田胤純 錢晶 王海英

縱隔脈管瘤致胸腔積液1例

田胤純1，2錢晶1王海英1

縱隔脈管瘤在臨床中較為少見,導(dǎo)致胸腔積液的更為罕見。我院近期診斷1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

患者，女，63歲，因“反復(fù)胸悶氣急兩年余”入院?；颊邇赡暧嗲盁o明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急，在外院診斷為左側(cè)胸腔積液，未能明確原因，予“異福片、鹽酸乙胺丁醇”試驗(yàn)性抗結(jié)核治療2年無效。病程中，患者偶有咳嗽，無痰，無消瘦，無畏寒發(fā)熱，無盜汗，無關(guān)節(jié)疼痛，納差，睡眠可，大小便正常。既往否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎”病史，無煙酒不良嗜好。入院查體：T：36.1℃，P：90次/分，R：20次/分，神志清楚，精神可，淺表淋巴結(jié)未及腫大。唇不紺，頸軟，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，左下胸叩呈濁音，右側(cè)叩診清音，左肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。入院后完善相關(guān)檢查，予以胸腔閉式引流,5次共引流出胸腔積液3550mL,但發(fā)現(xiàn)胸水引流不盡。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1*109/L，中性粒細(xì)胞分類49.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.51*1012/L，血紅蛋白142g/L，血小板計(jì)數(shù)83.0*109/L；血生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19U/L，白蛋白38.7g/L，尿素6.1mmol/L，肌酐45μmol/L；血癌胚抗原：3.4ng/mL；血沉20.0mm/h。胸水常規(guī)：顏色黃色，透明度微渾，細(xì)胞計(jì)數(shù)160/μL，多核30%，單核70%，比重1.018，李凡他試驗(yàn)陰性(-)。胸水膽固醇測定：1.30mmol/L，乳酸脫氫酶132U/L，腺苷脫氨酶3.6U/L。胸水涂片找結(jié)核分枝桿菌：未找到。胸水癌胚抗原測定：1.4ng/mL。胸水葡萄糖7.30mmol/L，胸水蛋白質(zhì)35.50g/L，胸水氯化物105mmol/L。胸水找腫瘤細(xì)胞：未找到。胸部增強(qiáng)CT(見圖1)：① 左側(cè)胸腔積液伴左下肺節(jié)段性膨脹不全；② 左上縱隔結(jié)節(jié)，考慮良性病變，副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或巨淋巴結(jié)增生可能。心臟彩超：EF：0.69，各心腔大小及大血管內(nèi)徑未見異常，左心室舒張期順應(yīng)性減退，彩色血流二尖瓣少量返流，多普勒測及三尖瓣收縮期反流壓差MAX PG 21mmHg。

圖1 胸腔引流后胸部增強(qiáng)CT表現(xiàn)

注：A:增強(qiáng)CT提示主動脈弓旁占位，病灶輕度強(qiáng)化；左側(cè)胸腔積液；B:病灶周邊不規(guī)則。

經(jīng)相關(guān)檢查未能明確胸水原因，轉(zhuǎn)往胸外科。胸外科在全麻下行左側(cè)胸膜活檢+左肺動脈干旁腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)胸腔有量約1000mL淡黃色胸液，吸盡后順利行壁層和臟層胸膜活檢，術(shù)中冰凍提示慢性炎癥。繼續(xù)探查左肺動脈干及主動脈弓處，發(fā)現(xiàn)有一大小約2*2cm的腫塊，基底位于主動脈弓和左肺動脈干之間，血供豐富，輕觸即有出血，切除腫塊后縫合止血。術(shù)后病理提示：縱隔腫瘤由增生淋巴管和毛細(xì)血管構(gòu)成，符合脈管瘤(見圖2)。肺組織肺泡組織慢性炎；胸膜符合纖維囊壁樣組織慢性炎伴局部間皮細(xì)胞增生。術(shù)后5天、15天復(fù)查胸片胸腔積液無增長。

圖2 縱隔占位術(shù)后病理

討 論

動靜脈及淋巴管為結(jié)構(gòu)無差異的同源器官，由胚胎發(fā)育分化而成，原始內(nèi)皮細(xì)胞異常分化會發(fā)展為血管瘤和(或)淋巴瘤，兩者統(tǒng)稱脈管瘤[1]。血管瘤可發(fā)生于皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官等，有毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤等類型；淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液，可呈囊性擴(kuò)張并互相融合[2]。臨床上以單純性淋巴管瘤或者單純性血管瘤多見，而混合性脈管瘤較為少見?？v隔脈管瘤的臨床特征和其他縱隔腫瘤并無明顯區(qū)別，早期患者無任何臨床癥狀，當(dāng)腫瘤逐步增大可能會出現(xiàn)一些壓迫癥狀，如胸悶、氣促、面部頸部腫脹等[3]。本例患者術(shù)前胸腔積液引流不盡，而術(shù)后胸腔積液即不再增長，充分表明了脈管瘤和胸腔積液之間的關(guān)聯(lián)性，但胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)制不明，由于其性質(zhì)介于漏出液和滲出液之間，推測系從脈管瘤血管或淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙滲出?；颊呖v隔病灶CT增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，而病理提示病灶由毛細(xì)血管構(gòu)成，病理構(gòu)成可以解釋影像學(xué)上的強(qiáng)化。關(guān)于本病例有以下思考：① 對于不明原因胸腔積液進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，若正規(guī)治療6個月仍無效時需反思有無其他病因；② 胸腔手術(shù)探查是查明胸腔積液原因的有效方法。

[1] 韓嵩博，袁慧書，馬永強(qiáng)，等.右膝軟組織內(nèi)脈管瘤1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26(3)：438-438.

[2] 李玉林，文繼舫，唐建武，等.病理學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:98-99.

[3] 林鋒，肖家榮，冉鵬，等.前縱膈巨大脈管瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[A].貴州省醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會2010年學(xué)術(shù)年會論文集[C].貴州省醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會,2010:58-59.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.054

1. 226001 江蘇 南通，南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2. 225500 江蘇 姜堰，泰州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

王海英，Email：benq123456@126.com

2016-10-17]