康娟

不同肺活檢方法對老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的診斷意義

康娟

目的 探討纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺以及內(nèi)科胸腔鏡肺活檢對老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的診斷意義。方法 回顧性分析我院2014年5月-2016年7月經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺以及內(nèi)科胸腔鏡實(shí)施肺部活檢的患者各34例的臨床和病理檢查資料，對診斷情況及并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 胸腔鏡組ILD陽性檢出率明顯高于纖支鏡組和穿刺組(P<0.05)，胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、活檢和住院費(fèi)用均高于纖支鏡組和穿刺組，且術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。纖支鏡組和穿刺組在ILD陽性檢出率、術(shù)后并發(fā)癥、活檢和住院費(fèi)以及住院時間上并無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)都具有操作簡單、創(chuàng)傷小且治療費(fèi)用少的特點(diǎn)，可作為診斷老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的首選活檢方式，而對于需要較大活檢組織進(jìn)行病理診斷的患者則應(yīng)考慮內(nèi)科胸腔鏡活檢術(shù)以保證檢驗的準(zhǔn)確性。

纖維支氣管鏡；穿刺；胸腔鏡；肺活檢

彌漫性肺間質(zhì)性疾病(interstitial lung disease，ILD)是主要以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎奂胺闻萆掀ぜ?xì)胞、肺泡血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺動靜脈多個部位或組織，病變范圍涉及肺泡壁及其周圍組織的一種異源性疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計約有200多種疾病屬于ILD的范疇，大致分為原因確定的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、肉芽腫性彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變以及其他類型的彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變四類，由于該類疾病臨床大多表現(xiàn)為活動后氣促、咳嗽、咯痰，缺乏特異性的臨床癥狀、體征以及影像學(xué)特征，因此肺組織活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查成為確定疾病類型、分期的重要手段[1-2]。老年人群作為肺部疾病的高發(fā)人群，對于檢查手段的要求相比非老年人群要求更高，本研究通過對臨床常用的三種肺組織活檢手段在老年人群中的診斷以及患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床選擇活檢方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2014年5月-2016年7月經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡組)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺(穿刺組)以及內(nèi)科胸腔鏡(胸腔鏡組)實(shí)施肺部活檢的患者各34例的臨床和病理檢查資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60-89歲；②入院后完善各項檢查，經(jīng)臨床、影像學(xué)和實(shí)驗室檢查均不能確診者；③影像學(xué)檢查具有彌漫性分布病灶者；④排除感染性疾病、特發(fā)性肺纖維化疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、環(huán)境性肺病以及其他有明確原因的ILD。將符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者年齡、性別、臨床癥狀等資料進(jìn)行篩選，使各組患者在一般資料上比較并無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。纖支鏡組34例患者年齡60-87歲，平均年齡76.81±8.23歲，男性21例，女性13例，臨床癥狀：咳嗽28例，咳痰24例，咯血2例，氣促26例，胸痛13例；穿刺組34例患者年齡62-85歲，平均年齡72.97±9.02歲，男性23例，女性11例，臨床癥狀：咳嗽29例，咳痰22例，咯血1例，氣促27例，胸痛15例；胸腔鏡組34例患者年齡63-87歲，平均年齡75.06±9.11歲，男性20例，女性14例，臨床癥狀：咳嗽29例，咳痰25例，咯血1例，氣促27例，胸痛10例。

二、方法

1 肺活檢方法：所有患者在行肺部活檢前均須血常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖以及影像學(xué)檢查，根據(jù)臨床檢查結(jié)果確定病變位置，明確無活檢禁忌癥，并征得患者本人或家屬的同意。① 纖支鏡組：患者取仰臥位，行鼻咽部麻醉，采用Olympus BF260型氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入，囑患者深吸氣時經(jīng)聲門進(jìn)入氣管，并于氣管及左右主支氣管給予2%利多卡因2mL，以先健側(cè)后患側(cè)的順序?qū)夤芗案鞣味沃夤苓M(jìn)行檢查。至病灶相應(yīng)肺段支氣管開口處注射2%利多卡因2mL和1 ∶2000腎上腺素2mL，選取活檢鉗經(jīng)纖支鏡進(jìn)入到病灶區(qū)，囑患者吸氣時張開鉗口，呼氣時閉合鉗口取下組織。若閉合鉗口時患者有明確疼痛感，則可能觸及胸膜，此時應(yīng)及時張開鉗口退出約1cm左右再次嘗試閉合鉗口取下組織。② 穿刺組：患者取仰臥位或俯臥位，行局部麻醉，在胸部CT的引導(dǎo)下明確病灶最為密集處的定位，且應(yīng)盡可能的避開肺大皰、葉間裂部位以便進(jìn)行胸部穿刺。明確定位后將血管導(dǎo)管柵欄定位器固定于穿刺部位，在CT引導(dǎo)下計算穿刺層面、角度及深度。囑患者深呼氣后屏氣進(jìn)針至預(yù)定深度，并快速運(yùn)用BARD活檢槍取出組織，并囑患者正常呼吸。活檢次數(shù)不應(yīng)超過2次，重復(fù)活檢需間隔上一次活檢部位1cm以上。③ 胸腔鏡組：術(shù)前1d采用單腔深靜脈導(dǎo)管胸膜腔植入術(shù)建立人工氣胸，使壁層和臟層之間距離超過4cm以上。術(shù)前5-10min行靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg+芬太尼50-100μg，患者取臥位，前傾30-45°，將病變側(cè)上肢固定于托架上，于病變側(cè)腋中線第4-7肋間行局部麻醉，并做一2cm切口，逐層分離皮下組織、肋間肌和胸膜后，采用套管針垂直插入胸腔內(nèi)約1cm，固定套管針，拔出針芯，將胸腔鏡沿套管針進(jìn)入胸腔，在HRCT顯示的影像引導(dǎo)下運(yùn)用活檢鉗取出組織。術(shù)后行閉式引流術(shù)，連接水封瓶。

2 觀察指標(biāo)：三組患者的疾病檢出情況、陽性率、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院時間進(jìn)行比較分析。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組患者疾病檢出情況及ILD病變陽性率比較

纖支鏡組34例患者共檢出病變30例，其中ILD陽性病變26例，陽性率為76.5%；穿刺組34例患者共檢出病變25例，其中ILD陽性病變22例，陽性率為64.7%；胸腔鏡組34例患者共檢出病變34例，其中ILD陽性病變33例，陽性率為97.1%。組間比較，胸腔鏡組ILD陽性檢出率明顯高于纖支鏡組和穿刺組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而纖支鏡組和穿刺組在ILD陽性檢出率方面并無明顯差異，P>0.05。(見表1、2)。

二、三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及住院觀察情況比較

纖支鏡組術(shù)后3例患者發(fā)生并發(fā)癥，均表現(xiàn)為咳嗽咯痰，痰中帶少量血絲，且在1-2d后自行好轉(zhuǎn)；穿刺組術(shù)后4例患者出現(xiàn)輕度氣胸，伴有胸悶、咳嗽等癥狀，無特殊處理一周后自行好轉(zhuǎn)；胸腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)6例發(fā)熱，4例氣胸，發(fā)熱患者經(jīng)抗生素治療后體溫下降，氣胸患者無特殊處理一周后自行好轉(zhuǎn)。組間比較，胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、活檢和住院費(fèi)均高于纖支鏡組和穿刺組，且術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。纖支鏡組和穿刺組在并發(fā)癥發(fā)生率、活檢和住院費(fèi)以及術(shù)后住院時間并無明顯差異，P>0.05。(見表3)。

表1 三組患者疾病檢出情況比較

表2 三組患者ILD病變檢出陽性率比較

注：1)與胸腔鏡組相比差異明顯，χ2=6.275，P=0.012；2)與胸腔鏡組相比差異明顯，χ2=11.508，P=0.001

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討 論

ILD因臨床疾病種類多，單純臨床、實(shí)驗室以及影像學(xué)檢查不易與常見感染性疾病和腫瘤疾病相鑒別，且對于部分ILD的臨床分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切，因此在診斷ILD時往往需要借助介入手段如活檢技術(shù)取部分疑似病理組織進(jìn)行病理檢驗進(jìn)行確診。老年人群作為肺部疾病的高發(fā)人群，由于年齡較大、身體機(jī)能較差、術(shù)后恢復(fù)能力較低等因素，因此在選擇活檢技術(shù)對老年ILD患者進(jìn)行檢查時顯得更加重要。

目前臨床運(yùn)用較多活檢手段，包括纖維支氣管鏡、經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺以及內(nèi)科胸腔鏡肺活檢，本研究通過對我院近兩年經(jīng)上述三種活檢手段檢查的老年患者的臨床資料和病理學(xué)檢驗結(jié)果進(jìn)行比較分析顯示，本研究中的老年患者以間質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核、肺癌以及肺泡蛋白沉著癥較為多發(fā)，其中經(jīng)纖維支氣管鏡檢出病變30例，ILD陽性病變26例，陽性率為76.5%；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢共檢出病變25例，其中ILD陽性病變22例，陽性率為64.7%；經(jīng)胸腔鏡檢出病變34例，其中ILD陽性病變33例，陽性率為97.1%。組間比較，胸腔鏡組ILD陽性檢出率遠(yuǎn)高于纖支鏡組和穿刺組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在ILD陽性檢出率方面并無明顯差異(P>0.05)。提示胸腔鏡活檢在對ILD陽性檢出率方面相比纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有顯著的優(yōu)勢。但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，胸腔鏡活檢的34例老年患者中共有10例患者發(fā)生發(fā)熱或氣胸，總發(fā)生率達(dá)29.4%，相比纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢明顯增高，且胸腔鏡術(shù)后住院時間明顯延長，手術(shù)及術(shù)后住院費(fèi)用也顯著增高，提示胸腔鏡具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、費(fèi)用高、恢復(fù)時間長的特點(diǎn)。其原因本研究認(rèn)為，纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺具有創(chuàng)口小、損傷小、操作簡便等優(yōu)勢，因此在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及術(shù)后恢復(fù)上具有一定的優(yōu)勢。纖維支氣管鏡的確診率通常與病變的大小、部位、性質(zhì)以及施術(shù)者數(shù)前對于取材部位的定位等有密切關(guān)系[3-5]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù)相比纖維支氣管鏡在ILD陽性確診率方面略有提高，其優(yōu)勢在于CT的影像學(xué)引導(dǎo)，可增強(qiáng)對于病變部位定位的準(zhǔn)確性。但同時兩者在取材大小和數(shù)量方面均有一定的限制，因此對于需要較大取材的疾病如肺癌等，其陽性檢出率則不如胸腔鏡活檢[6-8]。由于對于需要特異性診斷的疾病，其取材則要求在病變的多個肺葉取材，以確保診斷的準(zhǔn)確性，因此胸腔鏡活檢對于患者的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)也相對較慢[9-10]。

由此，本研究認(rèn)為纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)都具有操作簡單、創(chuàng)傷小且治療費(fèi)用少的特點(diǎn)，可作為診斷老年患者肺部彌漫性間質(zhì)性疾病的首選活檢方式，而對于需要較大活檢組織進(jìn)行病理診斷的患者則應(yīng)考慮內(nèi)科胸腔鏡活檢術(shù)以保證檢驗的準(zhǔn)確性。

[1] 李雅潔,謝巍,張鵬,等.超細(xì)支氣管鏡、DP電子導(dǎo)航、GS外周超聲小探頭、玫瑰系統(tǒng)聯(lián)合評價外周(1/3)肺感染性病灶的價值[J].天津醫(yī)藥,2016,44(1):9-13.

[2] 羅建光,楊東益,陳平,等.支氣管鏡肺活檢在肺泡蛋白沉積癥中的診斷價值[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,40(5):528-532.

[3] 楊文欽,張艷霞,楊沛,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍型腫物診斷應(yīng)用價值[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,(12):1278-1279.

[4] 石明,楊中衛(wèi),李威,等.纖維支氣管鏡肺活檢和痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查對肺周圍孤立性腫塊的診斷價值[J].中國醫(yī)藥,2016,11(9):1293-1295.

[5] 佟冰,徐燕,鐘巍,等.支氣管鏡檢查對肺結(jié)節(jié)病的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(11):839-843.

[6] 嚴(yán)高武,周瑜,李雙,等.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部毛玻璃樣病變診斷價值的 Meta分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(5):768-772.

[7] 王昌國,曾大雄,雷偉,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺與超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢對肺周圍型病變的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(12):897-900.

[8] 周曉宇,李偉,丁強(qiáng),等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對肺曲霉病的診斷價值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,(11):1479-1481,1482.

[9] 宋琦,戴天陽,蒲江濤,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰和(或)氣胸的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,(31):67-69.

[10] 黃慧,李珊,張婷婷,等.胸腔鏡及開胸肺活檢在彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷中的臨床價值分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(9):659-663.

Diagnostic significance of different lung biopsy methods for elderly patients with interstitial lung disease

KANGJuan.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople’sHospitalofNanyang,Nanyang,Henan473000,China

Objective To study the diagnosis significance of different lung biopsy Methods for elderly patients with interstitial lung disease. Methods The clinical and pathological examination of elderly patients with fiber bronchoscope CT guided percutaneous puncture and medical thoracoscope lung biopsy from May 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed, and each method had 34 cases. The diagnosis and complications were compared. Results The positive detection rate of ILD was obviously higher in the thoracoscope group than in the fiber lens group and the puncture group (P<0.05). The incidence of postoperative complications and the cost of biopsy and hospital stay were both higher in the thoracoscope group than in the fiber lens group and the puncture group, and the postoperative duration of hospital stay in the thoracoscope group increased significantly (P<0.05). There was no significant difference between the fiber lens group and the puncture group in ILD positive detection rate, postoperative complications, biopsy and hospitalization, or duration of hospital stay (P>0.05). Conclusion The fiberoptic bronchoscopy and CT guided percutaneous centesis has the characteristics of simple operation, small trauma, and the treatment costs less, so they are can be used as a preferred biopsy diagnosis for elderly patients with diffuse interstitial lung disease, and for larger biopsy tissue pathological diagnosis of patients, medical thoracoscopy biopsy should be considered in order to assure the accuracy of the test.

fiberoptic bronchoscopy; puncture; thoracoscope; lung biopsy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.030

473000 河南 南陽，南陽市第二人民醫(yī)院呼吸科

2016-11-01]