耿緒旺

摘要：目的 總結腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎的經(jīng)驗。方法 2012年2月～2015年2月對86例復雜性闌尾炎采取LA，術式包括腹腔鏡闌尾切除聯(lián)合腹腔沖洗引流，腹腔鏡下部分盲腸壁切除術。結果 手術時間（50±21）min，術后肛門排氣時間（30±12）h，術后住院時間（4.0±1.2）d。術后早期5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中戳孔感染3例，切口換藥后愈合；腹腔殘余膿腫1例，經(jīng)保守治療治愈；糞漏1例，為闌尾根部壞疽患者，經(jīng)過保守治療后愈合。結論 腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎是安全有效的。

關鍵詞：復雜性闌尾炎；腹腔鏡；切除

腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy，LA）具有安全、療效好、恢復快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，已日漸成為一種成熟的手術方式[1-2]。但對于復雜性闌尾炎（急性化膿性或壞疽性闌尾炎伴穿孔、粘連成團的亞急性闌尾炎、闌尾殘留根部水腫短粗、闌尾周圍膿腫）增加了手術難度及風險，是否行LA在臨床上仍有一定爭議。我們在積累大量腹腔鏡手術經(jīng)驗的基礎上，2012年2月～2015年2月對86例復雜性闌尾炎采取LA，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例，男46例，女40例，年齡13～75歲，平均34歲，病程4 h～7 d。既往腹部手術史8例，婦科手術史9例?；颊呔忻鞔_腹痛病史，其中58例轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。腹部查體：右下腹肌緊張，壓痛及反跳痛陽性，腹膜炎體征明顯，B超和CT檢查提示闌尾增粗，伴或不伴闌尾周圍、盆腔積液。

1.2方法 均采用全麻，患者取頭低足高位.采用常規(guī)三孔法施術。于臍上緣穿刺建立氣腹，常規(guī)探查腹腔，沿結腸帶找到闌尾，提起闌尾后用Hem-o-lok處理闌尾系膜及根部，必要時加絲線結扎，殘端粘膜電凝燒灼，不作包埋。對于根部壞疽、無法夾閉或結扎的患者，則采用8字縫合關閉殘端。闌尾周圍膿腫形成及闌尾與周圍組織粘連嚴重者，鈍性分離包裹的腸管及網(wǎng)膜。對于闌尾根部及其鄰近盲腸壁炎性水腫結扎及縫合困難者，其中4例采取腹腔鏡下部分盲腸壁切除方法。對于顯露困難的闌尾采用逆行切除的方法。腹腔污嚴重或闌尾殘端關閉不滿意的進行腹腔沖洗或放置腹腔引流。闌尾經(jīng)主操作孔裝入標本袋取出。

2 結果

手術所見及術后病理檢查證實為急性化膿性或壞疽性闌尾炎伴穿孔64例（其中根部穿孔10例），闌尾周圍膿腫形成10例，粘連嚴重的亞急性闌尾炎12例。無圍手術期死亡病例；4例中轉(zhuǎn)開腹手術：2例因闌尾根部壞疽，腔鏡下縫合不確切需要開腹縫合關閉殘端；2例因闌尾周圍膿腫形成導致粘連緊密，需要開腹分離闌尾周圍粘連。4例闌尾根部炎性水腫無法結扎及縫合者，采取腹腔鏡下部分盲腸壁切除的方法。手術時間（50±21）min，術后肛門排氣時間（30±12）h，術后住院時間（4.0±1.2）d。術后早期5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中戳孔感染3例，切口換藥后愈合；腹腔殘余膿腫1例，經(jīng)保守治療治愈；糞漏1例，為闌尾根部壞疽患者，經(jīng)過腸外營養(yǎng)支持、充分引流及使用抗生素保守治療后痊愈。隨訪3個月，未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻及戳孔疝病例。

3 討論

LA手術具有良好的視野，探查腹腔較全面，直視下對病灶進行清創(chuàng)、沖洗吸引，腹壁切口小，術后發(fā)生粘連性腸梗阻率低等優(yōu)勢。但也有人認為對于復雜性闌尾炎，LA手術難度明顯增加，手術時間長，并發(fā)癥增高，特別在剛開展腹腔鏡的醫(yī)院。根據(jù)我們的經(jīng)驗，如果術者有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗，能根據(jù)不同闌尾炎的特點制定相應的手術操作，復雜性闌尾炎LA手術是安全有效的。

首先是尋找闌尾，自右側髂窩處找到盲腸，沿結腸帶找可到闌尾；大網(wǎng)膜包裹處或者膿苔積聚處多是闌尾所在；如果闌尾為后位則需要切開側腹膜。對于不影響操作的腹腔粘連可不必分離。如果闌尾周圍炎性包裹嚴重，在分離過程中注意不要損傷腸管或其他臟器，使用腸鉗和吸引器沿組織間隙用推、撥、吸引等手法，多能成功分離粘連顯露闌尾，銳性分離要確認不要損傷重要組織器官。

闌尾根部及系膜處理是闌尾切除術取得成功的關鍵。目前常用的方法有：超聲刀離段、Hem-o-lok夾止血及夾閉、闌尾系膜電凝法、絲線雙重結扎法。超聲刀增加患者醫(yī)療費用；系膜電凝止血用時較長。對于絲線結扎法，存在因闌尾系膜水腫或技術原因造成結扎不牢靠有再出血的可能。我們一般采用Hem-o-lok夾止血及夾閉，本組尚未發(fā)現(xiàn)闌尾系膜出血情況。如系膜肥厚、粗短，用電凝鉤切開系膜漿膜層，鈍性分離夾閉動、靜脈。處理闌尾殘端時要確保對側緣能同時看到 Hem-o-lok夾兩個末端才能扣合，此種方法用時少，安全可靠，操作相對簡單[3]。對闌尾根部壞疽者，在血運正常的盲腸壁上做8字縫合以關閉闌尾殘端，且需要放置引流管，即使術后有糞漏，處理也相對容易。

對于盲腸后位闌尾或闌尾體尾部粘連嚴重者，闌尾末端在開始時難以顯露，可以采取逆行切除法，先離斷闌尾根部后，緊貼闌尾切斷系膜，安全微創(chuàng)、化難為簡，效果理想，具有縮短手術時間、 降低中轉(zhuǎn)開腹率、 更易于原位取出標本等優(yōu)勢[4]。對于4例亞急性闌尾炎，闌尾根部及其鄰近盲腸壁炎性水腫無法結扎及縫合者，確保勿損傷回盲瓣前提下，提起闌尾，于闌尾根部周圍正常盲腸壁應用endo-GIA做部分盲腸壁切除方法，術后放置引流管，避免了回盲部切除，本組患者均未出現(xiàn)腸瘺及回盲瓣狹窄。

有文獻報道，術中膿液清洗不徹底是術后切口感染、術后腹腔膿腫、甚至粘連性腸梗阻的相關因素，是腹腔鏡闌尾切除術后再手術其中一個主要原因[5]。但對于腹腔膿液的沖洗問題，亦存在一定爭議。對于炎癥較輕、滲出較少的急性闌尾炎病例，大部分醫(yī)生本著既往“炎癥不擴散”的原則，很少采用術中沖洗?，F(xiàn)在有報道LA術中常規(guī)較大量生理鹽水（大于500 ml）沖洗腹腔較不沖洗或較小量（小于200 ml）沖洗腹腔能顯著減少術后腹腔膿腫的發(fā)生[6]。我們的經(jīng)驗是一旦決定沖洗，建議沖洗充分，沖洗量均超過2000 ml，并且需要仔細吸凈腹腔內(nèi)沖洗液，避免殘留。對于預防性放置腹腔引流管的問題，化膿性闌尾炎合并局限性腹膜炎、甚至彌漫性腹膜炎的患者，術中闌尾根部處理滿意，腹腔沖洗干凈徹底，不主張常規(guī)放置引流，如果放置引流，建議引流管經(jīng)左下腹部切口放置于盆腔內(nèi)[7]。對于闌尾周圍膿腫，有人認為腹腔鏡手術適用于病程低于5 d的患者，損傷小，恢復快；病程超過5d者，闌尾已形成明顯的周圍膿腫，應選擇開腹手術，徹底引流，療效顯著[8]。我們認為，在豐富的闌尾手術經(jīng)驗及熟練的腔鏡操作技術的保障下，腹腔鏡闌尾切除術治療復雜性闌尾炎是安全可行的。

參考文獻：

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