曾智輝++陳國(guó)強(qiáng)++朱小玲++李廣海++張秋燕++范大淵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.037

[摘要] 目的 比較患側(cè)朝上斜仰截石位和截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（F-URS）治療腎下盞結(jié)石的有效性和安全性。方法 回顧性分析2014年10月—2016年8月龍巖市第二醫(yī)院泌尿外科結(jié)石中心接收的90例結(jié)石F-URS治療腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)體位，將患者分為兩組：患側(cè)朝上斜仰截石位組48例，截石位組42例。對(duì)兩組總手術(shù)時(shí)間、失血量、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率及結(jié)石清除率等進(jìn)行比較。結(jié)果 90例手術(shù)均取石術(shù)前先放置F8雙J管2周，二期 輸尿管軟鏡鈥激光碎石放置輸尿管軟鏡輸送鞘均放置成功。二期斜仰截石位體位組總手術(shù)時(shí)間為（36.4±10.1）min，短于截石位組的（50.1±14.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血紅蛋白下降值分別為（0.6±0.4）g/L和（0.7±0.3）g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但發(fā)熱并發(fā)癥發(fā)生率分別為2%（1/48）和14%（6/42）及結(jié)石清除率分別為94%（45/48）和71%（30/42），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 患側(cè)朝上斜仰截石位比截石位治療腎下盞結(jié)石更安全有效，手術(shù)時(shí)間短。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡手術(shù)；斜仰截石位；截石位；回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（b）-0037-04

Comparison of Effectiveness and Safety of Affected Side Up Oblique Lithotomy Position and Dorsosacral Position Flexible Ureteroscopic Lithotripsy Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Stone in Lower Renal Calices

ZENG Zhi-hui， CHEN Guo-qiang， ZHU Xiao-ling， LI Guang-hai， ZHANG Qiu-yan， FAN Da-yuan

Stone Center， Department of Urine Surgery， Longyan Second Hospital， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of affected side up oblique lithotomy position and dorsosacral position flexible ureteroscopic lithotripsy holmium laser lithotripsy in treatment of stone in lower renal calices. Methods 90 cases of patients with subrenal calyx calculus admitted in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and divided into the affected side up lithotomy position group with 48 cases and lithotomy position group with 42 cases according to the operation body positon， and the total operation time， blood loss and incidence rate of complications such as fever and clearance rate of stones were compared between the two groups. Results 90 cases were placed with the F8 dual J tube for two weeks before the lithotripsy， the flexible ureteroscopic lithotripsy were placed successfully in the second stage， and the total operation time in the secondary oblique lithotomy position group was shorter than that in the lithotomy position group， [（36.4±10.1）min vs （50.1±14.3）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the difference in the decrease value of haemoglobin between the two groups was not statistically significant， [（0.6±0.4）g/L vs （0.7±0.3）g/L]， but the differences in the incidence rate of complications such as fever and stone clearance rate between the two groups were statistically significant， [2%（1/48）] vs [14%（6/42）] and [94%（45/48）] vs [71%（30/42）]， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The affected side up oblique lithotomy position in treatment of stone in lower renal calices is more safe and effective than the lithotomy position， and the operation time is shorter.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy； Oblique lithotomy position； Lithotomy position； Retrospective research

輸尿管軟鏡近幾年在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用[1]。它具有創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。1990年Valdivia Uria等[2]首先使用斜仰臥體位，并于1998年應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[2]。Scoffome等[3]對(duì)Valdivia的體位進(jìn)一步改進(jìn)，同時(shí)兼顧斜仰臥位和截石位，稱之為斜仰截石位（GMSV體位）。該院自2014年10月起采用患側(cè)朝上斜仰截石位行F-URS，該研究總結(jié)了2014年10月—2016年8月該院收治的90例結(jié)石F-URS治療腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。據(jù)所采用體位的不同，將斜仰截石位與同期常規(guī)截石位F-URS進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取90例患者中，男48例，女42例。年齡21～73歲，平均46歲。結(jié)石位于左腎下盞43例，右腎下盞46例。排除腎臟旋轉(zhuǎn)畸形、腎盞憩室結(jié)石等。術(shù)前體外沖擊波史32例；合并高血壓19例，心肺疾病11例，糖尿病15例。90例患者分為兩組，其中斜仰截石位組48例，截石位組42例。斜仰截石位組年齡22～70歲，平均（46.25±2.31）歲，男25例，女23例，平均麻醉分級(jí)為1.3.其中左側(cè)結(jié)石24例，右側(cè)結(jié)石24例，結(jié)石平均直徑為（13.7±4.6）mm，25例存在輕度腎積水。截石位組年齡21～73歲，平均（45.87±2.42）歲，男21例，女21例，平均麻醉分級(jí)為1.3。其中左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石22例，結(jié)石平均直徑為（14.1±3.4）mm，20例存在輕度腎積水。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。90例術(shù)前檢查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。有尿路感染者，先給予抗生素治療，待感染控制后再手術(shù)。無(wú)尿路感染者常規(guī)給予預(yù)防性抗生素1次。為保證兩組資料的可比性，該研究組手術(shù)均由作者所在醫(yī)療小組完成。

1.2 手術(shù)方法

斜仰截石位組：全麻?；颊呷⌒毖鼋厥唬河密泬|墊高對(duì)側(cè)腋下及腰肋部，患側(cè)朝上，使軀體與床平面成45～90°夾角，上肢懸掛于胸前。兩腿分開置于腿架上，對(duì)側(cè)與床同平面，患側(cè)抬高外展。先拔除內(nèi)置F8雙J管，放置COOK輸尿管軟鏡輸送鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡，直視下進(jìn)入集合系統(tǒng)，探查上、中、下盞，觀察到下盞結(jié)石后，退軟鏡至鞘內(nèi)。插入200 um鈥激光光纖（科醫(yī)人）將下盞結(jié)石擊碎并用套石網(wǎng)籃取出。探查無(wú)明顯殘余結(jié)石（殘余結(jié)石直徑<1 mm）。術(shù)畢放置F5雙J管。

截石位組：取截石位，以上述同樣方法，放置軟鏡輸送鞘，置入電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石。結(jié)石清除后再放置F5雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

參考文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，該研究對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行定義和統(tǒng)計(jì)：①手術(shù)時(shí)間。從拔除雙J管至重置雙J管結(jié)束，包括拔除F8雙J管時(shí)間、放置輸尿管軟鏡輸送鞘時(shí)間、碎石取石時(shí)間、放置F5雙J管時(shí)間。②出血量。術(shù)后第2天檢查血紅蛋白，以較術(shù)前下降值表示。③結(jié)石清除率。住院期間手術(shù)后第1～2天復(fù)查KUB，以結(jié)石直徑小于2 mm為無(wú)殘石標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)行紅外光譜結(jié)石成分分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

90例手術(shù)均成功。斜仰截石位組4例放置輸尿管軟鏡輸送鞘時(shí)損傷部分輸尿管壁。截石位組4例放置輸尿管軟鏡輸送鞘時(shí)損傷部分輸尿管壁。兩組中無(wú)終止手術(shù)或更改手術(shù)手術(shù)方案。

2.2 兩組預(yù)后比較

斜仰截石體位組主要結(jié)石成分分別為一水草酸鈣41例（85%）、碳酸磷灰石4例（8%），六水磷酸銨鎂2例（4%）、其他1例（2%），截石位組一水草酸鈣37例（88%）、碳酸磷灰石3例（7%），六水磷酸銨鎂1例（2%）、其他1例（2%）。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），斜仰截石位手術(shù)時(shí)間于截石位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。而斜仰截石位且并發(fā)癥發(fā)生率低于截石位組，結(jié)石清除高于截石組，見(jiàn)表2。

3 討論

最近幾年，治療尿石癥的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛，尤其是輸尿管軟鏡因其有更微創(chuàng)、并發(fā)癥少特點(diǎn)，在我國(guó)得了廣泛普及[1]。但2016年，美國(guó)泌尿外科年會(huì)正式發(fā)布了3個(gè)新指南，其中一個(gè)是《尿石癥的外科處理：AUA/腔內(nèi)泌尿外科協(xié)會(huì)指南》[7]，其中備受矚目，最大亮點(diǎn)之一是以B級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈推薦將URS或SWL共同作為≤2 cm非下極腎結(jié)石治療的首先方案之一。Jessen，Honeck等[8]提出：患者的腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA）：當(dāng)IPA>30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為98.5%；當(dāng)IPA<30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38.5%。這些都說(shuō)明輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石是有存在不足之處的。

輸尿管軟鏡另外一個(gè)不足就是術(shù)后發(fā)熱等尿源性感染并發(fā)癥。目前沒(méi)有指南明確提出輸尿管軟鏡采用何種手術(shù)體位，2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)，中國(guó)泌尿系結(jié)石聯(lián)盟[1]在中華泌尿外科雜志發(fā)表了《軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》，其中提到手術(shù)體位的問(wèn)題，通常采用截石位，為了提高結(jié)石取凈率，有很多專家推薦采用頭低腳高位，有利于結(jié)石沉積在中上盞，便于操作。這樣腎（下）盞處于低位，液體引流受到了影響，從而增加了腎盂內(nèi)壓，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，曾國(guó)華教授等[9]統(tǒng)計(jì)了截石體位逆行途徑輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性并發(fā)癥：①逆行途徑輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率：5%～10.7%；②逆行途徑輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率：1%～3.6%；基于這兩點(diǎn)不足，促使該研究尋找更合適的手術(shù)體位。

為了彌補(bǔ)這兩點(diǎn)不足，研究上嘗試了患側(cè)朝上的斜仰截石位。該研究先了解腎臟的腔內(nèi)解剖腎臟位于第12胸椎到第3腰椎之間范圍內(nèi)，右腎較左腎第1～2.5 cm。腎臟在冠狀面、橫斷面、矢狀面都有輕度旋轉(zhuǎn)。在冠狀面，腎上極較腎下極向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)約13°。在橫斷面，腎門、腎盂較腎臟外側(cè)凸緣向前約30°。在矢狀面，腎臟長(zhǎng)軸向后旋轉(zhuǎn)約10°[10]。把體位擺成斜仰截石位患側(cè)朝上后目標(biāo)盞就位于上方，從高到低依次是，腎（下）盞、腎盂、輸尿管口、尿道外口；沖洗液從高往低處流，從而可以使整個(gè)手術(shù)過(guò)程中腎盂都處于低壓的狀態(tài)[11]，降低了感染的發(fā)生。手術(shù)時(shí)為是目標(biāo)盞處于高位，可適當(dāng)?shù)墓嗳胄┰S空氣，氣泡不在腎（下）盞，說(shuō)明目標(biāo)盞不在高位，可在調(diào)整手術(shù)床，頭低腳高或左右旋轉(zhuǎn)，使得氣泡位于目標(biāo)盞、目標(biāo)盞位于高位，所以該研究采用的這個(gè)體位軀體與床平面夾角是有幅度的，波動(dòng)于45～90°；葉利洪等[12]報(bào)道當(dāng)腎下盞解剖因素不利時(shí)，輸尿管軟鏡操作上是很困難的，特別是當(dāng)腎臟存在旋轉(zhuǎn)不良或先天異常的時(shí)候更要遵循這個(gè)原則，通過(guò)擺動(dòng)體位使得目標(biāo)盞處于高位。當(dāng)結(jié)石被鈥激光擊碎后因重力作用碎石片都會(huì)墜入腎盂，省去了套石網(wǎng)籃將碎石片從腎盞取出的步驟，當(dāng)IPA<30°時(shí)，結(jié)石也不能完全的在視野范圍內(nèi)時(shí)，由于鈥激光的爆破能[13]使得取石效率更加明顯。當(dāng)截石位手術(shù)結(jié)石比較大時(shí)，碎石片沒(méi)有先取出還會(huì)影響碎石視野，斜仰截石體位就大大節(jié)省了碎石取石的時(shí)間。同時(shí)，由于尿道口位于低位，更有利于液體的引流，使得整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，腎盂內(nèi)壓力都處于低壓，大大降低了術(shù)后尿源性感染的發(fā)生。另外，結(jié)石擊碎后可自行墜入腎盂，減少軟鏡的大幅度操作，降低了損耗。

該次研究選取90例患者對(duì)照患側(cè)朝上斜仰截石位和截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（F-URS）治療腎下盞結(jié)石的有效性和安全性，結(jié)果顯示，兩組患者均手術(shù)成功，說(shuō)明患側(cè)朝上斜仰截石位未影響患者的手術(shù)治療療效。二期斜仰截石位體位組總手術(shù)時(shí)間為（36.4±10.1）min顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率（2%）顯著降低，結(jié)石清除率（94%）明顯升高（P<0.05），說(shuō)明患側(cè)朝上斜仰截石位可縮短手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥狀少，臨床應(yīng)用效果顯著，安全性高。臨床相關(guān)手術(shù)體位對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)效果影響的研究甚少，陳國(guó)強(qiáng)等[14]在研究中指出，1 258例腎結(jié)石患者采取斜仰截石位進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，患者手術(shù)均順利進(jìn)行，結(jié)石清除率高達(dá)80.1%，術(shù)后3例出血行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率極低。該次研究與臨床該研究存在高度的一致性。

綜上所述，患側(cè)朝上斜仰截石位表比截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石更高效，手術(shù)時(shí)間更短、患者更安全等優(yōu)點(diǎn)，是輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石，特別是腎下盞結(jié)石一種比較理想的體位。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)，中國(guó)泌尿系結(jié)石聯(lián)盟. 軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（8）：561-565.

[2] Valdivia Uria JG ， Valle Gerhold J， Lopez Lopez JA ， et al.Technique and complications of percutaneous nephroscopy：experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol，1998，160（6 Pt 1）：1975-1978.

[3] Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al.Editorial Comment on：Endoscopic Combined Intrarenal Surgery in Galdakao-Modified Supine Valdivia Position： A New Standard for Percutaneous Nephrolithotomy[J].Eur Urol，2008，54（6）：1393-1403.

[4] Niwa N，Yanaihara H，Horinaga M， et al. Spontaneous renal artery aneurysm rupture in a patient with neurofibromatosis type 1 without risk factors for renal arteryaneurysm rupture [J].Vasc Endovascular Surg，2013，47（7）：558-560.

[5] 張志宏，馬騰驤，王廣有，等.Wunderlich綜合征的診治特點(diǎn)[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（8）：520-522.

[6] Hao LW，Lin CM，Tsai SH. Spontaneous hemorrhagic angiomyolipoma present with massive hematuria leading to urgent nephrectomy[J].Am J Emerg Med，2008，26（2）：249.

[7] Assimos D，Krambeck A，Miller N L， et al. Surgical Management of Stones： American Urological Association/Endourological Society Guideline， PART I[J]. The Journal of Urology，2016，196（4）：1153-1160.

[8] Jessen JP，Honeck P，Knoll T，et al. Flexible Ureterorenoscopy for Lower Pole Stones：Influence of the Collecting System`s Anatomy[J]. J Endourol，2014，28（2）：146-151.

[9] 曾國(guó)華，李佳勝，趙志健，等.逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性與安全性分析[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（6）：401-404.

[10] 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2007：777-779.

[11] 陳松寧，唐浩，陸彩連，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)中監(jiān)測(cè)腎盂壓力的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（9）：191-193.

[12] 葉利洪，李雨林，李王堅(jiān)，等.腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

[13] 李海皓，丁明霞，王劍松，等.經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療BPH220例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（9）：772-775.

[14] 陳國(guó)強(qiáng)，盧華榮，羅建斌，等.斜仰截石位行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用分析（附1258例報(bào)告）[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37（2）：130-133.

（收稿日期：2017-01-16）