嘉婷 緱劍 李王平 翟梅 梁杰

支氣管鏡分離檢查患者鳥分枝桿菌復合群陽性與肺癌關系的臨床研究

嘉婷1緱劍1李王平2翟梅1梁杰1

目的 探討肺癌患者中影響鳥分枝桿菌復合群(mycobacterium avium complex， MAC)陽性(感染)的危險性因素以及MAC陽性(感染)與肺癌特征的關系。方法 選擇2012年1月-2015年12月來我院行支氣管鏡下支氣管灌洗液常規(guī)培養(yǎng)分枝桿菌患者265例，根據(jù)MAC培養(yǎng)陰陽性將肺癌患者劃分為MAC陽性/非結核性分枝桿菌(non tuberlosis myeobactericum，NTM)陰性(A組，n=36)、MAC陰性/ NTM陽性(B組，n=15)、MAC陰性/NTM陰性(C組，n=214)，應用Logistic回歸分析篩選出肺癌患者中影響MAC陽性(感染)的危險性因素。結果 265例肺癌患者中，36例檢出MAC陽性，陽性率13.58%；檢出78例NTM陽性，陽性率19.25%；MAC陰性/NTM陽性肺癌患者中檢出9例薩斯分枝桿菌(M. kansasii)、6例膿腫分枝桿菌(M. abscessus)；單因素回歸分析顯示，肺癌患者中女性、年齡是影響MAC陽性(感染)的危險性因素(P=0.025，P=0.033)，肺癌患者有吸煙史、原發(fā)灶部位、病理組織類型、腫瘤分化程度、TNM分期與MAC陽性(感染)無顯著性相關(P>0.05)；多因素回歸分析顯示，肺癌患者中性別為女性(OR=0.386，95%CI=0.182-0.863，P=0.018)、年齡較大(OR=1.031，95%CI=1.001-1.092，P=0.028)是MAC陽性(感染)的危險性因素。結論 性別為女性、年齡較大肺癌患者中MAC陽性(感染)的危險性顯著增加，肺癌患者的癌癥特征(原發(fā)灶部位、病理組織類型、腫瘤分化程度、TNM分期)與MAC陽性(感染)無關，提示臨床醫(yī)師更應密切關注肺癌患者性別、年齡及MAC菌種鑒定結果。

支氣管鏡檢查；鳥分枝桿菌復合群；肺癌；非結核分枝桿菌

MAC屬非結核分枝桿菌，易引起MAC肺病(MACLD)，MACLD是非結核分枝桿菌肺病(NTMLD)中最常見的類型[1]。近年來NTMLD的發(fā)病率逐漸上升，國外一項關于NTMLD的回顧性分析顯示NTMLD的發(fā)病率年增長率約為8.4%[2]。各種因素與NTMLD密切相關，包括環(huán)境因素和宿主因素，如胸廓骨骼畸形、類風濕性關節(jié)炎、肺結核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病和肺癌[3]。有研究指出所有肺癌患者中，有4-7%患者呼吸系統(tǒng)中可以檢出MAC[4]；Lande等[5]報道也指出25%(62/249)的肺癌患者呼吸道分泌物中可出現(xiàn)培養(yǎng)物MAC陽性，但是肺癌患者中MAC很少被檢查。此外，大部分肺部疾病(包括肺癌)患者沒有咯痰相關的癥狀，痰抗酸桿菌涂片對于肺癌患者往往被忽略。有研究指出，非結核桿菌痰培養(yǎng)只應用于15%(249/1632)的肺癌患者[6]。在我國，纖維支氣管鏡檢查通過在支氣管鏡下收集支氣管灌洗液常規(guī)培養(yǎng)分枝桿菌可以診斷肺部疾病(包括肺癌)，對于肺癌早期診斷是一種有效的方法[7]。本研究對支氣管鏡分離檢查患者MAC陽性與肺癌關系進行研究，以期找出肺癌患者中影響MAC陽性(感染)的危險性因素以及MAC陽性(感染)與肺癌特征的關系。

資料與方法

一、研究對象

選擇2012年1月-2015年12月我院胸外科組織病理(胸外科術后組織病理和支氣管鏡取的組織病理)確診肺癌患者280例，其中術前行纖維支氣管鏡檢查265例，未行纖維支氣管鏡檢查15例(確診肺癌患者)。根據(jù)支氣管鏡下收集支氣管灌洗液常規(guī)培養(yǎng)分枝桿菌陰、陽性將265例肺癌患者劃分為MAC陽性/NTM陰性(A組，n=36)、MAC陰性/NTM陽性(B組，n=15)、MAC陰性/NTM陰性(C組，n=214)。B組中檢出9例薩斯分枝桿菌、6例膿腫分枝桿菌。

二、研究方法

1 纖維支氣管鏡檢查：局部麻醉、心電血壓及脈搏血氧飽和度的監(jiān)測；完成氣管支氣管分支的觀察；支氣管鏡置入并崁頓在選定的肺段，當氣管鏡崁頓于支氣管的第三或第四級亞段，可獲得最佳的肺泡灌洗回收量；用注射器注入37℃或室溫無菌生理鹽水，每次注入20-60mL(常規(guī)進行4-5次)，直到總共灌洗100-300mL；第一管灌洗液注入后，需立即用50-100mmHg負壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0-60%。對于懷疑肺泡出血的患者，通常在同一部位進行3管液體的灌洗。觀察回收的3管灌洗液的顏色呈逐漸加深[8]。

2 診斷標準：NTMLD的診斷參照中華醫(yī)學會結核病學分會制定的非結核分枝桿菌肺病的診斷指南[9]：①痰NTM培養(yǎng)3次均為同一致病菌；②痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌，1次抗酸桿菌涂片陽性；③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性。

痰抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性肺結核診斷參照中華醫(yī)學會結核病學分會制定的肺結核診斷指南[10]：所有患者痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性至少2次，同時痰抗酸桿菌涂片陽性至少3次。分枝桿菌菌種鑒定采用Genotype Mycobacterium CM (Hain Lifescience)試劑盒或16s rDNA和ITS基因測序方法。試劑盒實驗方法參考操作手冊，基因測序分別將16s rDNA和ITS基因擴增并與Genbank比對，如待測序列與數(shù)據(jù)庫標準株序列相似度在99%以上判為鑒定結果明確，兩個靶基因鑒定結果相同認為本次試驗結果可靠。兩次痰標本均鑒定為MAC為符合細菌學診斷標準。

病例入選標準：患者符合MACLD的診斷標準；既往未經抗NTM治療；具有完整的臨床資料及影像資料。病例排除標準：患有NTMLD與肺結核患者；艾滋病病毒(HIV)陽性患者；既往接受抗NMT治療患者；資料不全患者。

3 臨床資料及影像特點分析：收集肺癌患者初次被診斷為MAC肺癌時的臨床資料，分析性別、年齡、基礎疾病、癥狀、痰抗酸染色等特點。MAC肺癌患者分型：上葉空洞型，以上葉空洞為主要表現(xiàn)；結節(jié)支氣管擴張型，以多葉段支氣管擴張和微結節(jié)影為主要表現(xiàn)，伴或不伴肺部空洞；未分類型，不屬于以上兩種的影像表現(xiàn)。

分析每例肺癌患者初次被診斷為MAC肺癌時的胸部CT，分析微結節(jié)(直徑<10mm)、樹芽征、結節(jié)(直徑10-30mm)、實變、薄壁空洞(洞壁厚度5mm)、厚壁空洞(洞壁厚度>5mm)、支氣管擴張和多發(fā)支氣管擴張(兩個以上葉段的支氣管擴張)。

4 肺癌特征：根據(jù)胸部CT判斷肺部腫瘤原發(fā)灶部位，劃分為上葉、中葉、下葉；根據(jù)獲取標本組織染色確定病理組織類型，劃分為鱗癌、腺癌、小細胞肺癌或其他；根據(jù)腫瘤分化程度劃分為低分化、中分化、高分化；根據(jù)TNM分期劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

5 研究設計:采用病例對照研究的方法探討MAC陽性肺癌的危險因素。研究因素包含：年齡、性別、吸煙史、原發(fā)灶部位、病理組織類型、腫瘤分化程度、TNM分期。對上述因素賦值方法(見表1)。

表1 MAC陽性肺癌研究因素及賦值方法

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、63例MAC陽性肺癌患者臨床特征

265例肺癌患者中，36例檢出MAC陽性，陽性率13.58%，與MAC臨床資料及影像特點一致；檢出51例NTM陽性，陽性率19.25%。36例MAC陽性肺癌患者中男15例、女21例；有吸煙史19例、無吸煙史17例；病理組織類型：鱗癌12例，腺癌16例，小細胞肺癌3例，其他5例；臨床分期：I-II期14例，III-IV期22例；腫瘤位置：上葉19例，中葉3例，下葉14例；分化程度：低分化12例，中分化6例，高分化18例；MAC肺癌患者分型：上葉空洞型14例，結節(jié)支氣管擴張型18例，未分型4例；MAC肺癌患者影像表現(xiàn)：支氣管擴張3例，多發(fā)微結節(jié)12例，空洞4例，樹芽征11例，結節(jié)3例，肺實變3例。36例MAC陽性肺癌患者以女性、年齡>60歲、有吸煙史、原發(fā)灶部位上葉、腺癌、腫瘤高分化、TNM III-IV期、結節(jié)支氣管擴張型、多發(fā)微結節(jié)居多(見表2)。

二、肺癌患者危險性MAC陽性危險單因素Logistic回歸分析

36例MAC陽性/NTM陰性肺癌組和214例MAC陰性/NTM陰性肺癌組單因素Logistic回歸分析結果顯示肺癌患者中女性、年齡是影響MAC陽性(感染)的危險性因素(P=0.025，P=0.033)。肺癌患者有吸煙史、原發(fā)灶部位、病理組織類型、腫瘤分化程度、TNM分期與MAC陽性(感染)無顯著性相關，P>0.05，(見表3)。

表2 36例MAC陽性肺癌患者臨床特征

表3 肺癌患者危險性單因素Logistic回歸分析

三、肺癌患者MAC陽性危險多因素Logistic回歸分析

36例MAC陽性/NTM陰性肺癌組和214例MAC陰性/NTM陰性肺癌組多因素Logistic回歸分析結果顯示肺癌患者中性別為女性(OR=0.386，95%CI=0.182-0.863，P=0.018)、年齡較大(OR=1.031，95%CI=1.001-1.092，P=0.028)是MAC陽性(感染)的危險性因素(見表4)。

表4 肺癌患者危險性多因素Logistic回歸分析

結 論

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，由于肺癌早期缺乏典型的癥狀及體征，再加上診斷手段缺乏，肺癌患者的治療常常被延誤。纖維支氣管鏡檢查以其操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高等特點在近幾年肺癌診治中發(fā)揮重要作用[11]。纖維支氣管鏡檢查可以在視野直視下更快確定患者的病變位置、腫瘤形態(tài)及大小、病灶侵襲范圍，與肺泡灌洗、針吸活檢、刷檢等取材方式結合可有效提高肺癌確診率。其灌洗液還可作為標本，用來檢測MAC及其它NTM。本研究利用纖維支氣管鏡結合胸部CT確診肺癌患者，并利用灌洗液結合16s rDNA和ITS基因測序方法確定MAC及其它NTM，方法實用有效。

MAC在世界范圍內是常見的NTM臨床分離株，可引起呼吸道病變和全身散播性病變[12]。Hinata等指出所有肺癌患者中，有4-7%患者呼吸系統(tǒng)中可以檢出MAC；Lande等報道也指出25%(62/249)的肺癌患者呼吸道分泌物中可出現(xiàn)培養(yǎng)物MAC陽性。本研究采用支氣管鏡下收集支氣管灌洗液常規(guī)培養(yǎng)MAC并結合肺癌患者臨床資料及MAC影像特點分析，結果表明265例肺癌患者中，36例檢出MAC陽性，陽性率13.58%。本研究結果與已報道結果存在差異，可能是因為不同地區(qū)MAC流行學特點不一致造成。

本研究36例MAC陽性肺癌患者中，以女性、年齡>60歲、有吸煙史、原發(fā)灶部位上葉、腺癌、腫瘤高分化、TNM III-IV期居多，提示女性、老年、有吸煙史等上述因素可能是肺癌患者MAC感染的主要因素。該研究結論與Hernandez-Garduno E等人研究報道類似，他指出年齡>60歲是加拿大地區(qū)NTM肺癌的危險因素，但性別與NTM肺癌的無相關性[13]。該差異或許與地域、體質和人種有關。此外，與MAC陰性肺癌患者比較，患者性別、年齡是MACLD的危險性因素已經明確，本研究通過單因素Logistic回歸分析，同樣發(fā)現(xiàn)肺癌患者中女性、年齡是影響MAC陽性(感染)的危險性因素(P=0.025，P=0.033)，但是肺癌患者有吸煙史、原發(fā)灶部位、病理組織類型、腫瘤分化程度、TNM分期與MAC陽性(感染)無顯著性相關(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示肺癌患者中性別為女性(OR=0.386，95%CI=0.182-0.863，P=0.018)、年齡較大(OR=1.031，95%CI=1.001-1.092，P=0.028)是MAC陽性(感染)的危險性因素。此外，相關研究表明慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、塵肺、免疫抑制、維生素D缺乏、遺傳性黏膜纖毛清除異常等患者由于自身免疫系統(tǒng)低下，不足以抵御MAC的感染，患MACLD風險性高[14-16]。本研究結果與Atsuhisa等研究結果相同，他指出在1248例肺癌患者中共檢出25例MAC陽性，并指明年老與女性是肺癌患者MAC(陽性)感染的關鍵影響因素[17]。本研究結論明確表明性別和年齡在預測肺癌患者MAC感染的重要性，同時說明MAC感染與肺癌特征無相關性，并由此推斷并不是由于MAC感染引起肺部病理學變化而造成肺癌。此外，由于肺癌患者細胞及組織受損，氣道分泌物中分泌型免疫球蛋白A減少，分泌液中吞噬細胞功能發(fā)生改變，溶菌酶分泌嚴重不足，給MAC及其他NTM提供有力的生長繁殖環(huán)境，導致肺癌患者出現(xiàn)感染。

綜上所述，女性、年齡較大是肺癌患者MAC陽性(感染)的危險性因素，治療過程中臨床醫(yī)師在關注肺癌特征的同時更應關注性別及年齡。本研究在MAC陽性和非陽性數(shù)量上存在一定的局限性，研究結果可能存在一定的誤差。

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Clinical study of relationship between mycobacterium avium complex isolated by bronchoscopy and lung cancer

JIATing,GOUJian,LIWang-ping,ZHAIMei,LIANGJie.

DepartmentofInternal?Medicine,theFirstPeople'sHospitalofXianyangCity,Xianyang,Shaanxi712000,China

Objective To explore the risk factors of MAC positive (infection) in patients with lung cancer and the relationship between MAC positive (infection) and lung cancer characteristics. Methods 265 cases of Mycobacterium in our hospital were selected from 2012.1 to 2015.12. According to the MAC culture of positive and negative of the lung cancer, they were divided into the MAC positive /NTM negative group (group A,n=36), the MAC negative /NTM positive group (group B,n=15) and the MAC positive /NTM negative group (group C,n=214). Logistic regression analysis was used to screen the effect of MAC positive (infection) and the risk factors in patients with lung cancer. Results In 265 lung cancer patients, there were 36 MAC positive cases (13.58%), 51 NTM positive cases (19.25%), 9 cases of M.kansasii, and 6 cases of M.abscessus. Single factor regression analysis showed that female and age were MAC positive (infection) risk factors (P=0.025,P=0.033), and it had no significant correlation with history of smoking, primary tumor site, pathological type, tumor differentiation, TNM staging or MAC positive (infection) (P>0.05). Multi factor regression analysis showed that women (OR=0.386, 95%CI=0.182-0.863,P=0.018) and older (OR=1.031, 95%CI=1.001-1.092,P=0.028) were MAC positive (infection) risk factors. Conclusion Lung cancer in female, older patients with MAC positive (infection) risk increases significantly, and their characteristics (location of the primary tumor, pathological type, tumor differentiation, TNM staging) have no correlation with MAC positive (infection), which indicates that clinicians should pay close attention to patient's sex, age and MAC strain identification results.

bronchoscopy; mycobacterium avium complex; lung cancer; nontuberculosis mycobacteria

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.014

1. 712000 陜西 咸陽，咸陽市第一人民醫(yī)院呼吸內科 2. 710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院呼吸內科

緱劍，E-mail：goujian688@163.com

2016-10-08]