陳國(guó)棟 張超 陶凡

地佐辛復(fù)合舒芬太尼對(duì)脊柱手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響

陳國(guó)棟1張超2陶凡1

脊柱手術(shù)；舒芬太尼；地佐辛；鎮(zhèn)痛

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口直接受壓，疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛要求相對(duì)較高[1]。近年來，患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）已在臨床廣泛應(yīng)用，大大改善了鎮(zhèn)痛效果。用于PCIA的藥物有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，而單一用藥可能無法達(dá)到滿意的效果。本研究探討地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于脊柱骨折手術(shù)患者效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年12月—2015年12月我院擇期行脊柱手術(shù)患者84例，男51例，女33例，臨床表現(xiàn)為腰痛、腳麻等神經(jīng)壓迫癥狀，內(nèi)科保守治療效果不理想。隨機(jī)分為四組，每組21例。A組：男13例，女8例，平均年齡（52.29±9.64）歲，平均體質(zhì)量（60.76±8.07）kg，平均手術(shù)時(shí)間（122.24±21.49）min；B組：男12例，女9例，平均年齡（50.95±7.89）歲，平均體質(zhì)量（62.90±10.07）kg，平均手術(shù)時(shí)間（118.90± 21.22）min；C組：男14例，女7例，平均年齡（51.33± 7.72）歲，平均體質(zhì)量（61.86±8.74）kg，平均手術(shù)時(shí)間（124.86±19.40）min；D組：男12例，女9例，平均年齡（52.76±5.89）歲，平均體質(zhì)量（62.95±8.39）kg，平均手術(shù)時(shí)間（128.24±21.73）min。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)年齡20～65歲，性別不限，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=[身高（cm）-100]±15%；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行擇期骨科腰椎內(nèi)固定，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）異常，術(shù)前24h使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗組胺藥，有慢性疼痛長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥或抗精神類藥物，包括阿片類、NSAIDs、抗驚厥藥、抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制藥，有惡性高血壓、未控制良好高血糖、高血脂，近期使用五羥色胺或腎上腺素能受體抑制藥或阿片受體拮抗藥（包括激動(dòng)拮抗藥），孕婦和產(chǎn)婦，不能理解或不會(huì)使用VAS評(píng)分或PCA裝置者。

1.3 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、出汗、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制。術(shù)后惡心嘔吐處理：靜脈注射托烷司瓊8mg，嚴(yán)重者可關(guān)閉PCIA，退出研究。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足時(shí)予靜脈泵注曲馬多100mg/次。

2 方法

所有患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SpO2。咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg行靜脈誘導(dǎo)，麻醉維持采用吸入麻醉，1.3～1.5倍最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）的七氟醚，術(shù)中間斷注射順式阿曲庫銨和舒芬維持肌松與鎮(zhèn)痛，腦電雙頻指數(shù)（bispectroll index，BIS）維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前30min注射地塞米松5mg和托烷司瓊8mg，預(yù)防惡心嘔吐。送恢復(fù)室蘇醒，術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛。A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/ kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。每組均加用托烷司瓊8mg及氟哌利多1.5mg稀釋到生理鹽水100mL，維持劑量2.5mL/ h，首次劑量1mL，單次給藥量1次1.5mL，鎖定時(shí)間15min。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄四組患者術(shù)后1、4、8、12、24、36、48h VAS疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），0為不痛，10為最痛，術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)前7天及術(shù)后48h由同一實(shí)驗(yàn)者采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）檢查，通過患者對(duì)時(shí)間的判斷力、注意力、計(jì)算能力等11個(gè)問題，評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。最高分為30分，<23分為判斷認(rèn)知功能損害。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析和Bonferroni校正，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 四組患者安靜下VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較與B組比較，C組、D組1～8h安靜下VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明該時(shí)間段C組與D組鎮(zhèn)痛效果不足，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。見表1。

3.2 四組脊柱手術(shù)患者翻身運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較四組患者翻身運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3.3 四組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較四組患者R-amsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3.4 四組患者認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較各組術(shù)前與術(shù)后48h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3.5 四組不良反應(yīng)比較A組惡心、嘔吐發(fā)生率少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組患者均有嗜睡和出汗等癥狀，組間發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。四組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表5。

表1 四組脊柱手術(shù)患者安靜下VAS評(píng)分比較（分，）

表1 四組脊柱手術(shù)患者安靜下VAS評(píng)分比較（分，）

注：與B組比較，*P<0.05注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

組別A組B組C組D組例數(shù)21 21 21 21 1h 3.80±0.68 3.46±0.72 4.14±0.65* 4.00±0.63* 4h 3.67±0.58 3.36±0.68 4.05±0.59* 3.85±0.51* 8h 3.33±0.48 3.02±0.64 3.86±0.58* 3.61±0.50* 12h 2.81±0.51 2.63±0.46 2.93±0.50 2.85±0.44 24h 2.23±0.68 1.95±0.67 2.45±0.44 2.32±0.68 36h 1.76±0.79 1.67±0.80 2.29±0.85 1.86±0.65 48h 1.43±0.75 1.19±0.51 1.66±0.77 1.48±0.60

表2 四組脊柱手術(shù)患者90度翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較（分）

表2 四組脊柱手術(shù)患者90度翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較（分）

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

組別A組B組C組D組48h 1.90±0.62 1.71±0.72 2.23±0.70 2.00±0.70例數(shù)21 21 21 21 1h 4.14±0.57 4.05±0.80 4.48±0.51 4.24±0.54 4h 4.10±0.54 3.86±0.79 4.38±0.50 4.14±0.48 8h 3.76±0.62 3.43±0.60 3.90±0.77 3.62±0.59 12h 3.43±0.51 3.10±0.62 3.71±0.64 3.43±0.51 24h 3.10±0.70 2.62±0.67 3.29±0.85 2.95±0.67 36h 2.57±0.75 2.23±0.89 2.71±0.85 2.52±0.81

表3 四組脊柱手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分

表3 四組脊柱手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

48h 2.33±0.48 2.29±0.46 2.23±0.44 2.19±0.40組別A組B組C組D組例數(shù)21 2 1 21 21 1h 3.10±0.62 3.14±0.73 3.19±0.68 3.33±0.73 4h 3.00±0.55 2.90±0.70 3.14±0.65 2.95±0.67 8h 2.71±0.46 2.62±0.59 2.67±0.58 2.57±0.51 12h 2.62±0.50 2.43±0.51 2.48±0.51 2.38±0.50 24h 2.52±0.51 2.38±0.50 2.48±0.51 2.33±0.50 36h 2.38±0.50 2.33±0.48 2.43±0.51 2.29±0.46

表4 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后48h認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（分）

表4 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后48h認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（分）

注：A組：地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；B組：舒芬太尼2μg/kg；C組：地佐辛0.4mg/kg；D組：地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

P值0.42 0.30 0.55 0.50組別A B C D例數(shù)21 21 21 21術(shù)前1天26.81±0.42 27.05±0.30 26.62±0.39 28.23±0.30術(shù)后48h 27.38±0.35 27.48±0.38 27.05±0.34 27.52±0.35

表5 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

4 討論

術(shù)后疼痛是人體一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，可對(duì)患者的生理和心理功能造成不同程度的影響，不利于術(shù)后患者的康復(fù)。舒芬太尼為u受體激動(dòng)劑，是芬太尼N－4位取代的衍生物，具有較強(qiáng)的親脂性，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[2]。正如本研究觀察結(jié)果，B組應(yīng)用舒芬太尼2μg/kg，VAS評(píng)分最低，鎮(zhèn)痛效果最好。地佐辛屬于第二類精神藥品，是一種混合型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，以u(píng)受體激動(dòng)和u受體激動(dòng)拮抗作用為主，激動(dòng)κ受體為輔。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，地佐辛激動(dòng)上述部位的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)和輕度鎮(zhèn)靜作用[3]。本研究中，C組的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（1～8h）偏高，說明單用地佐辛在脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想。近年來提出“多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛”新概念，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用的發(fā)生[4]。本研究采用復(fù)合用藥的方法，A組采用地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，安靜狀態(tài)術(shù)后1～8h與B組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而C組與D組的VAS評(píng)分與B組比較增高明顯，說明單用地佐辛0.4或0.3mg/kg，鎮(zhèn)痛效果欠佳。四組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙評(píng)估，組間比較均無顯著性差異，可安全用于脊柱手術(shù)。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，地佐辛對(duì)老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，不增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfun-ction，POCD）的發(fā)生率。

本研究中各組不良反應(yīng)有惡心嘔吐、出汗、嗜睡、頭暈等，B組惡心嘔吐發(fā)生率最高，說明單獨(dú)使用舒芬太尼時(shí)引起惡心嘔吐發(fā)生率較高[6-7]。A組惡心嘔吐頻次較低，可能是地佐辛u受體的拮抗作用得以體現(xiàn)，研究證明地佐辛聯(lián)合阿片類藥物在腹部、脊柱等大型手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類藥物的用量[8-9]，說明適當(dāng)配伍使用地佐辛可減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng)，但不減低其鎮(zhèn)痛作用，反可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。但地佐辛是否產(chǎn)生了生理性或軀體性的依賴和需求，本研究未能解釋，有待進(jìn)一步考證。

總之，適當(dāng)劑量的地佐辛復(fù)合舒芬太尼可安全、有效用于脊柱手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,副作用少。

［1］劉春陽.地佐辛對(duì)脊柱手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（19）：44-46.

［2］靳紅締，張同軍，孫學(xué)飛，等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（3）：264-266.

［3］Ramirez-Ruiz M，Smith I，White PF.Use of analgesics during propofol sedation：a comparison of ketorolac，dezocine，and fentanyl［J］.J Clin Anesth，1995，7（6）：481-485.

［4］徐建國(guó).成人術(shù)后疼痛治療進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：299-301.

［5］張彥，張秀山，王亞欣，等.地佐辛與芬太尼對(duì)老年患者神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31（10）：860-862.

［6］魏雙雙，魏春玲，敖舔富，等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于開腹手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.西南軍醫(yī)，2013，（3）：257-259.

［7］王妍心.地佐辛復(fù)合小劑量氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛構(gòu)臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（3）：36-67.

［8］辜曉嵐，高蓉，王麗君，等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于腹部腫瘤手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25（4）：328-331.

［9］師小偉，熊源長(zhǎng)，劉佩蓉.地佐辛聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，35（4）：295-297.

［10］徐建國(guó)，吳新民，羅愛倫，等.地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛專家建議［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：921-922.

（收稿：2016-08-30修回：2016-11-10）

1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科（杭州310003）；2杭州市西溪醫(yī)院麻醉科（杭州310023）

張超，Tel：15158890128；E-mail：chen8239598@126.com