雷佩珊 賴靜文

改良麻醉在呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查的應用

雷佩珊1賴靜文2

目的 探討咪達唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在呼吸衰竭患者纖維支氣管鏡檢查的安全性及可行性。方法 將符合支氣管鏡檢查適應癥的患者并血氣分析提示呼吸衰竭者為觀察組，共64人，無合并呼吸衰竭組為對照組，共76人。兩組均采用氣管鏡檢查前15min霧化吸入2%利多卡因，術前靜脈推注咪達唑侖+曲馬多，術中分別于腔內噴灑2%利多卡因局部麻醉。比較兩組患者術前、術中、術后心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、術中不良反應、術中知曉情況。結果 術前觀察組HR、RR高于對照組，SPO2低于對照組，(P<0.05)。術中兩組患者HR、RR、SPO2變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組RR、SPO2變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HR變化差異有統(tǒng)計學意義，觀察組較對照組快(P<0.05)。兩組患者術中不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均無嚴重不良反應。兩組患者術中知曉率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 咪達唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在合并呼吸衰竭患者支氣管鏡檢查應用中安全可行，未見明顯不良反應，術中知曉率低。

咪達唑侖；曲馬多；利多卡因；支氣管鏡檢查；呼吸衰竭

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的重要手段[1]。依據(jù)氣管鏡檢查?？乒沧R，目前建議術前、術中使用麻醉性鎮(zhèn)靜及局部麻醉以減少支氣管鏡檢查及治療引起被檢查者焦慮、屏氣或嗆咳、甚至心律失常以及血壓升高等不良反應[2]。由于鎮(zhèn)靜麻醉藥物均有一定呼吸及心血管抑制作用，對于合并呼吸衰竭而又有氣管鏡檢查或治療指征的患者來說，是否使用鎮(zhèn)靜麻醉藥及如何使用成為臨床難題。本文將探討對合并呼吸衰竭的患者使用咪達唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈推注加2%利多卡因局部麻醉在氣管鏡檢查中的安全性及臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

入選標準：選取2014年11月-2016年6月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內一科支氣管鏡檢查而無檢查禁忌癥患者，無長期服用苯二氮及阿片類鎮(zhèn)痛藥。依據(jù)入院時血氣分析是否合并呼吸衰竭情況分為觀察組(合并呼吸衰竭組)64例，對照組(非合并呼吸衰竭組)76例；觀察組中男性56例，女性8例，平均年齡(62±16)歲；對照組中男性62例，女性14例，平均年齡(61±17)歲；兩組患者臨床一般特點(見表1)。排除標準：① 活動性大咯血；② 嚴重而未能控制的高血壓、心律失常；③ 新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；④ 嚴重心肺功能障礙；⑤ 不能糾正的出血傾向；⑥ 嚴重上腔靜脈綜合征或可疑主動脈瘤；全身極度衰竭。經(jīng)患者或授權家屬簽署術前知情同意書。

二、方法

1 檢查前準備：所有患者均由同一名內鏡?？漆t(yī)師負責纖維支氣管鏡檢查，由?？谱o士負責HR、RR、SPO2監(jiān)測和麻醉過程監(jiān)護。選用賓得纖維支氣管鏡檢查，氧射流霧化器吸入，多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)護。入院后支氣管鏡檢查前常規(guī)進行動脈血氣分析、心電圖、血常規(guī)、凝血6項、胸部CT檢查及生命體征測量。

2 麻醉方法：術前禁食、禁水4h，建立靜脈通路并予以鼻導管吸氧(流量2升/min)。全部患者均在檢查前15分鐘霧化吸入2%利多卡因3 mL，術前分別靜脈推注咪達唑侖(體重<45公斤靜推1.5mg+NS 1.5mL，≥45公斤，靜推2.0mg++NS 2.0mL)及曲馬多(體重<45公斤靜推60mg+NS 3mL，≥45公斤，靜推40mg +NS 2mL)，共5分鐘推注完畢。術前予利多卡因1 mL滴鼻(治療準備鼻腔)，氣管鏡進入后，分別于聲門、隆突、左右主支氣管開口噴灑2%利多卡因各2 mL局部麻醉。

三、觀察指標

應用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測檢查前基礎狀態(tài)、麻醉后氣管鏡進聲門時、檢查結束后5分鐘的心率(HR)、指脈氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)；同時記錄患者術中不良反應程度及術中知曉情況。術中不良反應包括：嗆咳、屏氣、嘔吐、呼吸抑制、肢動、心律失常及心絞痛發(fā)作。對術中不良反應進行分級：上述不良反應嚴重檢查被迫停止為重度；不良反應明顯但尚能完成為中度；不良反應輕微，言語指導可配合為輕度，檢查順利完成無上述不良反應或安靜入睡為無不良反應。術中知曉分級：無遺忘，部分遺忘(對進鏡、鏡檢、出鏡、檢查中不良反應部分遺忘)，全部遺忘共3級。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患者支氣管鏡檢查前后生命體征比較

2組HR、RR、SPO2檢查前基礎狀態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組HR、RR高于對照組，SPO2低于對照組。術中對照組RR、SPO2優(yōu)于觀察組，P<0.05，術中兩組HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后對照組HR、RR、SPO2優(yōu)于觀察組，P<0.05，(見表2)。

二、兩組患者HR、RR、SPO2檢查前與檢查中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者RR、SPO2檢查前與檢查后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組HR檢查前與檢查后差異有統(tǒng)計學意義，(見表3)。

三、兩組患者支氣管鏡檢查術中不良反應及術中知曉程度比較

觀察組不良發(fā)生率及術中知曉率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.169，P>0.05)，2組均無重度不良反應，術中知曉率低，(見表4)。

表1 兩組患者臨床一般特點

表2 兩組患者支氣管鏡檢查前后生命體征變化

表3 兩組患者檢查前、檢查中各項生命體征的變異率

討 論

支氣管鏡檢查及治療是呼吸內科必不可少的診斷及治療手段，但檢查本身可引起心律失常、低氧血癥、喉痙攣、呼吸衰竭等，尤其易發(fā)生在有基礎疾病患者身上。對于合并呼吸衰竭而又有氣管鏡檢查指征的患者來說，良好的麻醉方式對防治檢查過程中的不良反應至關重率、血壓和呼吸頻率劇烈地波動[3-6]。檢查過程中可出現(xiàn)咳嗽、躁動、憋氣、疼痛等不良反應，增加了操作難度，也給患者留下痛苦記。目前氣管鏡操作指南建議如無禁忌癥均使用鎮(zhèn)靜藥物[1,7-8]。近年國內使用咪達唑侖進行支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜麻醉相關研究較為廣泛，相關研究表明咪達唑侖具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能緩解患者不良情緒，減輕或消除纖維支氣管鏡檢查所引起的咽喉梗阻、劇烈嗆咳、心率加快等不適反應，增強患者檢查的配合及成功率[9]；在老年患者中使用能提高檢查安全性和耐受性，減少不良反應的發(fā)生[10]。咪達唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用。靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行記憶缺失，防止術中知曉發(fā)生，且咪達唑侖半衰期更短，不會在體內積聚，靜脈注藥后會產(chǎn)生比地西泮更明顯的短暫順行性遺忘[11]。曲馬多為短效強麻醉鎮(zhèn)痛藥物。曲馬多、咪達唑侖聯(lián)用有較好的協(xié)同麻醉及遺忘作用。臨床應用時有阿片類作用強的優(yōu)點而無阿片類抑制呼吸影響心血管功能的副作用，成癮性低，因此廣泛用于各種原因引起的急慢性中度、次重度疼痛的治療，尤其適合于術后鎮(zhèn)痛[12-13]。術前使用曲馬多有利于術中各項操作進行，減輕氣管鏡操作，如肺葉灌洗、吸引、肺活檢等引起的疼痛與不適，增加患者檢查治療的依從性，有利于檢查順利進行。利多卡因作為局部麻醉用藥，1-5min 即可起效、作用持續(xù)時間約1h，具有毒性低、穿透性強、不易過敏等優(yōu)點而廣泛應用于支氣管鏡檢查。術前利多卡因鼻腔滴注麻醉、術中于隆突、左右主支氣管及治療部位噴灑麻醉，有利于減少氣管鏡對局部刺激，減少全身麻醉藥物使用。故上述藥物聯(lián)合使用，能協(xié)同互補，有利于氣管鏡操作順利完成。目前氣管鏡的靜脈麻醉聯(lián)合方式多種多樣，有報道使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或芬太尼，該麻醉方式麻醉誘導快，蘇醒快，但可引起一過性血壓低、心率慢，故存在風險[14-15]。本試驗表明，兩組患者進行纖維支氣管鏡檢查，使用利多卡因局麻加用咪達唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈麻醉患者RR、HR、SPO2術中、術后與術前比率均<1.20，及變異<基礎值20%，表明該麻醉方式下實行氣管鏡操作未引起患者心率呼吸及指脈氧飽和度劇烈波動；檢查前及檢查中患者RR、HR、SPO2的變化2組間差異未見統(tǒng)計學意義，表明該麻醉方式對合并呼吸衰竭的患者未引起劇烈生命體征波動，未增加合并呼吸功能不全檢查過程中生命體征的波動；而2組患者術后與術前HR變化差異有統(tǒng)計學意義，可能與合并呼吸衰竭患者心臟神經(jīng)調節(jié)恢復緩慢相關，亦可能與樣本量相關，需進一步研究。兩組患者術中知曉及不良反應發(fā)生率均低，表明麻醉效果安全、可靠；由上述結論可得出使用利多卡因局麻加用咪達唑侖聯(lián)合曲馬多靜脈麻醉進行纖維支氣管鏡檢查安全有效，對合并呼吸衰竭患者未見增加呼吸、心血管抑制等風險，適合臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會．診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)[J]．中華結核和呼吸雜志，2008，31(1)：14-17．

[2] 楊耀峰，肖光明，蘇慶琳．纖維支氣管鏡檢查麻醉方法的改進[J]．中國內鏡雜志，2004，10(2)：101-102．

[3] 李強．呼吸內鏡學[M]．上海：上?？茖W技術出版社，2003：91-96．

[4] 王慧霜，吳潔，賈艷紅，等．經(jīng)支氣管鏡活檢致大出血2例報告[J]．軍醫(yī)進修學院學報，201 1，32(2)：165-166．

[5] 高嬡，秦軍．纖維支氣管鏡檢查并發(fā)快速房顫1例明[J]．中國內鏡雜志，2008，14(1)：110-112．

[6] 馮遠軍，李林陽，黃靜等．纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥及其對策[J]．臨床肺科雜志，2008，13(3)：327-328．

[7] British Thoracic Society Bronehosmpy Guidelines Committee(BTS). British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexibte bronchosecopy. Thorax，2001，56(suppI)：s1-s21.

[8] 陳正賢．介入性肺病學[M]．2 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：33．

[9]李英珍，范忠惠。咪達唑侖在纖維支氣管鏡診療中的應用效果[J]．《護理實踐與研究》，2013，10(6)：61-62.

[10]葉麗云，郝樹亭，蔡志剛等。咪達唑侖聯(lián)合利多卡因在老年患者支氣管鏡檢查的應用[J]．《河北醫(yī)藥》，2014，36(12)：1785-1787.

[11] Cases, V. E.,&Pérez, P.J.,&Martínez ,G. MA.et al.A randomized study of midazolam for sedationin fiexibie bronchosecop. Arch Bronconeumol.2010,46:302-309.

[12] 楊藻宸．藥理學和藥物治療學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：541-546．

[13] 朱永滿，江偉，徐惠芳等。曲馬多的藥效和藥代動力學[J]．《國外醫(yī)學(麻醉學與復蘇分冊)》，2001，22(1)：56-58.

[14] 梁幸甜，李恒，李渭敏等。丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注在無痛支氣管鏡檢查中的應用[J]．《臨床麻醉學雜志》，2011，27(8)：735-737.

[15] 徐愛蘭搖，譚泰英搖，楊搖 靜。無痛纖維氣管鏡檢查安全性及舒適度研究[J]．《廣西醫(yī)學》，2011，33(11)：1480-1481.

Application of improved anesthesia in patients with respiratory failure

bronchoscopy

LEIPei-shan,LAIJing-wen.

theFirstDepartmentofRespiratoryMedicine,ChineseTraditionalHospitalofPanyuDistrict,Guangzhou,Guangdong511400,China

Objective To investigate the safety and feasibility of intravenous injection of midazolam combined with tramadol and local anesthesia with 2% lidocaine for bronchofiberscopy in patients with respiratory failure. Methods Patients met with indications of bronchoscopy were enrolled, including patients with respiratory failure indicated by blood gas analysis as the observation group (n=64) and patients without respiratory failure as the control group (n=76). All the patients received atomizing inhalation of 2% lidocaine 15 minutes before bronchoscopy, and intravenous injection of midazolam and tramadol before operation, and local anesthesia with intracavity spraying of 2% lidocaine during operation. The heart rate (HR), SpO2by finger, respiratory rate (RR) before, after and during operation, and adverse reactions and consciousness during operation were compared between the two groups. Results HR and RR were higher, and SpO2was lower in the observation group than in the control group (P<0.05). The differences suggested no statistical significance in HR, RR, or SpO2during operation (P>0.05). There was no significant differences in RR and SpO2after operation (P>0.05). HR in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05). No statistical significance was noticed in the incidence of adverse reactions between the two groups during operation (P>0.05), no serious adverse reactions being noted. There was no statistical significance in consciousness rate during operation (P>0.05). Conclusion Intravenous injection of midazolam combined with tramadol and local anesthesia with 2% lidocaine is safety, feasibility and has no obvious adverse reactions in the application of bronchoscopy for respiratory failure patients, with low consciousness rate during operation.

midazolam; tramadol; lidocaine; bronchoscopy; respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.027

1. 511400 廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內一科 2. 511400 廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)慢性病防治所結防科通信作者：賴靜文，E-mail:py5820@126.com

2017-01-05]