沈金根++蔣群寧

【關(guān)鍵詞】漏診；胃結(jié)石；診治體會

【中圖分類號】R573 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.31.0.01

1 病歷資料

患者，女性，32歲，因“上腹痛3 d”入院?；颊? d前在晚餐后約2 h出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛，能忍，無放射痛，進食加重，感惡心無嘔吐，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒。當(dāng)夜就診，查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶、尿常規(guī)未見異常，考慮“胃腸炎”，予雷貝拉唑、曲美布丁、胃蘇顆粒治療。次日查肝膽胰脾B超未見異常，服上述藥物2天，癥狀不緩解反而加重。第3天行胃鏡見胃腔內(nèi)一大小約4.5×4.0 cm胃結(jié)石（見圖1），胃角見一大小約1.5×1.0 cm潰瘍，白苔，周邊黏膜充血、水腫（見圖2），用透明帽+圈套器+網(wǎng)籃反復(fù)多次套取取石，最后胃腔內(nèi)殘留少量碎石，取石后食管及胃黏膜無損傷。術(shù)后診斷：1、胃結(jié)石（取石術(shù)后）；2、胃角潰瘍。追問病史，患者發(fā)病當(dāng)天晚餐前空腹進食3個柿子。入院查血常規(guī)、肝功能、腎功能均未見異常，大便OB陽性，予禁食、制酸、補液等治療，患者未再出現(xiàn)上腹痛等癥狀。1周后復(fù)查胃鏡胃腔內(nèi)未見殘留結(jié)石，胃角見一大小約1.0×0.8 cm潰瘍，白苔，周邊黏膜充血、水腫減輕，病理診斷：（胃角）黏膜慢性重度淺表性炎。

2 討 論

胃結(jié)石是一種胃內(nèi)異物，是人攝入動物或植物成分在胃內(nèi)潴留而形成的團塊，按性質(zhì)分為植物性結(jié)石和毛發(fā)性結(jié)石，前者多見，北方秋季柿子、大棗、山楂成熟時好發(fā)，南方少見。胃結(jié)石以胃柿石最多見，柿子含有豐富的鞣酸，在胃酸的作用下與胃黏液蛋白結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白，再與果皮、果核、植物纖維等混合形成胃結(jié)石。胃動力障礙、胃切除術(shù)后特別是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后容易發(fā)生胃結(jié)石[1]。胃結(jié)石在胃腔內(nèi)移動，因機械摩擦導(dǎo)致黏膜受損后易并發(fā)糜爛、潰瘍，在幽門口嵌頓時可引起幽門梗阻，表現(xiàn)為上腹劇痛，其可繼發(fā)消化性潰瘍、消化道出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，故需進行早期診治。本例患者首診按胃腸炎處理效果不佳，后經(jīng)胃鏡檢查證實為胃結(jié)石且并有胃角潰瘍，追問病史患者在空腹進食柿子后發(fā)病。在我江南地區(qū)少有胃結(jié)石的報道，如不詳細(xì)詢問病史，胃結(jié)石很容易漏診。

胃結(jié)石的治療主要包括內(nèi)鏡下治療、藥物治療、外科治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下治療已成為主要方法，綜合文獻報道[2]以機械碎石最多，主要應(yīng)用專用或非專用的器械，采用抓、切、割、搗等物理方法碎石，再配合網(wǎng)籃取石或藥物溶石，使結(jié)石消除。專用器械為專門設(shè)計的胃結(jié)石切割器，其治療效果好、成功率高，但費用高，基層醫(yī)院難以普及。非專用器械包括常見的活檢鉗、異物鉗、鱷魚嘴鉗及圈套器等，其優(yōu)點是以上器械是內(nèi)鏡常規(guī)配件，費用便宜，缺點是效果有限且易耗損，對質(zhì)地較硬的結(jié)石，可能無效。本例患者發(fā)病3天，胃結(jié)石較為新鮮，質(zhì)地不硬，故采用圈套器反復(fù)機械切割后容易切割成小碎石，再用網(wǎng)籃取凈。內(nèi)鏡下取石雖然效果顯著，但取石時間往往較長，對老幼體弱或耐受性差的患者將難以承受，在網(wǎng)籃取石時內(nèi)鏡反復(fù)通過咽喉部，有結(jié)石誤入氣管造成窒息風(fēng)險，故筆者認(rèn)為有必要在氣管插管麻醉下取石，其安全性將大大提高，但其注意事項、并發(fā)癥等仍需我們進一步探討[3]。

藥物治療多在內(nèi)鏡取石后進行，無特殊藥物，主要包括質(zhì)子泵抑制劑、碳酸氫鈉、中藥等。藥物治療非常必須，因為一方面內(nèi)鏡下取石后碎石容易再次結(jié)合形成胃結(jié)石，另一方面胃結(jié)石往往造成胃黏膜不同程度損傷。本例患者并發(fā)胃角潰瘍，取石后需按胃潰瘍治療。自從Ladas首次報道使用可口可樂治療植物性結(jié)石獲得成功后，可口可樂治療胃結(jié)石陸續(xù)被同行學(xué)者接受并認(rèn)可。我國在2009年有學(xué)者首次報道可口可樂溶解植物性胃結(jié)石，把它作為植物性胃結(jié)石的常規(guī)方法，所有病例均獲得了成功[4]，但隨后該學(xué)者又報道可口可樂治療胃結(jié)石致腸梗阻的案例，提出對于胃腔內(nèi)存在大量胃結(jié)石的患者，需評估可口可樂的療效與風(fēng)險比，可考慮是否應(yīng)該直接取石[5]。

隨著內(nèi)鏡下治療胃結(jié)石技術(shù)的成熟以及配合藥物治療效果顯著，外科手術(shù)已經(jīng)逐漸被取代。但值得注意的是，當(dāng)胃結(jié)石并有消化道大出血、梗阻、穿孔等危急情況時，仍應(yīng)積極、及時的手術(shù)治療，以免延誤病情。

胃結(jié)石在低發(fā)地區(qū)容易漏診，有進食柿子、大棗、山楂的病史是診斷該病的有力線索，確診有賴胃鏡檢查，內(nèi)鏡下取石是治療該病的主要方法，取石后需常規(guī)藥物治療，在胃結(jié)石并有消化道大出血、梗阻、穿孔時需積極、及時手術(shù)治療。胃結(jié)石如能得到早期診治，則預(yù)后良好。

參考文獻

[1] 李紅梅.胃石癥的成因與診治（416例文獻復(fù)習(xí)）[J].臨床誤診誤治，2009，22（增刊）：43-44.

[2] 段長農(nóng)，許 剛.國內(nèi)胃結(jié)石治療進展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（8）：778-781.

[3] 秦健斌，付唆林，楊鐵一.32例胃石癥的無痛胃鏡治療體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（10）：46.

[4] 袁 捷，余漢濠，張予蜀，等.可口可樂溶解植物性胃石并文獻復(fù)習(xí)[J].中華消化雜志，2009，29（9）：574-575.

[5] 張丹丹，張 麗，袁 捷.可口可樂治療胃石癥致腸梗阻二例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，20（7）：411.

本文編輯：劉帥帥