鄭瑩

篩查是不是“寧可錯(cuò)殺一百，也不放過(guò)一個(gè)”

癌癥篩查和早期發(fā)現(xiàn)是世界衛(wèi)生組織提倡的癌癥防控四大策略之一，可謂抗癌運(yùn)動(dòng)的先鋒。

但是，這一先鋒最近在網(wǎng)絡(luò)上備受爭(zhēng)議，引發(fā)熱議的是一篇文章。這篇文章認(rèn)為不該提倡癌癥的早發(fā)現(xiàn)早治療，并提出三點(diǎn)論據(jù)：早發(fā)現(xiàn)早診治之后，癌癥死亡率并沒(méi)有下降;篩查技術(shù)會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響;早期發(fā)現(xiàn)是“寧可錯(cuò)殺一百，也不放過(guò)一個(gè)”。

天津市全國(guó)腫瘤防治宜傳周活動(dòng)中，一名患者家屬向?qū)＜易稍僀T片情況

這些觀點(diǎn)，究竟對(duì)不對(duì)呢？

早發(fā)現(xiàn)早治療，死亡率顯著下降

篩查之后，癌癥死亡率是否下降？

實(shí)際上，癌癥篩查和早期發(fā)現(xiàn)的推廣已令癌癥死亡率顯著下降。最近美國(guó)公布了2017年癌癥報(bào)告，發(fā)現(xiàn)自上世紀(jì)70年代以來(lái)，全美所有癌癥的死亡率下降了25%，無(wú)論男性還是女性，死亡率都持續(xù)下降，原因是三大因素的貢獻(xiàn)，控制煙草、推廣癌癥篩查和新的治療方法。

美國(guó)國(guó)立癌癥研究院的結(jié)論是，美國(guó)自上世紀(jì)80年代中期在全國(guó)推行鉬靶篩查乳腺癌之后，30多年來(lái)，全美乳腺癌的死亡率下降了35%。

另一個(gè)死亡率迅速下降的瘤種是大腸癌。自上世紀(jì)90年代推廣腸鏡篩查以后，全美大腸癌死亡率以每年3%的速度持續(xù)下降，歸因分析表明，50%是由于推廣篩查，35%是由于控制了與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，比如控制吸煙和控制肥胖，12%是由于治療手段的改善。這一分析也得到了其他現(xiàn)象的佐證，通過(guò)對(duì)美國(guó)各州大腸癌死亡率變化與大腸癌篩查普及程度的分析發(fā)現(xiàn)，篩查普及程度越高，大腸癌死亡率下降幅度越大。

中國(guó)并沒(méi)有廣泛開(kāi)展癌癥篩查，常見(jiàn)癌癥篩查的覆蓋面與美國(guó)相距甚遠(yuǎn)。就癌癥發(fā)病率而言，中國(guó)僅為美國(guó)的50%左右，但癌癥的死亡率卻是美國(guó)的1.15倍，也就是說(shuō)，相比美國(guó)，中國(guó)的癌癥發(fā)生率低，但死亡率高。

造成這一現(xiàn)象的原因，可以從中美癌癥患者診斷時(shí)期早晚的差別上獲得解釋。以乳腺癌、大腸癌為例，在美國(guó)，這兩種腫瘤患者在診斷時(shí)有一半左右的人是早期病人，而在中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)，這一比例分別是15%左右和10%左右。一般來(lái)說(shuō)，患者診斷越早，預(yù)后越好。

篩查利大于弊

如何看待篩查技術(shù)帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)？

篩查的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)可疑的對(duì)象，以進(jìn)一步做診斷性檢查。篩查就是一個(gè)過(guò)濾器，把需要進(jìn)一步明確的危險(xiǎn)對(duì)象找出來(lái)，把肯定沒(méi)有危險(xiǎn)的對(duì)象剔除出去。

從實(shí)質(zhì)上來(lái)說(shuō)，篩查技術(shù)是一種醫(yī)療技術(shù)。每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)既有其優(yōu)勢(shì)，也有其局限，不能保證篩查出來(lái)的危險(xiǎn)對(duì)象都是患者，也不能保證剔除出去的對(duì)象都不是患者。

錯(cuò)判的確會(huì)帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)，比如把沒(méi)有癌癥的健康人篩出來(lái)了，可以稱之為“假報(bào)警”，可能會(huì)增加篩查對(duì)象的擔(dān)憂，造成心理和身體負(fù)擔(dān);如果把真的患者剔除出去了，造成漏診，會(huì)延誤患者的診斷治療時(shí)機(jī)。

但在全球篩查項(xiàng)目實(shí)踐中，錯(cuò)判的比例是非常低的，而且可以通過(guò)進(jìn)一步檢查加以糾正。以鉬靶篩查為例，發(fā)生“假報(bào)警”的錯(cuò)判比例只有3%左右，漏診的比例也只有5%～10%，對(duì)亞洲婦女來(lái)說(shuō)，她們還可以通過(guò)乳腺B超等檢查來(lái)判斷。

錯(cuò)判的比例與人群因參加篩查的獲益相比較，是利大于弊。比如用鉬靶篩查乳腺癌，可以使40～50歲婦女的死亡率降低萬(wàn)分之四，使50歲以上的婦女死亡率下降萬(wàn)分之五十，也就是說(shuō)，在一萬(wàn)個(gè)50歲以上的婦女中減少50例死亡，這是非?？捎^的預(yù)防效益。

然而，如果一味強(qiáng)調(diào)錯(cuò)判，而不鼓勵(lì)婦女參加癌癥篩查，那我們就無(wú)法取得這樣的預(yù)防收益。從世界衛(wèi)生組織等推薦的人群篩查技術(shù)實(shí)施的結(jié)果看，以人群防治的角度來(lái)權(quán)衡，篩查利大于弊。

中國(guó)面臨的問(wèn)題是診斷不足

篩查是“寧可錯(cuò)殺一百，也不放過(guò)一個(gè)”嗎？

這種說(shuō)法是對(duì)篩查過(guò)度診斷的擔(dān)憂。過(guò)度診斷往往發(fā)生在篩查中，有一部分病人最終不會(huì)發(fā)展到致命階段，專家稱之為“懶癌”，但他們會(huì)接受治療，而治療通常會(huì)對(duì)身體帶來(lái)傷害。

實(shí)際上，過(guò)度診斷的比例并不是高得嚇人，像“寧可錯(cuò)殺一百，也不放過(guò)一個(gè)”描述的那樣可怕。

遭受過(guò)度診斷詬病最多的，是乳腺癌篩查。在對(duì)長(zhǎng)時(shí)間隨訪資料回顧后，美國(guó)癌癥預(yù)防服務(wù)工作組最近估計(jì)，過(guò)度診斷比例在10%左右，也就是，篩查每發(fā)現(xiàn)10個(gè)乳腺癌患者中，只有一個(gè)是過(guò)度診斷的。

關(guān)鍵問(wèn)題在于，目前在篩查過(guò)程中，我們并沒(méi)有很好的手段來(lái)區(qū)分哪些是過(guò)度診斷的，哪些是真正需要篩出來(lái)的、可以通過(guò)早治療挽救生命的癌癥，因此，在大規(guī)模人群篩查中，過(guò)度診斷仍然難以克服。然而，只要在一個(gè)相對(duì)較低的水平，還是可以接受的。

需要指出的是，過(guò)度診斷發(fā)生在大規(guī)模人群篩查中，比如英國(guó)和美國(guó)婦女參加乳腺癌篩查的比例都超過(guò)70%，而中國(guó)乳腺癌篩查的覆蓋比例，無(wú)論城市還是農(nóng)村都僅為1%左右，因此中國(guó)面臨的問(wèn)題是診斷不足，而不是診斷過(guò)度。在篩查覆蓋面極低的地區(qū)談過(guò)度診斷，就像要求一個(gè)還沒(méi)有吃飽的人去減肥。因此我們首要考慮的是推廣有效篩查，擴(kuò)大篩查覆蓋面。

癌癥早診早治，是降低癌癥死亡率的有效途徑。對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，積極參加區(qū)域性的人群癌癥篩查項(xiàng)目，或者每年參加專業(yè)機(jī)構(gòu)的體檢，可以降低死于癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。

（作者系復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤預(yù)防部主任）