楊棟

[摘要] 目的 探討脾切斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者肝功能及血清HGF、TGF-β水平的影響。方法 方便選取2013年3月—2015年12月該院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者98例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各49例。對(duì)照組給予保守治療，觀察組行脾切斷流術(shù)治療。檢測(cè)2組血清總膽紅素（T-Bil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）及前白蛋白（PA）等肝功能指標(biāo)水平及HGF、TGF-β水平，評(píng)價(jià)治療前后患者肝功能狀態(tài)及血清HGF、TGF-β水平的變化。結(jié)果 治療前2組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及血清HGF、TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，治療后觀察組T-Bil（27.59±7.22）μmol/L，AST（46.19±7.66）IU/L，ALT（38.79±8.27）IU/L，ALP（56.25±13.25）U/L等肝功能指標(biāo)及TGF-β水平（92.28±12.63）μg/L降低，而PA（107.26±10.33）mg/L，HGF（7.55±1.86）μg/L水平升高，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 脾切斷流術(shù)可顯著提高肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清HGF水平，降低血清TGF-β水平，改善患者肝功能。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門(mén)靜脈高壓；脾切斷流術(shù)；肝功能；HGF；TGF-β

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0049-04

Effect of Splenectomy and Derascularization on the Liver Function， Serum HGF and TGF-β of Patients with Cirrhosis and Portal Hypertension

YANG Dong

Department of Nursing Surgery， Wuwei Occupational College， Wuwei， Gansu Province， 733000 China

[Abstract] Objective To study the effect of splenectomy and portal-azygos disconnectior on the liver function， serum HGF and TGF-β of patients with cirrhosis and portal hypertension. Methods Convenient selection 98 cases of patients with cirrhosis and portal hypertension admitted and treated in our hospital from March 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into two groups with 49 cases in each， the control group adopted the conservative treatment， while the observation group adopted the splenectomy and portal-azygos disconnectior treatment， and the T-Bil， ALT， AST， ALP and PA and HGF and TGF-β levels of the two groups were tested， and the liver function state and serum HGF and TGF-β level changes before and after treatment were evaluated. Results Before treatment， there were no obvious differences in the liver function indexes and serum HGF and TGF-β levels between the two groups（P>0.05）， the T-Bil， AST， AL， ALP and TGF-β levels of the observation group after treatment were respectively（27.59±7.22）μmol/L，（46.19±7.66）IU/L，（38.79±8.27）IU/L， （56.25±13.25）U/L，（92.28±12.63）μg/L， which decreased compared with those before treatment， but the PA and HGF were respectively （107.26±10.33）mg/L and（7.55±1.86）μg/L， and the differences between groups were obvious（P<0.01）. Conclusion The splenectomy and portal-azygos disconnectior can obviously improve the serum HGF level of patients with cirrhosis and portal hypertension， reduce the serum TGF-β level and improve the liver function of patients.

[Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Splencetomy and devascularization； Liver function； HGF； TGF-β

門(mén)靜脈高壓是肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)之一，主要是由門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常、壓力持久增高而導(dǎo)致的綜合征，大多數(shù)患者均由肝硬化病變引發(fā)，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水等，病理狀態(tài)下巨脾對(duì)肝硬化具有促進(jìn)作用，盡早將巨脾切除利大于弊[1]。目前，通常采用脾切斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓，改善患者上消化道出血癥狀，降低門(mén)靜脈壓力并消除脾功能亢進(jìn)[2]。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）是一種抗纖維化因子，在肝臟組織形成、腫瘤轉(zhuǎn)移及損傷修復(fù)中具有重要作用；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）是肝纖維化病變發(fā)展過(guò)程中重要的細(xì)胞因子，2者均與肝纖維化損傷程度密切相關(guān)[3-4]。該研究方便選取2013年3月—2015年12月該院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者98例為研究對(duì)象，旨在探討脾切斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者肝功能及血清HGF、TGF-β水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者98例，所有患者均符合病毒性肝炎防治方案中有關(guān)肝硬化門(mén)靜脈高壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)血常規(guī)、肝功能、影像學(xué)檢查等確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT檢測(cè)顯示脾截面外緣>5個(gè)肋單元；經(jīng)B超檢查示肝臟縮小，肝臟表面呈現(xiàn)除明顯的凹凸不平、鋸齒狀或波浪狀；肝實(shí)質(zhì)回聲不均；肝臟活檢病例結(jié)果為結(jié)節(jié)性肝硬化；門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)鏡增寬，肝靜脈變細(xì)；具有門(mén)靜脈高壓癥；伴有輕度食管靜脈曲張；所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他原因的慢性肝炎肝硬化；正在接受抗病毒藥物或其他免疫調(diào)節(jié)劑治療者；合并肝癌或肝功能Child-Pugh C級(jí)者；合并嚴(yán)重心、腦、肺等不能夠耐受手術(shù)者。所有患者均分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組男25例，女24例；年齡30～75歲，平均（45.32±5.47）歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)33例，B級(jí)16例。酒精性肝硬化16例，膽汁淤積性肝硬化4例，代謝性肝硬化8例，乙型肝炎肝硬化21例。觀察組男23例，女26例；年齡23～74歲，平均（46.78±5.69）歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)30例，B級(jí)19例；酒精性肝硬化19例，膽汁淤積性肝硬化4例，代謝性肝硬化5例，乙型肝炎肝硬化21例。2組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)及肝硬化類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予保守治療：患者于內(nèi)窺鏡下進(jìn)行硬化劑注射或三腔二囊管壓迫止血，并給予常規(guī)藥物治療。觀察組行脾切斷流術(shù)治療：患者經(jīng)氣管插管麻醉后，于左肋緣下作一切口，分離胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，沿左右網(wǎng)膜血管交界處切斷胃大彎血管，將血管結(jié)扎并將胃向上翻。游離脾臟周圍韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，切斷并結(jié)扎脾周韌帶，將脾臟完全游離切除。胃小彎側(cè)自切跡角向頭側(cè)分離，結(jié)扎胃左靜脈，胃后靜脈一并結(jié)扎。游離食管下段，離斷并結(jié)扎周圍組織血管，選擇食管下端進(jìn)行原位吻合，胃大小彎漿膜細(xì)絲線縫合，促進(jìn)其漿膜化。術(shù)后給予保肝治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后隨訪半年。

1.2.2 檢測(cè)方法 2組均于術(shù)前5 d、術(shù)后6周清晨采集空腹靜脈血4 mL，分離血清，于-20 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清HGF、TGF-β水平；采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肝功能相關(guān)指標(biāo)水平，包括血清總膽紅素（T-Bil）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、堿性磷酸酶（ALP）及前白蛋白（PA）等。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)并比較2組治療前后T-Bil、ALT、AST、ALP及PA等肝功能指標(biāo)水平的變化，評(píng)價(jià)患者肝功能狀態(tài)；比較治療前后2組血清HGF、TGF-β水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前2組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，治療后2組T-Bil、AST、ALT及ALP水平降低，而PA水平升高，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后血清HGF、TGF-β水平比較

治療前2組血清HGF、TGF-b水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，治療后2組HGF水平升高，而TGF-β水平降低，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓患者肝功能損傷后，肝臟血管結(jié)構(gòu)受損，門(mén)靜脈血流受阻，表現(xiàn)為門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常及壓力持久增高[5]。此外，患者肝臟對(duì)血管活性物質(zhì)（胰高血糖素、一氧化氮等）的清除能力下降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張、心輸出量增加。肝硬化門(mén)靜脈高壓患者常伴有消化道出血、肝損傷甚至肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中肝功能衰竭是影響術(shù)后患者生存率的主要因素[6]，臨床上通常采用外科手術(shù)降低門(mén)靜脈壓力并保證肝臟足夠的血液供應(yīng)。門(mén)靜脈的主要分支是脾靜脈及腸系膜靜脈，此外，病理狀態(tài)下脾大、脾亢對(duì)肝硬化具有促進(jìn)作用。目前脾切斷流術(shù)是臨床上治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的首選方式，通過(guò)切斷經(jīng)脾靜脈回流的血液，使得門(mén)靜脈血流量明顯減少，可有效緩解門(mén)靜脈高壓狀態(tài)，改善肝功能[7]。

脾切斷流術(shù)后肝硬化門(mén)靜脈高壓患者門(mén)靜脈壓力明顯下降，有效地防治門(mén)靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者再出血，減少對(duì)肝功能的損害[8]。此外，脾切斷流術(shù)阻斷患者門(mén)奇靜脈分流，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)更多地集中流向肝臟，肝動(dòng)脈血供及對(duì)肝臟的灌注均明顯增加，有利于增加肝臟供氧，使肝硬化門(mén)靜脈高壓患者肝功能得以改善。該研究結(jié)果顯示，與治療前比較，脾切斷流術(shù)后對(duì)照組肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清T-Bil（41.23±7.26）μmol/L，AST（71.11±8.63）IU/L，ALT（65.04±7.47）IU/L，ALP（98.74±14.76）U/L水平明顯降低，而PA（89.63±9.74）mg/L水平明顯升高；觀察組肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清T-Bil（27.59±7.22）μmol/L，AST（46.19±7.66）IU/L，ALT（38.79±8.27）IU/L，ALP（56.25±13.25）U/L水平明顯降低，而PA（107.26±10.33）mg/L水平明顯升高，且觀察組各指標(biāo)變化更為明顯，提示脾切斷流術(shù)可明顯改善患者肝功能狀態(tài)，周小青等[9]研究結(jié)果顯示，脾切斷流術(shù)后肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清T-Bil、AST、ALT及ALP水平分別為（103.26±74.25）μmol/L，（40.23±5.74）IU/L，（39.56±5.69）IU/L，（56.25±13.25）U/L，較術(shù)前明顯降低，與該研究結(jié)果相似。

肝纖維化及肝組織再生受大量細(xì)胞因子的調(diào)控，HGF是肝細(xì)胞分裂增殖再生時(shí)最重要的細(xì)胞因子，主要由肝星狀細(xì)胞（HSC）產(chǎn)生，可抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成及細(xì)胞凋亡，保護(hù)并修復(fù)肝細(xì)胞，抗肝組織纖維化[10]。肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清HGF水平可反映肝組織受損及修復(fù)的能力與過(guò)程。研究[4]表明，HGF可作用于肝細(xì)胞增殖期，發(fā)揮抗纖維化及促細(xì)胞增殖的作用，HGF水平與肝組織修復(fù)能力正相關(guān)。TGF-β是一種促纖維化因子，可激活HSC，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，還可抑制HGF的分泌，阻礙肝細(xì)胞再生，從而加速肝纖維化，且與相關(guān)纖維化指標(biāo)水平正相關(guān)[11]。該研究結(jié)果顯示，治療后觀察組HGF水平為（7.55±1.86）μg/L，較治療前明顯升高，而TGF-β水平為（92.28±12.63）μg/L，較治療前明顯降低，且與對(duì)照組的（9.62±2.18）μg/L及（79.82±11.75）μg/L比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于脾切斷流手術(shù)后切斷了經(jīng)脾來(lái)源的TGF-β釋放，同時(shí)肝組織內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞活化增殖受到抑制，HGF水平升高，促進(jìn)肝臟修復(fù)，減輕了肝纖維化程度[12]，提示脾切斷流術(shù)后，肝臟再生能力增強(qiáng)，修復(fù)受損肝臟組織減緩肝臟纖維化進(jìn)程。趙亮等[13]報(bào)道，脾切斷流術(shù)后肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清HGF水平為（9.62±2.18）μg/L，TGF-β1水平為（79.82±11.75）μg/L，均與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該研究結(jié)果與其報(bào)道相似。

綜上所述，脾切斷流術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓可明顯提高血清HGF水平，降低血清TGF-β水平，促進(jìn)肝臟再生能力的恢復(fù)，減輕患者肝纖維化程度，并顯著改善患者肝功能狀態(tài)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Walusimbi MS， Dominguez KM， Sands JM， et al. Circulating cellular and humoral elements of immune function following splenic arterial embolisation or splenectomy in trauma patients[J]. Injury， 2012， 43（2）： 180-183.

[2] 陳煒，吳志勇.活性氧在肝硬化門(mén)靜脈高壓動(dòng)力循環(huán)中的作用[J].中華肝膽外科雜志， 2013， 14（4）： 316-320.

[3] 柏斗勝，趙偉，蔣國(guó)慶，等.同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)[J].中華消化外科雜志， 2015， 14（9）： 750-754.

[4] 吳曉峰，伏志，劉召波，等.肝硬化門(mén)靜脈高壓患者行脾切斷流術(shù)后早期門(mén)靜脈血栓形成的原因分析[J].臨床肝膽病雜志， 2015， 31（3）： 400-403.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志， 2000， 8（6）： 324-329.

[6] Stockmann M， Lock JF， Malinowski M， et al. How to define initial poor graft function after liver transplantation？ A new functional definition by the LiMAx test[J]. Transpl Int， 2010， 23（10）： 1023-1032.

[7] 楊一林，段云友，迪麗，等.超聲檢測(cè)脾臟白發(fā)性血液分流對(duì)肝硬化患者：靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影響技術(shù)， 2010， 26（1）： 96-98.

[8] 郭立民，魯巖，李勤濤，等.急診脾切斷流術(shù)與胃鏡下硬化療法治療肝炎后肝硬化后門(mén)脈高壓致上消化道出血患者預(yù)后及生活質(zhì)量研究[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版， 2015， 9（2）： 196-200.

[9] 周小青，葉斌，劉芬，等.脾切斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者肝功能的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016， 22（9）： 95-96.

[10] 張曉劍.脾切斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清HGF、TGF-β1及肝功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究， 2015， 24（12）： 72-73.

[11] 汪家富，陳堅(jiān)，劉緒舜，等.斷流術(shù)對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者血清HGF、TGF-β1及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].肝膽胰外科雜志， 2013， 25（1）： 31-34.

[12] 許日昊.脾切斷流術(shù)對(duì)老年肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者血清HGF、TGF-β1和肝功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2015， 35（16）： 4618-4619.

[13] 趙亮，譚貴芳.脾切斷流術(shù)對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者血清HGF、TGF-β1和肝功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2015， 35（13）： 3677-3678.

（收稿日期：2017-01-09）