胡一淼 葛陽(yáng) 顧江魁 孫濤 陳春雨 曹冠亞 張忠義

單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床分析

胡一淼1葛陽(yáng)2顧江魁2孫濤2陳春雨2曹冠亞2張忠義2

目的 探討單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的臨床效果。 方法 回顧性分析2012年1 月至2014 年1月阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院42例單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的圍手術(shù)期資料，并與86例常規(guī)多操作孔胸腔鏡患者臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者臨床特征具有可比性，無圍手術(shù)期死亡。單操作孔術(shù)中出血量少于多操作孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單操作孔和多操作孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第2天胸管引流量、術(shù)后帶胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.887)。單操作孔術(shù)后第1、3、5天疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)較多操作孔組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 單操作孔肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC在技術(shù)上安全可行，術(shù)中較常規(guī)多操作孔胸腔鏡出血量少、術(shù)后疼痛減輕及術(shù)后并發(fā)癥降低，是胸腔鏡微創(chuàng)化可供選擇的術(shù)式。

單操作孔；電視胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌；肺葉切除術(shù)

目前肺癌是我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的惡性疾病[1]，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占全部肺癌的80%。解剖性肺葉切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法[2]。2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)治療指南將VATS作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及腔鏡器械的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開始探索更微創(chuàng)的手術(shù)方式，我國(guó)初向陽(yáng)等學(xué)者在2010年首先報(bào)道了胸腔鏡單操作孔行肺葉切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全可行等優(yōu)點(diǎn)[4]，2011年國(guó)外Borro JM等也做了相關(guān)報(bào)道[5]，兩年后Kim HK等表明了此術(shù)式的可行性[6]。通過回顧性分析我院?jiǎn)尾僮骺仔厍荤R肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床資料，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、回顧性分析我院2012年1月至2014年1月128例早期NSCLC患者腔鏡下行根治性手術(shù)治療的臨床資料，其中采用單操作孔肺葉切除術(shù)組患者42例(單操作孔組)，行常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者86例(多操作孔組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前行頭顱CT或磁共振成像、胸部CT、支氣管鏡、腹部彩超等影像學(xué)檢查顯示無縱隔淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；② 術(shù)前未行放化療治療，無手術(shù)相關(guān)禁忌癥；③ 術(shù)前胸部CT顯示腫瘤最大直徑<5cm，術(shù)后病理證實(shí)均為I、II期NSCLC。中轉(zhuǎn)開胸患者未予以納入。兩組患者臨床資料具有可比性。兩組患者一般臨床資料比較(見表1)。

表1 單操作孔組和多操作孔組手術(shù)患者的臨床資料

二、手術(shù)方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，90°側(cè)臥位，術(shù)后常規(guī)病房監(jiān)護(hù)室觀察，各操作方法如下：

1． 單操作孔組：選擇第7或第8肋間腋中后線間約1.5cm切口為鏡孔；第二切口-操作孔選擇第4或5肋間腋前線，長(zhǎng)3cm左右切口。手術(shù)由鏡口觀察胸膜腔情況、協(xié)助第二切口切開。術(shù)中使用30°鏡，操作主要采用單向式方法進(jìn)行。肺葉動(dòng)靜脈、支氣管、肺裂用內(nèi)鏡切割縫合器切斷，小的血管用內(nèi)鏡血管鎖(Hemolok)閉合后切斷或縫線結(jié)扎，切割縫合過程中，必要時(shí)可臨時(shí)交換兩切口功能。最后肺葉裝入手套內(nèi)從操作孔取出。常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢從鏡孔置入胸腔引流管1根。

2． 多操作孔組：即常規(guī)VATS組，多采用3孔法，取第7或第8肋間腋中線1cm切口置入30°胸腔鏡；取腋前線第4或第5肋間約3cm 切口為主操作孔；副操作孔選擇第7或第8肋間腋后線和肩胛下角線間1-2 cm切口；必要時(shí)采取四孔法，即增加第2副操作孔，一般位于腋后線。操作方法基本同單操作孔組，最后用電鉤結(jié)合超聲刀予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3． 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、第2天胸管引流量、胸管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目組數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥；采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)定患者術(shù)后疼痛程度。

4． 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床早期結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期(見表2)無死亡。單操作孔和多操作孔組中轉(zhuǎn)開胸率分別為4.5%(2/44)、3.4%(3/89)。單操作孔組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于多操作孔組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.099)；術(shù)中出血量少于多操作孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單操作孔和多操作孔組術(shù)后第2天胸管引流量、術(shù)后帶胸腔引流管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%(5/42)和12.8%(11/86)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后常見并發(fā)癥有肺部感染、肺漏氣及聲音嘶啞等。

二、疼痛視覺模擬評(píng)分

單操作孔組術(shù)后第1、3、5天疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)較多操作孔組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

討 論

肺癌在全球男性癌癥死亡率中占首位，并已取代乳腺癌成為發(fā)達(dá)國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因[7]。近年來，隨著人民健康意識(shí)的逐步提高及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的早期肺癌在體檢中被發(fā)現(xiàn)[8]，在無相關(guān)手術(shù)禁忌癥情況下推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。

表2 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)

表3 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較±s)

單操作孔胸腔鏡肺切除術(shù)中，淋巴結(jié)清掃是肺癌根治性切除的重要組成部分。本研究回顧性分析自2012年1 月至2014 年1月單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌42例，其中單操作孔和多操作孔組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與一宗達(dá)1086例的研究報(bào)道相似，該研究表明胸腔鏡下單操作孔淋巴結(jié)清掃可達(dá)到常規(guī)三孔胸腔鏡的效果[13]，所清掃范圍、數(shù)量符合肺癌根治術(shù)規(guī)范原則。術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛程度是評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標(biāo)，單操作孔與多操作孔組相比，前者術(shù)中出血量和術(shù)后VAS疼痛評(píng)分更低，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因：?jiǎn)尾僮骺纵^多操作孔組減少了副操作孔或第2副操作孔，無需額外切開肋間肌、背闊肌等肌肉，減少血管損傷的幾率；而且后外側(cè)肋間隙較窄，增加副操作孔不可避免發(fā)生肋間血管神經(jīng)損傷的可能，從而造成術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛的產(chǎn)生，不利于患者早期康復(fù)。

本研究單操作孔手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于多操作孔組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與葉永強(qiáng)等的研究結(jié)果相似[14]。Luca Bertolaccini等從幾何學(xué)角度描述了腔鏡特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)三孔胸腔鏡菱形的幾何視圖，因鏡孔光源增加了一個(gè)新的光學(xué)平面，所產(chǎn)生的兩面角或扭曲的角度，不適合常規(guī)顯示屏的二維成像[15]。更多學(xué)者已開始嘗試單操作孔及單孔術(shù)式，伴隨腔鏡器械的發(fā)展及技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間也會(huì)有一個(gè)較大縮短的空間。另外，結(jié)果顯示單操作孔與多操作孔組相比術(shù)后第2天胸管引流量、術(shù)后帶胸腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前者胸管平均引流量較少、留置時(shí)間較短，術(shù)后也能較早恢復(fù)出院。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%和12.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的主要并發(fā)癥有肺漏氣、乳糜胸。兩組肺漏氣患者均經(jīng)保守治療治愈，單操作孔組及多操作孔組各1例乳糜胸患者通過保留胸腔引流管持續(xù)引流好轉(zhuǎn)，而多操作孔組1例患者由于術(shù)后引流量持續(xù)>1000mL/d，6d后給予二次開胸手術(shù)治愈。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC圍術(shù)期結(jié)果可達(dá)到多孔胸腔鏡效果，術(shù)中出血量更少、術(shù)后疼痛程度更輕，更利于患者機(jī)體恢復(fù)。單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍、數(shù)量與常規(guī)多孔胸腔鏡無差異，可達(dá)到根治肺癌的規(guī)范原則，為肺癌的外科治療提供了一種安全有效的術(shù)式。

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Clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early stage lung cancer

HUYi-miao,GEYang,GUJiang-kui,SUNTao,CHENChun-yu,CAOGuan-ya,ZHANGZhong-yi.

AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

Objective To investigate the clinical outcomes of single utility port complete video-assisted thoracoscopic lobectomy for patients with early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods The clinical data of 42 patients with early-stage NSCLC who underwent single utility port complete VATS lobectomy in No.2 People’s Hospital of Fuyang City from January 2012 to January 2014 were retrospectively analyzed and compared to data from 86 patients who underwent lobectomy via the traditional multiple-port thoracotomy procedure within the same time range. Results Their clinical characteristics were similar in both groups. There was no perioperative death reported. Intraoperative blood loss in single utility port was less than in multiple-port (P<0.05). There was no significant difference in operative time, postoperative drainage quantity on the second day, thoracic drainage duration, hospital stay, number of dissected lymph nodes and number of stations of lymph node dissected between single utility port and multiple-port. There was no difference in terms of post-operative complications (P=0.887). The complication rate for single utility port and multiple-port procedure was 11.9% (5/42) and 12.8% (11/86), respectively. Visual analogue scale (VAS) pain scores (postoperative 1, 3, 5d) of patients in single utility port were significantly lower than multiple-port (P<0.05). Conclusion Single utility port VATS lobectomy for early-stage non-small cell lung cancer is safe, feasible, and less invasive with reduced bleeding and enhanced pain relief. Thus, it’s an available option according to these findings achieving minimally invasive thoracope utilization.

single utility port; video-assisted thoracoscopic surgery; non-small cell lung cancer; lobectomy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.006

1. 230000 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué) 2. 236000 安徽 阜陽(yáng)，安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)傳染病臨床學(xué)院胸心外科

葛陽(yáng)，E-mail:15556936504@163.com

2016-10-26]