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        地佐辛復(fù)合舒芬太尼對脊柱手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響

        2017-06-08 05:50:55陳國棟張超陶凡
        關(guān)鍵詞:芬太尼脊柱受體

        陳國棟 張超 陶凡

        地佐辛復(fù)合舒芬太尼對脊柱手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響

        陳國棟1張超2陶凡1

        脊柱手術(shù);舒芬太尼;地佐辛;鎮(zhèn)痛

        脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后傷口直接受壓,疼痛劇烈,鎮(zhèn)痛要求相對較高[1]。近年來,患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)已在臨床廣泛應(yīng)用,大大改善了鎮(zhèn)痛效果。用于PCIA的藥物有多種,各有優(yōu)缺點(diǎn),而單一用藥可能無法達(dá)到滿意的效果。本研究探討地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于脊柱骨折手術(shù)患者效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料2013年12月—2015年12月我院擇期行脊柱手術(shù)患者84例,男51例,女33例,臨床表現(xiàn)為腰痛、腳麻等神經(jīng)壓迫癥狀,內(nèi)科保守治療效果不理想。隨機(jī)分為四組,每組21例。A組:男13例,女8例,平均年齡(52.29±9.64)歲,平均體質(zhì)量(60.76±8.07)kg,平均手術(shù)時(shí)間(122.24±21.49)min;B組:男12例,女9例,平均年齡(50.95±7.89)歲,平均體質(zhì)量(62.90±10.07)kg,平均手術(shù)時(shí)間(118.90± 21.22)min;C組:男14例,女7例,平均年齡(51.33± 7.72)歲,平均體質(zhì)量(61.86±8.74)kg,平均手術(shù)時(shí)間(124.86±19.40)min;D組:男12例,女9例,平均年齡(52.76±5.89)歲,平均體質(zhì)量(62.95±8.39)kg,平均手術(shù)時(shí)間(128.24±21.73)min。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn)年齡20~65歲,性別不限,標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]±15%;ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),行擇期骨科腰椎內(nèi)固定,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前肝腎功能(ALT、AST、BUN、Cr)異常,術(shù)前24h使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗組胺藥,有慢性疼痛長期使用鎮(zhèn)痛藥或抗精神類藥物,包括阿片類、NSAIDs、抗驚厥藥、抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制藥,有惡性高血壓、未控制良好高血糖、高血脂,近期使用五羥色胺或腎上腺素能受體抑制藥或阿片受體拮抗藥(包括激動(dòng)拮抗藥),孕婦和產(chǎn)婦,不能理解或不會(huì)使用VAS評(píng)分或PCA裝置者。

        1.3 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、出汗、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制。術(shù)后惡心嘔吐處理:靜脈注射托烷司瓊8mg,嚴(yán)重者可關(guān)閉PCIA,退出研究。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足時(shí)予靜脈泵注曲馬多100mg/次。

        2 方法

        所有患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2。咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg行靜脈誘導(dǎo),麻醉維持采用吸入麻醉,1.3~1.5倍最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)的七氟醚,術(shù)中間斷注射順式阿曲庫銨和舒芬維持肌松與鎮(zhèn)痛,腦電雙頻指數(shù)(bispectroll index,BIS)維持在40~60。手術(shù)結(jié)束前30min注射地塞米松5mg和托烷司瓊8mg,預(yù)防惡心嘔吐。送恢復(fù)室蘇醒,術(shù)后均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛。A組:地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg;B組:舒芬太尼2μg/ kg;C組:地佐辛0.4mg/kg;D組:地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。每組均加用托烷司瓊8mg及氟哌利多1.5mg稀釋到生理鹽水100mL,維持劑量2.5mL/ h,首次劑量1mL,單次給藥量1次1.5mL,鎖定時(shí)間15min。

        觀察指標(biāo):觀察并記錄四組患者術(shù)后1、4、8、12、24、36、48h VAS疼痛評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為煩躁、不安靜;2分為安靜合作;3分為嗜睡能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼喚時(shí)反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS),0為不痛,10為最痛,術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)前7天及術(shù)后48h由同一實(shí)驗(yàn)者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢查,通過患者對時(shí)間的判斷力、注意力、計(jì)算能力等11個(gè)問題,評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。最高分為30分,<23分為判斷認(rèn)知功能損害。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析和Bonferroni校正,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 結(jié)果

        3.1 四組患者安靜下VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較與B組比較,C組、D組1~8h安靜下VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明該時(shí)間段C組與D組鎮(zhèn)痛效果不足,A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。見表1。

        3.2 四組脊柱手術(shù)患者翻身運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較四組患者翻身運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        3.3 四組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較四組患者R-amsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        3.4 四組患者認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較各組術(shù)前與術(shù)后48h比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        3.5 四組不良反應(yīng)比較A組惡心、嘔吐發(fā)生率少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。四組患者均有嗜睡和出汗等癥狀,組間發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表5。

        表1 四組脊柱手術(shù)患者安靜下VAS評(píng)分比較(分,)

        表1 四組脊柱手術(shù)患者安靜下VAS評(píng)分比較(分,)

        注:與B組比較,*P<0.05注:A組:地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg;B組:舒芬太尼2μg/kg;C組:地佐辛0.4mg/kg;D組:地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

        組別A組B組C組D組例數(shù)21 21 21 21 1h 3.80±0.68 3.46±0.72 4.14±0.65* 4.00±0.63* 4h 3.67±0.58 3.36±0.68 4.05±0.59* 3.85±0.51* 8h 3.33±0.48 3.02±0.64 3.86±0.58* 3.61±0.50* 12h 2.81±0.51 2.63±0.46 2.93±0.50 2.85±0.44 24h 2.23±0.68 1.95±0.67 2.45±0.44 2.32±0.68 36h 1.76±0.79 1.67±0.80 2.29±0.85 1.86±0.65 48h 1.43±0.75 1.19±0.51 1.66±0.77 1.48±0.60

        表2 四組脊柱手術(shù)患者90度翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較(分)

        表2 四組脊柱手術(shù)患者90度翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分比較(分)

        注:A組:地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg;B組:舒芬太尼2μg/kg;C組:地佐辛0.4mg/kg;D組:地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

        組別A組B組C組D組48h 1.90±0.62 1.71±0.72 2.23±0.70 2.00±0.70例數(shù)21 21 21 21 1h 4.14±0.57 4.05±0.80 4.48±0.51 4.24±0.54 4h 4.10±0.54 3.86±0.79 4.38±0.50 4.14±0.48 8h 3.76±0.62 3.43±0.60 3.90±0.77 3.62±0.59 12h 3.43±0.51 3.10±0.62 3.71±0.64 3.43±0.51 24h 3.10±0.70 2.62±0.67 3.29±0.85 2.95±0.67 36h 2.57±0.75 2.23±0.89 2.71±0.85 2.52±0.81

        表3 四組脊柱手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分

        表3 四組脊柱手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分

        注:A組:地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg;B組:舒芬太尼2μg/kg;C組:地佐辛0.4mg/kg;D組:地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

        48h 2.33±0.48 2.29±0.46 2.23±0.44 2.19±0.40組別A組B組C組D組例數(shù)21 2 1 21 21 1h 3.10±0.62 3.14±0.73 3.19±0.68 3.33±0.73 4h 3.00±0.55 2.90±0.70 3.14±0.65 2.95±0.67 8h 2.71±0.46 2.62±0.59 2.67±0.58 2.57±0.51 12h 2.62±0.50 2.43±0.51 2.48±0.51 2.38±0.50 24h 2.52±0.51 2.38±0.50 2.48±0.51 2.33±0.50 36h 2.38±0.50 2.33±0.48 2.43±0.51 2.29±0.46

        表4 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后48h認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較(分)

        表4 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后48h認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較(分)

        注:A組:地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg;B組:舒芬太尼2μg/kg;C組:地佐辛0.4mg/kg;D組:地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼1μg/kg

        P值0.42 0.30 0.55 0.50組別A B C D例數(shù)21 21 21 21術(shù)前1天26.81±0.42 27.05±0.30 26.62±0.39 28.23±0.30術(shù)后48h 27.38±0.35 27.48±0.38 27.05±0.34 27.52±0.35

        表5 四組脊柱手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

        4 討論

        術(shù)后疼痛是人體一種復(fù)雜的生理反應(yīng),可對患者的生理和心理功能造成不同程度的影響,不利于術(shù)后患者的康復(fù)。舒芬太尼為u受體激動(dòng)劑,是芬太尼N-4位取代的衍生物,具有較強(qiáng)的親脂性,鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長[2]。正如本研究觀察結(jié)果,B組應(yīng)用舒芬太尼2μg/kg,VAS評(píng)分最低,鎮(zhèn)痛效果最好。地佐辛屬于第二類精神藥品,是一種混合型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,以u(píng)受體激動(dòng)和u受體激動(dòng)拮抗作用為主,激動(dòng)κ受體為輔。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中,地佐辛激動(dòng)上述部位的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)和輕度鎮(zhèn)靜作用[3]。本研究中,C組的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分(1~8h)偏高,說明單用地佐辛在脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想。近年來提出“多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛”新概念,以提高鎮(zhèn)痛效果,減少藥物副作用的發(fā)生[4]。本研究采用復(fù)合用藥的方法,A組采用地佐辛0.1mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg獲得滿意鎮(zhèn)痛效果,安靜狀態(tài)術(shù)后1~8h與B組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),而C組與D組的VAS評(píng)分與B組比較增高明顯,說明單用地佐辛0.4或0.3mg/kg,鎮(zhèn)痛效果欠佳。四組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙評(píng)估,組間比較均無顯著性差異,可安全用于脊柱手術(shù)。文獻(xiàn)[5]報(bào)道,地佐辛對老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能影響較小,不增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfun-ction,POCD)的發(fā)生率。

        本研究中各組不良反應(yīng)有惡心嘔吐、出汗、嗜睡、頭暈等,B組惡心嘔吐發(fā)生率最高,說明單獨(dú)使用舒芬太尼時(shí)引起惡心嘔吐發(fā)生率較高[6-7]。A組惡心嘔吐頻次較低,可能是地佐辛u受體的拮抗作用得以體現(xiàn),研究證明地佐辛聯(lián)合阿片類藥物在腹部、脊柱等大型手術(shù)后鎮(zhèn)痛,可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,減少阿片類藥物的用量[8-9],說明適當(dāng)配伍使用地佐辛可減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng),但不減低其鎮(zhèn)痛作用,反可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。但地佐辛是否產(chǎn)生了生理性或軀體性的依賴和需求,本研究未能解釋,有待進(jìn)一步考證。

        總之,適當(dāng)劑量的地佐辛復(fù)合舒芬太尼可安全、有效用于脊柱手術(shù),術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,副作用少。

        [1]劉春陽.地佐辛對脊柱手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(19):44-46.

        [2]靳紅締,張同軍,孫學(xué)飛,等.地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):264-266.

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        (收稿:2016-08-30修回:2016-11-10)

        1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科(杭州310003);2杭州市西溪醫(yī)院麻醉科(杭州310023)

        張超,Tel:15158890128;E-mail:chen8239598@126.com

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