蘇偉平 林鳳華 楊和平 洪原城

氣道支架置入聯(lián)合球囊擴張治療發(fā)煙罐氣體吸入性損傷致氣道瘢痕狹窄1例報道

蘇偉平 林鳳華 楊和平 洪原城

在我國，良性氣道狹窄主要由于氣管-支氣管結核、氣管插管或氣管切開術后、氣管外壓性狹窄所致，因吸入煙霧致氣道化學性損傷所致的瘢痕狹窄較為少見。氣道狹窄是呼吸科、胸外科的急危癥，往往需要緊急處理，氣道支架置入聯(lián)合球囊擴張術能迅速擴張狹窄氣道，緩解呼吸困難，避免阻塞窒息，是此類病人重要的搶救手段。我科于2016年3月接診一批某部隊實戰(zhàn)演練時誤吸入發(fā)煙罐氣體致化學性吸入性損傷的患者，其中1例聲門下氣道黏膜損傷嚴重，后出現瘢痕增生、攣縮，主氣道嚴重狹窄，給予緊急行支架置入及球囊擴張術，效果顯著，現匯報如下。

病例資料

患者男，23歲，既往體健。在一次密閉空間發(fā)煙罐投放、突擊演練時，因未能及時尋找到并佩戴好防毒面罩而誤吸入發(fā)煙罐氣體，過程中采取憋氣措施，隨后大口深吸氣，繼而出現反復刺激性咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀。于2016.03.19擬“吸入煙霧后咳嗽、胸悶、呼吸困難5小時”入住我科。入院急查血常規(guī)：白細胞計數9.81*109/L、粒細胞百分比94.54%；CRP：207mg/L；降鈣素原20.260ng/mL；肌酸激酶126.9U/L、肌酸激酶同工酶14.1U/L；肌紅蛋白15.60ng/mL、肌鈣蛋白0.01ng/mL；尿淀粉酶1855.9U/L、血淀粉酶343.9U/L。肺部CT：① 雙肺多發(fā)大片影伴周圍淡片影，考慮吸入性肺炎并肺水腫可能；② 右側胸腔少量積液；③ 縱隔水腫。入院后給予監(jiān)測生命體征，面罩吸氧，甲基強的松龍抗炎，頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗感染、多索茶堿、布地奈德、硫酸特布他林解痙平喘，鹽酸氨溴索、止咳化痰膠囊止咳化痰、蘭索拉唑抑酸護胃，輔以增強免疫、營養(yǎng)心肌等治療。

因患者3月20、21日肺部CT提示肺部彌漫性滲出進行性加重(圖1-4)，氧合指數進行性降低。于3月21日行氣管插管機輔助機械通氣，呼吸機參數：SPONT模式(FiO235%，PS 10cmH2O，PEEP 10cmH2O)，SPO292%左右。床邊纖支鏡示：氣道黏膜充血水腫、糜爛潰瘍明顯，伴滲血及肉芽組織形成，表面覆蓋大量痰液及壞死物。為便于清理氣道分泌物，防止堵塞窒息，于3月29日行氣管切開術。于3月31日行ECMO(體外膜肺氧合)治療，患者病情逐漸好轉，于4月17日予拔除ECMO管路。4月20日出現下肢靜脈血栓，給予溶栓治療、術后口服華法令，維持INR2-3。

圖1、2 患者3.19肺部CT表現：雙肺多發(fā)斑片密度增高影，邊界不清 圖3、4 患者3.21復查肺部CT表現：雙肺多發(fā)大片實變影，病灶內充氣支氣管征，邊界模糊，縱隔間隙密度減低，較3.19明顯加重

5月16日，患者出現呼吸困難、吸氣性三凹征等表現，支氣管鏡示：聲門下瘢痕組織增生、攣縮，致氣道上段狹窄明顯(狹窄程度約75%)。遂行氣道支架置入聯(lián)合球囊擴張術，術后患者氣道內徑、FEV1、FVC、氣促評分的測定較術前明顯改善，狹窄氣道再通，呼吸困難緩解，效果立竿見影(圖5-8)。治療過程中，多次復查相關血液指標、影像學資料以及鏡下改變，適當調整臨床用藥，患者癥狀、體征逐漸好轉，于2016-07-21出院，共住院124天。影像學資料(圖1-4)。氣管鏡下改變(圖5-8)。

圖5 聲門下瘢痕重度狹窄，未治療時表現 圖6 行支架置入聯(lián)合球囊擴張的術中 圖7 術后1周的管腔內徑明顯增大 圖8 術后2周取出支架后管腔明顯大于術前內徑

討 論

煙霧吸入性肺損傷常見于火災、礦井爆炸、消防及實戰(zhàn)演練中[1]，發(fā)煙罐氣體主要成分包括六氯乙烷鋁粉、氧化鋅、一氧化氮及氰化氫等，煙霧中有毒顆粒一旦進入機體，致氣道上皮黏膜纖毛融合、脫落，黏膜充血、水腫，甚至壞死、潰瘍形成，大量炎性細胞浸潤，造成肺毛細血管內皮破壞，肺泡的血管通透性增高，液體大量滲出，支氣管痙攣，嚴重者導致肺水腫。大量呼吸道分泌物、壞死產物及有毒顆粒，共同影響氧的彌散和交換，導致機體缺氧，從而引起一系列病理生理變化[2-3]。本組2例吸入性肺損傷患者在事發(fā)地滯留時間均不長，但影像學及氣管鏡下表現呈進行性加重，且持續(xù)時間長達數月，病情反復變化，說明吸入發(fā)煙罐氣體較其他煙霧吸入所致的肺損傷程度更重、周期更長，損傷部位以大氣道為主，聲門下為著，其次是各葉段支氣管分嵴部，損傷嚴重部位不可避免出現肉芽-瘢痕組織，最終導致氣道狹窄，甚至危及生命，必須緊急氣道介入治療，包括球囊擴張、氣道支架置入等。

早在20世紀90年代初，國外已有經氣管鏡行球囊擴張術應用于良性氣道狹窄的報道[4]，李強等[5]報道結核性氣道近端狹窄采用球囊擴張治療的近期療效可達100%，遠期療效為89.0%-93.3%。球囊擴張術的合并癥主要包括狹窄部撕裂出血、氣管壁破裂、氣胸、縱隔氣腫、球囊回縮意外等，故需注意以下幾點：① 術前必須充分了解狹窄程度、范圍及性質；② 選擇合適的球囊擴張導管，導管直徑一般選擇狹窄部直徑的兩倍，導管長度一般長于狹窄長度兩端各1cm；③ 術前必須多次檢查球囊充氣及回縮情況，避免術中無法回縮球囊，堵塞氣道導致窒息；④ 術前應做好充分的麻醉，有條件者可全麻下進行；⑤ 每次擴張時間控制在1min左右，壓力3-5個大氣壓值，一次操作反復3-5次；⑥ 氣道內徑比正?？s小50%以上可作為置入支架的指征[6]。嚴重的瘢痕狹窄，多次擴張成效不明顯者，建議聯(lián)合氣道支架置入。

鎳鈦合金裸支架在狹窄氣道的應用上具有以下優(yōu)點：① 金屬支架給予長時間的擴張力及支撐力，有助于氣道狹窄段的重塑；② 對于狹窄段較長及多種混合狹窄類型的病變，支架置入治療可謂一勞永逸；③ 支架網眼對纖維組織具有切割作用，有效阻止再狹窄發(fā)生；④ 支架置入及取出技術成熟，操作安全、簡便，患者容易耐受；⑤ 減少反復球囊擴張帶來的痛苦及經濟壓力[7]。金屬裸支架置入后的主要不良反應包括咳嗽、咯血、痰液滯留、支架移位、肉芽增生、包埋金屬網眼等，本組病例支架置入后發(fā)生的不良反應少且輕，以痰液滯留為主，給予定期復查清理，以免堵塞管腔，部分肉芽增生可配合冷凍治療，療效顯著。裸支架置入時間一般在1-2個月為宜，待狹窄氣道重新塑形而無大量肉芽組織和內膜增生時取出,既能徹底解除氣道梗阻,又能避免支架長期置入的并發(fā)癥,從而達到解剖學治愈[8]。

本例氣道狹窄患者，行氣道支架置入聯(lián)合球囊擴張術后，患者狹窄段管腔直徑較治療前增加，氣促指數較治療前明顯降低，肺通氣功能得到明顯改善，有效緩解臨床癥狀，提高生活質量，但缺乏長期隨訪結果，無法判斷遠期療效。結果表明，支架置入聯(lián)合球囊擴張治療瘢痕性氣道狹窄短期效果顯著，安全性高、并發(fā)癥少而輕，值得臨床推廣應用。

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[3] 馮勝娟,賈赤宇，劉真，等.重度煙霧吸入性損傷發(fā)病機制及治療研究進展[J].中華燒傷雜志,2016,32(2):122-125.

[4] 李玉蘋,陳成水，周為中，等.經纖維支氣管鏡球囊擴張術治療良性氣道狹窄[J].中國內鏡雜志,2005,11(1):105-107.

[5] 李強，白沖，董宇超，等．高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄[J]．中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：481-484.

[6] Wan IY,Lee TW,Lam HC，et al.Tracheobronchial stenting for tuberculous airway stenosis[J]. Chest，2002，122(1)：370 - 374.

[7] 黃銳,柯明耀，吳雪梅.球囊擴張與臨時性金屬支架置入治療良性氣道狹窄的療效分析[J].臨床肺科雜志,2014,19 (7):1179-1181.

[8] 林銳,吳剛,韓新巍,等.大氣道良性嚴重狹窄的內支架暫時性置入治療[J].介入放射學雜志,2013,22(2):137 -140.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.058

362000 福建 泉州，解放軍第180醫(yī)院呼吸內科

洪原城，E-mail: qzhongyuancheng@126.com

2016-11-10]