衡芝芝 苑鑫 牛文凱 鄭敬 劉慧瑩 柏長(zhǎng)青

侵襲氣道的慢性肺毛霉菌病1例

衡芝芝 苑鑫 牛文凱 鄭敬 劉慧瑩 柏長(zhǎng)青

病例資料

患者，女，44歲，農(nóng)民，既往體鍵。主因“咳嗽5月余，間斷發(fā)熱4月余”于2016-02-20入院。

患者于2015年09月出現(xiàn)干咳，給予抗感染治療后癥狀緩解。11月04日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.0-38.0℃，干咳，無(wú)咯血，胸部CT示雙肺炎。11月06日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)示重度貧血，完善骨穿后確診為急性白血病AML-M1，分別于11月09日、12月03日給予化療。并先后給予多種抗生素(頭孢吡肟、莫西沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、去甲萬(wàn)古霉素、亞胺培南西司他丁鈉、伏立康唑、卡泊芬凈)及試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，效果欠佳，患者癥狀無(wú)改善，復(fù)查胸部CT見(jiàn)雙肺炎、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)。2016年01月31日出現(xiàn)咳黃色粘痰，偶有痰中帶血，伴氣短。02月02日行經(jīng)皮右肺穿刺活檢，考慮為炎性病變，抗酸及AB-PAS染色(-)。繼續(xù)給予抗感染治療，02月18日復(fù)查胸部CT(圖1)較前無(wú)好轉(zhuǎn)。

查體：聽(tīng)診左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，偶可聞及干啰音，余未見(jiàn)異常。血?dú)夥治?FiO221%)：PH 7.39，PaO286mmHg，PaCO244mmHg。血白細(xì)胞3.89×109/L、中性粒細(xì)胞百分比57.3%、血于2016年02月25日行支氣管鏡檢查，鏡下(見(jiàn)圖5)右肺中、下葉管口周?chē)つこ溲⑺[、肥厚，中葉管口和下葉基底段管口被黃灰色粘稠分泌物堵塞，鏡下給予沖洗、刷檢、鉗取膿性分泌物，送病理。03月02日病理(圖4)回報(bào)見(jiàn)大量細(xì)菌菌團(tuán)及毛霉菌，抗酸(-)，PAS(+)，六胺銀(+)，明確診斷為肺部毛霉菌病。03月02日起給予靜滴兩性霉素B，遞增至30mg/日維持。03月08日再次行電子氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)(圖6)黃灰色粘稠分泌物較前減少，再次給予沖洗、刷檢、鉗取?；颊甙Y狀逐漸減輕，無(wú)發(fā)熱及痰中帶血。03月11日出院于外院繼續(xù)靜滴兩性霉素B，共使用8周，期間監(jiān)測(cè)肝腎功能未見(jiàn)異常。03月26日復(fù)查胸部CT(圖2)示雙肺炎癥較前減輕。05月16日復(fù)查胸部CT(圖3)示雙肺炎癥基本吸收，多發(fā)結(jié)節(jié)較前明顯縮小，右肺中葉不張明顯好轉(zhuǎn)。

討 論

毛霉菌廣泛存在于自然界中，以孢囊孢子和接合孢子繁殖，其菌絲粗大，無(wú)或極少分隔，分枝與菌絲成直角或鈍角。肺毛霉菌病是由毛霉菌引起的一種急性化膿性疾病，為機(jī)會(huì)性真菌感染，好發(fā)于免疫力低下的患者，發(fā)病率低，慢性感染更是罕見(jiàn)。本例患者病程5月余，超過(guò)30天，為慢性肺毛霉菌病。

圖1 2016-02-18胸部CT：右肺中葉支氣管閉塞，右肺中葉、下葉可見(jiàn)斑片狀實(shí)變影，兩肺下葉可見(jiàn)多發(fā)條索影，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影 圖2 2016-03-26胸部CT(兩性霉素B治療3周后復(fù)查)：右肺中葉及下葉斑片狀實(shí)變影較前縮小，兩肺下葉條索影及明顯吸收 圖3 2016-05-16胸部CT (兩性霉素B治療8周后復(fù)查)：右肺中葉支氣管閉塞較前改善，兩肺炎癥較前明顯吸收，兩肺結(jié)節(jié)較前明顯縮小 圖4 2016-03-02 病理(右肺中葉和下葉基底段管口7塊)：呼吸道黏膜組織，急慢性炎伴壞死及纖維素樣滲出，并見(jiàn)大量細(xì)菌菌團(tuán)及毛霉菌。特殊染色結(jié)果顯示： 抗酸(-)，PAS(+)，六胺銀(+) 圖5 2016-02-25 支氣管鏡：右肺中葉、下葉管口周?chē)つこ溲?、水腫、肥厚，中葉管口和下葉基底段管口被黃灰色粘稠分泌物堵塞，不易清除 圖6 2016-03-08 支氣管鏡：經(jīng)過(guò)多次鏡下沖洗、刷撿及鉗取，右肺中葉和下葉膿性分泌物逐漸被清除

肺毛霉菌病多表現(xiàn)為發(fā)熱(使用廣譜抗生素?zé)o效)、咳嗽、咯血、伴或不伴胸痛[1]。當(dāng)毛霉菌侵蝕肺實(shí)質(zhì)之后，在局部形成空洞會(huì)產(chǎn)生咯血[2]。其影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，最常見(jiàn)的有結(jié)節(jié)影、斑片狀實(shí)變影、空洞、肺不張、胸腔積液、氣管壁增厚、淋巴結(jié)腫大[3]。

肺毛霉菌病的癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，臨床上容易誤診或漏診。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸肺活檢，發(fā)現(xiàn)特征性菌絲和病理改變，目前最常用及陽(yáng)性率最高的方法為支氣管鏡肺活檢。本例患者外院反復(fù)抗感染無(wú)效的情況下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢仍未能明確診斷，考慮與對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足及取材方法有關(guān)，如能盡早行支氣管鏡檢查，對(duì)確診及預(yù)后將大有幫助。

毛霉菌病一般進(jìn)展迅速，病死率高，故臨床上，如果強(qiáng)烈懷疑是毛霉菌病，應(yīng)及時(shí)考慮靜脈注射兩性霉素B[4]。目前認(rèn)為兩性霉素B及其脂質(zhì)體能有效地治療毛霉菌病，治療時(shí)間的長(zhǎng)短根據(jù)患者的臨床情況而定，對(duì)于確診病例，兩性霉素B推薦劑量為1-1.3mg/kg，療程至少8-10周，總量2-3g[5]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肺毛霉菌病929個(gè)病例中，70%的幸存者被報(bào)道使用了外科手術(shù)和抗真菌治療，單用抗真菌治療僅有61%的存活率，單純外科手術(shù)存活率為57%，不做任何治療僅有3%的存活。這929個(gè)病例表明，手術(shù)切除患病的部分并且使用抗真菌治療防止毛霉菌再次感染，病人的生存率大大提高，尤其是對(duì)于年輕患者[6-7]。

本例患者因?yàn)榉尾坎∽兎秶鷱V，手術(shù)切除難度大，且為白血病，術(shù)后會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，與患者商量后放棄手術(shù)治療，給予足量?jī)尚悦顾谺 治療，同時(shí)經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行局部反復(fù)沖洗、刷檢，將管腔內(nèi)壞死物逐漸清除，促進(jìn)了病灶的吸收愈合。支氣管鏡在肺毛霉菌病的診斷和治療中發(fā)揮了巨大作用，且其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、相對(duì)安全，更容易被患者接受。

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100071 北京，中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

紅蛋白111g/L。超敏C-反應(yīng)蛋白1mg/L。血真菌G、GM試驗(yàn)陰性。

2016-10-19]