李柏均++向慧++甘美達(dá)++廖炳仕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.058

[摘要] 目的 探討F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床療效。 方法 方便選取2013年3月—2016年5月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院泌尿外科及鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者160例，將其隨機(jī)分為兩組，各80例。觀察組采用F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡治療，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療。比較兩組一期結(jié)石清石率、結(jié)石總清除率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。 結(jié)果 觀察組一期結(jié)石清石率與結(jié)石總清除率均略高于對(duì)照組（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），同時(shí)兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近（2.5% vs 3.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量分別為（85.3±12.8）min、（40.6±3.9）mL均明顯少于對(duì)照組的（94.2±13.6）min、（65.8±4.7）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜腎結(jié)石可獲得較高的結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷，是復(fù)雜腎結(jié)石安全可靠的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；負(fù)壓吸引清石鞘；碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（c）-0058-03

F18 Channel and Negative Pressure Drainage Stone Clearance Spleen Kidney Mirror in Treatment of Complex Renal Calculi

LI Bai-jun1， XIANG Hui1， GAN Mei-da2， LIAO Bing-shi2

1.Department of Urine Surgery， Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital， Wuzhou， Guangxi， 543001 China；2.Department of Urine Surgery， Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province， Hezhou， Guangxi， 542600 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi. Methods 160 cases of patients with complex renal calculi admitted and treated in the Guangxi Zhuang Autonomous Region Guidong People's Hospital and Zhongshan People's Hospital of Guangxi Province from March 2013 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 80 cases in each， the observation group were treated with F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror， while the control group were treated with standardized channel spleen kidney mirror， and the first-stage stone clearance rate， total clearance rate of stones， operation time and intraoperative bleeding amount were compared between the two groups. Results The first-stage stone clearance rate and total clearance rate of stones in the observation group were slightly higher than those in the control group（85.0% vs 78.8%，93.8% vs 90.0%）， and the incidence rate of complications of the two groups was similar， （2.5% vs 3.8%）， and the difference was not statistically significant（P>0.05，）but the operation time and intraoperative bleeding amount were obviously fewer than those in the control group[（85.3±12.8）min，（40.6±3.9）mL vs （94.2±13.6）min，（65.8±4.7）mL]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The F18 channel and negative pressure drainage stone clearance spleen kidney mirror in treatment of complex renal calculi can obtain the higher stone clearance rate， shorten the operation time and reduce the wound， which is a safe and reliable treatment method of complex renal calculi.

[Key words] Renal stone； Spleen kidney mirror； Negative pressure drainage stone clearance； Lithotripsy

復(fù)雜腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，包括巨大腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型腎結(jié)石、鹿角樣結(jié)石等，傳統(tǒng)開放手術(shù)根治較為困難[1]。目前，腎結(jié)石有效的治療方式主要為PCNL，且隨著醫(yī)療器械的完善與手術(shù)技巧的成熟，該術(shù)式已逐漸將傳統(tǒng)開放手術(shù)取代[2]。但關(guān)于術(shù)中選用何種通道仍存在一定爭(zhēng)議，因此，該研究對(duì)2015年3月—2016年5月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院泌尿外科及鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的160例復(fù)雜腎結(jié)石患者分別采用標(biāo)準(zhǔn)通道與F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，以探討更佳的手術(shù)通路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院泌尿外科及鐘山縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者160例，將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組80例。觀察組中男53例，女27例；年齡28～65歲，平均年齡（41.5±4.8）歲；病程3周～63個(gè)月，平均病程（16.2±3.8）個(gè)月。對(duì)照組中男52例，女28例；年齡29～64歲，平均年齡（42.3±5.1）歲；病程4周～62個(gè)月，平均病程（16.8±3.5）個(gè)月。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組入院后均經(jīng)B超、CT、靜脈尿路造影（IVU）等確診為復(fù)雜腎結(jié)石，多發(fā)性結(jié)石、鑄型結(jié)石，表面積≥500 mm2，結(jié)石長(zhǎng)徑>2.5 cm，術(shù)前心肺功能、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等檢查均無(wú)異常；泌尿系統(tǒng)無(wú)感染或感染得到控制；均無(wú)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌癥。②排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)出現(xiàn)心腦血管意外；合并全身出血性疾病且未經(jīng)糾正；伴有膀胱結(jié)石或輸尿管中下段結(jié)石；輸尿管狹窄。

1.3 方法

兩組患者均給予經(jīng)皮腎鏡治療，其中對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通道治療，而觀察組采用F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘治療。兩組均予以連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉?；颊呷〗厥?，經(jīng)輸尿管鏡或膀胱鏡引導(dǎo)下將F5輸尿管導(dǎo)管逆行置入輸尿管，連續(xù)注入生理鹽水，形成人工腎積水，留置氣囊導(dǎo)尿管。更換體位為俯臥位，墊高腹部，于第11肋間或12肋下、肩胛線與腋后線之間選取穿刺點(diǎn)，經(jīng)B超指引穿刺目標(biāo)腎盞，斑馬導(dǎo)絲置入后，將穿刺針退出。觀察組采用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F18，留置F18負(fù)壓吸引清石鞘，建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，與中心負(fù)壓吸引相連，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)負(fù)壓，維持在0.01～0.03 MPa。經(jīng)鞘置入微創(chuàng)李遜腎鏡，采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)或鈥激光碎石，應(yīng)用負(fù)壓吸附系統(tǒng)在碎石的同時(shí)將碎石清除；放置F5-6雙J管，留置腎造瘺管。對(duì)照組穿刺完成后，逐步擴(kuò)張至F14或F16，留置Peel-Away 鞘，放置輸尿管鏡，確保Peel-Away 鞘位于腎盞內(nèi)，采用疊套狀金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F22，放入F24金屬鞘管，形成皮腎通道，放置F20.8腎鏡，其余處理同觀察組。兩組均于術(shù)后3～5 d接受尿路平片復(fù)查，12周接受CT、B超等復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①清石效果：比較兩組手術(shù)一期清石率與結(jié)石總清除率；②手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；③并發(fā)癥：出血、氣胸、休克、腹腔臟器損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清石效果比較

觀察組結(jié)石清石率略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量與對(duì)照組相比均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后出血1例、腹腔臟器損傷2例，發(fā)生率為3.8%（3/80），觀察組術(shù)后出血2例，發(fā)生率為2.5%（2/80），兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P>0.05）。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石治療較為困難，既往臨床治療方式包括藥物療法、開放性手術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)。但藥物療法僅適用于治療直徑較小的結(jié)石；開放手術(shù)常伴有較大的創(chuàng)傷與較多的出血量，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；沖擊波碎石術(shù)往往需多次實(shí)施方可清除結(jié)石，但多次應(yīng)用易造成不可逆性腎功能喪失，嚴(yán)重?fù)p害患者機(jī)體功能[3]。隨著腔鏡技術(shù)、碎石設(shè)備以及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡逐漸用于臨床，且PCNL已成為腎結(jié)石有效的治療方式[4]。而影響該術(shù)式成功的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎鏡通道的選擇、建立，為此，該研究就不同通道的應(yīng)用效果展開對(duì)比分析。

PCNL借助影像監(jiān)視實(shí)施，注重準(zhǔn)確選取穿刺點(diǎn)，以免造成損傷或失血過(guò)多。傳統(tǒng)PCNL建立的經(jīng)皮腎穿刺通道往往較大，優(yōu)點(diǎn)是提供清晰、廣闊的視野，加快取石速度、縮短手術(shù)時(shí)間、提高結(jié)石清除率，但存在術(shù)中出血量過(guò)多的問(wèn)題，增加輸血率，甚至增大腎臟切除的風(fēng)險(xiǎn)[5]。上個(gè)世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)臨床將操作通道由24～30 F縮小至14～18 F，達(dá)到減輕腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、減少出血量、預(yù)防并發(fā)癥的目的，但由于通道過(guò)小，限制了碎石器械的應(yīng)用，高壓灌注可造成細(xì)菌被吸收而引發(fā)感染；另外，還存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、視野小、一期清石率低等問(wèn)題[6]。該研究嘗試應(yīng)用F18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，既可有效減小操作創(chuàng)傷，又能夠在負(fù)壓吸引系統(tǒng)的作用下提高清石效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。該研究中，觀察組一期清石率與結(jié)石總清石率較對(duì)照組均有所提高（85.0% vs 78.8%、93.8% vs 90.0%），且手術(shù)時(shí)間與手術(shù)出血量與對(duì)照組相比均明顯減少。徐久平等人[7]研究亦顯示，微通道一期結(jié)石清石率為80.4%，92.2%，較標(biāo)準(zhǔn)通道77.8%，88.9%的有所提升，這與該研究結(jié)果相近，表明選用F18通道有助于提高結(jié)石清石率。該研究體會(huì)：①術(shù)中采用金屬硬質(zhì)鞘為吸引碎石清石鞘，鞘緊密接觸通道可避免滑脫，并通過(guò)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫作用，減少出血，穿刺擴(kuò)張通道則有助于獲取清晰的視野；此外，鞘直徑較小，有助于減少損傷，擴(kuò)張鞘的活動(dòng)范圍，在B超監(jiān)視下鞘進(jìn)入腎小盞內(nèi)可推壓、拔出小盞結(jié)石，從而便于清除復(fù)雜腎結(jié)石內(nèi)各個(gè)小盞結(jié)石。②負(fù)壓吸引系統(tǒng)將腎集合系統(tǒng)吸引至低壓，以免結(jié)石移動(dòng)或彌散，便于直接吸出小碎石，避免使用取石鉗，實(shí)現(xiàn)碎石、清石一同進(jìn)行的效果，提高碎石效率，減少手術(shù)時(shí)間；同時(shí)低負(fù)壓狀態(tài)下的腎集合系統(tǒng)有助于減低腎持續(xù)灌注，進(jìn)而減輕腎灌注損傷，避免因毒素反流與腎周液體外滲而造成的膿毒血癥，提高手術(shù)安全性[8]。③類似設(shè)備EMS碎石清石系統(tǒng)是通過(guò)聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)與氣壓彈道碎石技術(shù)進(jìn)行碎石、清石，在改善手術(shù)療效的同時(shí)，還可有效縮短碎石時(shí)間、減低腎盂高壓；但其常常需要較大的通道，且氣壓彈道碎石可引起腎內(nèi)創(chuàng)面出血等并發(fā)癥，加之其設(shè)備價(jià)格較為昂貴，難以在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)與基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，而負(fù)壓吸引清石鞘價(jià)格便宜、簡(jiǎn)單實(shí)用，結(jié)石清除率高，便于推廣，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但清石鞘仍有不足，如碎石可能堵塞其側(cè)孔。

綜上所述，F(xiàn)18通道聯(lián)合負(fù)壓吸引清石鞘經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石效果顯著，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用，尤其欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)院。

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（收稿日期：2016-12-27）