS values in the renal angiomyolipoma group were lower than the RC group, but the MTT values were higher than the RC group that compared between the difference were significantly (P＜0．05)． Immunohistochemistry showed that the MVD and VEGF OD value in the renal angiomyolipoma group were significantly lower than RC group (P＜0．05)． Linear correlation analysis showed the BF, BV, PS values in the renal cancer and lack of fat type renal angiomyolipoma were positively correlated to the MVD and VEGF OD values (P ＜0．05), the MTT values were significantly negative correlated to the VEGF OD values (P ＜0．05)． Conclusion CT perfusion imaging in renal cancer and lack of fat type renal angiomyolipoma can accurately reflect lesion formation and tumor microvascular blood flow within the renal parenchyma, and are related to the immunohistochemical indexs, thus has some clinical values in the differential diagnosis．

CT Perfusion Imaging; Kidney; Lack of Fat Type of Renal Angiomyolipoma; Differential Diagnosis

R445.3；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.028

張旭輝

2017-04-24