毛華芬++湯欣欣++許天龍++章榮++尹婷++鄭安舜++張璟璐++王緒云++顧瑩++王雷雷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.088

[摘要] 目的 探討利用血清標(biāo)志物對(duì)連云港地區(qū)妊娠中期孕婦進(jìn)行產(chǎn)前血清學(xué)篩查在檢出唐氏綜合癥等先天缺陷兒中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用時(shí)間分辨免疫熒光技術(shù)對(duì)2013年1—12月來自連云港市婦幼保健院的28 259例孕15～20+6周的孕婦進(jìn)行血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）和游離人絨毛膜促性腺激素β亞基（free-β-human chorionic gonadotropin，F(xiàn)ree-β-hCG）濃度的檢測(cè)，結(jié)合孕周、體重和年齡等因素，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析或超聲確診。 結(jié)果 篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦總計(jì)1 913例，其中1 550例篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水細(xì)胞染色體核型分析。檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)21-三體綜合征12例，18-三體綜合征1例，其他染色體異常7例。另外，114例NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)6例畸形兒。 結(jié)論 進(jìn)行孕中期產(chǎn)前篩查并結(jié)合產(chǎn)前診斷對(duì)預(yù)防出生缺陷兒的出生、提高人口素質(zhì)具有重大意義。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)前篩查；產(chǎn)前診斷；唐氏綜合征；18-三體綜合征；神經(jīng)管缺陷

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（b）-0088-05

Analysis of Serological Screening Results of 28 259 cases of Down 's Syndrome in Mid-pregnancy Analysis of Serum Screening Results of Down's Syndrome of 28259 Cases of Pregnant Women during the Second Trimester of Pregnancy in Lianyungang District

MAO Hua-fen， TANG Xin-xin， XU Tian-long， ZHANG Rong，YIN Ting， ZHENG An-shun， ZHANG Jing-lu， WANG Xu-yun， GU Ying， WANG Lei-lei

Prenatal Diagnosis Center， Lianyungang Maternity and Child Health Care Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222002 China

[Abstract] Objective To study the application effect of serum markers in the prenatal serum screening results of Down's syndrome of pregnant women during the second trimester of pregnancy in Lianyungang district. Methods The alpha fetoprotein and free-β-human chorionic gonadotropin of the 28 259 cases of pregnant women whose pregnant week was between 15 and 20+6 from January 2013 to December 2013 in our hospital were tested by the time-resolved fluorescence immunoassay， and the risks were evaluated by the risk evaluation software combined with the pregnant week， weight and age， and the high-risk pregnant women were given the chromosomes of ammiotic cells analysis or ultrasound diagnosis. Results 1 913 cases of high-risk pregnant women were screened including 1 550 cases receiving the chromosomes of ammiotic cells analysis， and the test results showed that 12 cases with 21-trisomy syndrome， 1 case with 18-trisomy syndrome and 7 cases with other chromosome abnormalities were discovered， besides， the ultrasound diagnosis showed that in the 114 cases with NTD high-risk， there were 6 cases of deformed children. Conclusion The prenatal screening during the second trimester of pregnancy and prenatal diagnosis is of important significance to preventing the occurrence of deformed children and improving the population quality.

[Key words] Prenatal screening； Prenatal diagnosis； Down's syndrome； 18-trisomy syndrome； Neural tube defect

出生缺陷是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國大城市中約有1/5～1/4的圍產(chǎn)兒死亡是由出生缺陷造成的，即使存活也往往嚴(yán)重危害新生兒的健康，而且目前尚無有效的治療方法，患兒的出生將給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此在孕期進(jìn)行產(chǎn)前篩查，盡早發(fā)現(xiàn)異常胎兒并終止妊娠對(duì)降低圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要的意義，同時(shí)對(duì)預(yù)防有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的出生、提高人口素質(zhì)具有重大意義。為此，2013年1—12月，筆者調(diào)查了28 259例孕婦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在連云港市定點(diǎn)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)孕婦進(jìn)行宣教，在知情、自愿的原則上對(duì)28 259例孕婦進(jìn)行孕中期（15～20+6周）母體血清篩查，月經(jīng)不規(guī)則的孕婦以超聲頭臀長或雙頂徑來確定孕周，排除吸煙，患有胰島素依賴性糖尿病及雙胎妊娠的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與處理 在全市各產(chǎn)前篩查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的妊娠15～20+6周孕婦，在充分知情自愿并簽署知情同意書后，由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的專職人員采取空腹靜脈血2 mL，及時(shí)分離血清（當(dāng)天無法檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)置于-20℃保存，避免反復(fù)凍融），在1周內(nèi)完成檢測(cè)。

1.2.2 篩查方法 采用時(shí)間分辨免疫熒光分析檢測(cè)儀來檢測(cè)血清中的甲胎蛋白（alpha fetoprotein， AFP）和游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位（free-β-human chorionic gonadotropin， Free-β-hCG）。儀器為VICTORTM 1420型時(shí)間分辨免疫熒光分析儀，檢測(cè)儀器和試劑盒均由Perkin Elmer公司提供。結(jié)合孕婦的孕周、年齡、體重、有無不良妊娠史，有無糖尿病及吸煙史等參數(shù)，運(yùn)用Life Cycle version 3.1風(fēng)險(xiǎn)估算軟件計(jì)算21-三體綜合征、18-三體綜合征和神經(jīng)管缺陷（neural tube defect， NTD）的風(fēng)險(xiǎn)。21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的切割值為1：270，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)值≥1：270時(shí)為21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)；18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)切割值為1：350，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)值≥1：350時(shí)為18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)AFP中位數(shù)值的倍數(shù)（multiples of the median， MOM）值≥2.5時(shí)判斷為NTD高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 召回和隨訪 產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦由該院產(chǎn)前篩查辦公室專職人員對(duì)其進(jìn)行召回和隨訪，隨訪時(shí)間為預(yù)產(chǎn)期過后3個(gè)月，低風(fēng)險(xiǎn)孕婦由各地婦幼保健所及下屬衛(wèi)生院采血點(diǎn)的醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

在28 259例篩查孕婦中，對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)由于孕婦月經(jīng)不規(guī)則、孕周不足等情況而導(dǎo)致21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的有95例。排除該類因素干擾后，共有1 913例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦被檢出，篩查陽性率為6.77%，其中1 778例（6.29%）為21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，21例（0.07%）為18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)，114例（0.40%）為NTD高風(fēng)險(xiǎn)（表1）。

2.2 確診結(jié)果

在檢出的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，有1 550例接受了羊膜腔穿刺抽取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)前診斷檢測(cè)率為81.02%。在羊水細(xì)胞染色體核型分析中，12例21-三體綜合征和1例18-三體綜合征孕婦被確診（表2）。另外，在21三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中發(fā)現(xiàn)7例其他胎兒染色體異常孕（表3）。NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)6例孕婦存在胎兒異常，并經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)（表4）。

此外，該研究中還對(duì)1例高齡（36歲）孕婦進(jìn)行了血清學(xué)篩查，篩查結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)（21-三體風(fēng)險(xiǎn)值為1：420，18-三體風(fēng)險(xiǎn)值為1：27 000），但羊水細(xì)胞染色體分析結(jié)果為47，XXY（表3）。另對(duì)一例β-hCG MoM值（2.77）異常的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦（21-三體風(fēng)險(xiǎn)值為1：570，18-三體風(fēng)險(xiǎn)值為1：10 000）進(jìn)行了羊水細(xì)胞核型分析，結(jié)果為46，XX，inv（12）（表3）。

2.3 產(chǎn)前篩查隨訪結(jié)果

對(duì)于所有高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，均由專職人員負(fù)責(zé)召回。共召回人數(shù)1 650例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，召回率為86.25% 。其中，1 550例孕婦接受了產(chǎn)前診斷。除去產(chǎn)前診斷中28例確診病例，對(duì)未檢出染色體異常的1 522例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行隨訪。隨訪結(jié)果顯示存在不良妊娠結(jié)局或異常胎兒的孕婦共72例，其中原因未明的引產(chǎn)27例，自然流產(chǎn)20例，超聲異常引產(chǎn)12例，死胎10例，羊水過少而引產(chǎn)的1例，活產(chǎn)伴腦癱患兒1例，活產(chǎn)伴先天性心臟病患兒1例，異常率為4.73%。

在對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦隨訪中，一部分孕婦由于電話停機(jī)、空號(hào)等原因而失訪。共隨訪低風(fēng)險(xiǎn)孕婦23 862例，隨訪率為91.07%。隨訪結(jié)果顯示異常胎兒63例，其中宮內(nèi)死胎41例，活產(chǎn)伴唇腭裂8例，活產(chǎn)伴多指（趾）6例，21-三體2例，其他異常6例，異常率為0.26%。

2.4 產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)人群漏診結(jié)果

對(duì)產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)人群隨訪結(jié)果表明，2例低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的嬰兒出生后經(jīng)外周血染色體核型分析診斷為21-三體綜合征，其中一例21-三體風(fēng)險(xiǎn)值為1：720。該2例孕婦的臨床資料經(jīng)重新核對(duì)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并對(duì)保存在-80℃的血清學(xué)樣本進(jìn)行重新測(cè)定的結(jié)果仍為低風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)該2例21-三體綜合征漏篩病例可能是由于篩查系統(tǒng)本身局限性所致。

3 討論

該研究對(duì)連云港地區(qū)的28 259例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查，檢出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦1 913例，篩查陽性率為6.77%。劉啟蘭等對(duì)江蘇地區(qū)人群的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查和診斷研究顯示篩查陽性率為5%[1]，該研究與之相比偏高。但較王立芳等對(duì)廣西地區(qū)調(diào)查的篩查陽性率（9.68%）[2] 偏低。與江蘇省出生缺陷項(xiàng)目組報(bào)道的21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率（5%）和18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率（0.4%）[3]相比，該研究中21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率（6.29%）偏高，18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率（0.07%）偏低。NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦114例，篩查陽性率為0.4%。與賴曉敏等[4]關(guān)于龍巖市12 921例孕婦血清產(chǎn)前篩查結(jié)果分析[4]相比，該研究中的21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)和NTD高風(fēng)險(xiǎn)的檢出率偏高，18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)檢出率相近。這種差異可能與篩查的人群及實(shí)驗(yàn)方法等有關(guān)。

對(duì)1 778例21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行了羊水細(xì)胞染色體核型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19例確診為存在染色體異常，其中21-三體綜合征12例（占63.16%），其它異常7例（占 36.84%），包括性染色體異常2例、染色體易位3例、染色體到位2例（表2）。另外，對(duì)114例NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)一步做彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)缺陷兒6例（陽性預(yù)測(cè)值為5.26%），其中無腦兒1例，脊柱裂1例，其它畸形4例（表3）。以上結(jié)果表明AFP和Free β-HCG二聯(lián)篩查能夠作為一種有效手段篩查出染色體和胎兒結(jié)構(gòu)存在異常的胎兒。并且該篩查不僅能檢出如21-三體、18-三體等目標(biāo)疾病胎兒，而且對(duì)由性染色體異常、染色體倒位、易位等導(dǎo)致的出生缺陷有一定的檢測(cè)力。無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasive prenatal testing， NIPT）是針對(duì)母血中胎兒染色體非整倍體的檢測(cè)方法。結(jié)果也提示目前應(yīng)用臨床的NIPT檢測(cè)應(yīng)作為血清學(xué)篩查的補(bǔ)充篩查，而并非替代者。一些專家也認(rèn)為篩查加染色體核型分析仍然是產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。所以，在產(chǎn)前咨詢門診診療過程中，對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)進(jìn)行正確的引導(dǎo)，羊水細(xì)胞染色體核型分析應(yīng)為首選，從而減少除21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征以外其他染色體異常的漏篩。

在該研究中，1例高齡孕婦也參加了唐氏篩查，結(jié)果顯示21-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)率為1：420，18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)率為1：27 000，NTD低風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)其進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析后發(fā)現(xiàn)胎兒核型為47，XXY。由于大于35歲的婦女染色體不分離發(fā)生的幾率較低齡婦女增大[6]，高齡孕婦又屬于年齡高風(fēng)險(xiǎn)范疇。因此，建議高齡孕婦直接進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以降低漏篩的風(fēng)險(xiǎn)。另外，該研究中還有1例孕婦產(chǎn)前篩查均為低風(fēng)險(xiǎn)，但Free-β-HCG的MoM值為2.77，高于參考值（0.3-2.5），經(jīng)羊水細(xì)胞染色體核型分析確診為46，XX， inv（12）。黎冬梅等[7]研究表明中孕期母體血清Free-β-HCG增高除提示胎兒患染色體疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高外，還與早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局有關(guān)。因此，在產(chǎn)前咨詢門診診療過程中，對(duì)于存在MoM值異常的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)加強(qiáng)重視，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮存在其他染色體異常的可能性。

在隨訪的23 862例低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中發(fā)現(xiàn)2例21-三體綜合征假陰性病例，說明產(chǎn)前篩查只是一種篩查技術(shù)，并不是確診方法，存在一定的漏篩風(fēng)險(xiǎn)。2例21-三體綜合征假陰性病例中，其中有1例病例的篩查風(fēng)險(xiǎn)值為1：720，占50%。而陳益明等[8]曾報(bào)導(dǎo)過21-三體綜合征假陰性病例中篩查風(fēng)險(xiǎn)值在1/280～1/1000之間的占66.70%，與劉啟蘭等[9]報(bào)導(dǎo)一致，說明大部分假陰性病例的篩查風(fēng)險(xiǎn)值在1/280～1/1 000之間，如何降低漏篩率是目前面臨的難題。由此可見，風(fēng)險(xiǎn)閾值的選擇等是引起篩查假陰性的因素之一，同時(shí)選擇合理的產(chǎn)前篩查方案，多技術(shù)平臺(tái)聯(lián)合篩查，對(duì)符合NIPT適應(yīng)癥的孕婦進(jìn)行NIPT檢測(cè)，可有效減少出生缺陷的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-01-14）