王帥羊,劉 琳,崔存英,陳凱玲,丁全全,王成增#

1)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院超聲科 鄭州 450008 2)河南省心血管病醫(yī)院超聲室 鄭州 450003

肺動脈閉鎖姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析

王帥羊1),劉 琳2),崔存英2),陳凱玲1),丁全全1),王成增1)#

1)鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院超聲科 鄭州 450008 2)河南省心血管病醫(yī)院超聲室 鄭州 450003

#通信作者，男，1964年10月生，博士，教授，研究方向：超聲診斷，E-mail:czwang1022@163.com

肺動脈閉鎖；姑息手術(shù)；危險因素；并發(fā)癥

目的：分析肺動脈閉鎖(PA)姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。方法：選取行姑息手術(shù)治療的PA患者86例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥52例，未發(fā)生34例。收集患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關因素和指標進行分析。結(jié)果：經(jīng)單因素分析、logistic回歸分析，術(shù)前低血氧飽和度[OR(95%CI)=0.875(0.820～0.935)]和ICU滯留時間≥7 d[OR(95%CI)=18.378(2.746～123.020)]是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論：術(shù)前低血氧飽和度和ICU滯留時間≥7 d是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

肺動脈閉鎖(pulmonary atresia, PA)是一種較為少見的紫紺型先天性心血管畸形，患者肺動脈管腔連續(xù)性中斷，肺循環(huán)血完全依賴未閉的動脈導管或者體肺循環(huán)側(cè)支供應，中斷部位可有殘存韌帶或韌帶完全缺如。PA可局限或彌散，可僅有肺動脈瓣閉鎖，也可發(fā)生肺動脈完全離斷。PA分為合并室間隔缺損型(PA/VSD)和室間隔完整型(PA/IVS)，前者較為多見，在嬰兒中的發(fā)病率約為0.42/1萬[1]，自然預后差，病死率高。肺循環(huán)依賴未閉的動脈導管的患者50%于出生后半年內(nèi)死亡，90%于1歲內(nèi)死亡；由動脈導管與體肺側(cè)支雙重供血的患者60%于5歲內(nèi)死亡；由單純大型體肺側(cè)支供血的患者大多死于30歲以內(nèi)[2]。目前認為應該盡早甚至于新生兒期行手術(shù)治療[3]。PA姑息手術(shù)分為體肺分流術(shù)和右心室肺動脈連接重建術(shù)，體肺分流術(shù)包括中央分流和改良B-T術(shù)。姑息手術(shù)目的是增加肺循環(huán)的血流量，促進肺動脈和心室的發(fā)育，待其發(fā)育達一定水平行Ⅱ期矯治術(shù)[4]。作者對PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的危險因素進行了分析，以期為制定早期干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至2015年12月在河南省人民醫(yī)院心外科行姑息手術(shù)治療的PA患者86例，男34例，女52例；年齡1 d～7歲；體重2.0～17.5 kg；McGoon比值0.47～2.50；術(shù)前末梢血氧飽和度0.37～0.85；PA/VSD 78例，PA/IVS 8例；合并大型體肺側(cè)支(major aortopulmonary collateral arteries, MAPCA)36例，動脈導管未閉66例，永存左上腔靜脈8例。術(shù)前合并肺炎20例、上呼吸道感染30例、腹瀉6例，危重患者4例。所有患者均經(jīng)超聲心動圖和心血管造影檢查，并經(jīng)手術(shù)證實為PA。排除合并大動脈轉(zhuǎn)位、單心室等嚴重影響血流動力學的心臟畸形患者和行根治術(shù)的PA患者。

1.2 手術(shù)方式 對于MAPCA的處理，根據(jù)肺動脈供血肺段和MAPCA的發(fā)育情況選擇單元化或結(jié)扎。術(shù)前需靜脈注射前列腺素以提升患者的血氧飽和度，避免動脈導管關閉。依據(jù)固有肺動脈及MAPCA發(fā)育情況選擇不同的手術(shù)策略。對于固有肺動脈及體肺側(cè)支均小的患者行中央分流或改良B-T術(shù)以促進肺動脈的發(fā)育；固有動脈或MAPCA較大時選擇右心室肺動脈連接重建術(shù)。86例PA患者行中央分流術(shù)22例，改良B-T術(shù)9例，右心室肺動脈連接重建術(shù)55例；手術(shù)時間90～465 min；體外循環(huán)時間38～332 min。

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后ICU滯留時間1～40 d。呼吸機使用時間1～26 d。研究終點為姑息手術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥包括術(shù)后肺炎、肺出血、低心排綜合征、嚴重低氧血癥、消化道出血、腎功能不全、二次開胸探查、二次氣管內(nèi)插管、胸腔積液、心包積血、惡性心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理?；颊吣挲g、ICU滯留時間、呼吸機使用時間均非正態(tài)分布，用M(QL～QU)表示。術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生并發(fā)癥患者相關因素的比較采用兩獨立樣本t檢驗或WilcoxonZ檢驗或χ2檢驗，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 86例PA患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥52例，其中肺炎30例，肺出血4例，低心排綜合征10例，消化道出血4例，腎功能不全2例，嚴重低氧血癥6例，需二次開胸探查處理4例，胸腔血性積液4例，心包積血4例，惡性心律失常2例。經(jīng)過積極治療后，74例好轉(zhuǎn)出院；12例死亡，死于低心排綜合征8例、重癥肺炎多重耐藥菌感染2例、惡性心律失常2例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析 單因素分析結(jié)果見表1，術(shù)后發(fā)生和未發(fā)生并發(fā)癥患者ICU滯留時間、呼吸機使用時間、術(shù)前血氧飽和度差異有統(tǒng)計學意義。logistic回歸分析過程中，變量賦值如下：“有并發(fā)癥”=1，“無并發(fā)癥”=0； ICU滯留時間“≥7 d”=1，“<7 d”=0；呼吸機使用時間“≥2 d”=1，“<2 d”=0；術(shù)前血氧飽和度為連續(xù)性變量?；貧w結(jié)果(表2)顯示：術(shù)前低血氧飽和度和ICU滯留時間≥7 d是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

表1 PA患者姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生與未發(fā)生患者資料的比較

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PA是嚴重的紫紺型先天性心臟病，具有全身嚴重缺氧的病理生理特征，嚴重危害患兒的健康，自然病死率高，手術(shù)效果差[5]。術(shù)后并發(fā)癥是影響預后的重要因素，所以了解術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生非常必要。該研究對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關指標進行分析，探討PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，為制定臨床早期干預策略、改善預后提供參考和依據(jù)。

該研究結(jié)果顯示：術(shù)前低血氧飽和度[OR(95%CI)=0.875(0.820～0.935)]和ICU滯留時間≥7 d[OR(95%CI)=18.378(2.746～123.020)] 是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

血氧飽和度是重要的生命體征之一，可反映機體的含氧狀態(tài)。既往研究[6]顯示嬰兒心臟手術(shù)術(shù)前血氧飽和度在69%～100%范圍內(nèi)每增加1%，術(shù)后發(fā)生不良預后的危險性約降低16%，與該研究結(jié)果相符。ICU滯留時間過長則容易發(fā)生院內(nèi)感染[7]。該組PA姑息手術(shù)治療后住院并發(fā)癥表現(xiàn)為ICU醫(yī)院獲得性肺炎30例，占所有研究患者的34.9%，和湯琳民等[8]報道的36.0%基本一致。PA患者全身長期處于缺氧狀態(tài)，耐受性差，易感染。因此，加強呼吸系統(tǒng)護理、積極預防呼吸道感染、預防性給予抗生素等[9]措施非常重要。

該研究未發(fā)現(xiàn)呼吸機使用時間、體外循環(huán)時間是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與樓松等[6]的研究結(jié)果不一致，考慮與樣本的選擇不同有關。既往研究[10-11]表明體外循環(huán)引起的心臟和其他器官的危害刺激引發(fā)炎癥反應，使炎性細胞毒物效應物增加，內(nèi)毒素水平升高，從而引發(fā)不良事件。另外，該研究存在一定的局限性，各指標測量誤差可能影響結(jié)果的準確性，外科醫(yī)師及術(shù)后護理水平也可影響并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，該研究結(jié)果顯示，術(shù)前低血氧飽和度、ICU滯留時間≥7 d是PA姑息手術(shù)后住院并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，所以術(shù)前做好充分準備，提高患者耐受，加強術(shù)后護理是防治術(shù)后并發(fā)癥的關鍵。

[1]CAROTTI A,ALBANESE SB,DI DONATO RM.Unifocalization and repair of pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aortopulmonary collateral arteries[J].Acta Paediatr Suppl,2006,95(452):22

[2]汪曾煒,劉維永,張寶仁,等.心臟外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003.

[3]BRIZARD CP,LIAVA'A M,d'Udekem Y.Pulmonary atresia,VSD and mapcas: repair without unifocalization[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu,2009,12(1):139

[4]MIYAMOTO T,NOBUHIRO N,KAGAMI M,et al.Cavopulmonary connection after repair of no confluent pulmonary atresia and total anomalous pulmonary venous connection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(3):731

[5]LEONARD H,DERRICK G,O'SULLIVAN J,et al.Natural and unnatural history of pulmonary atresia[J].Heart,2000,84(5):499

[6]樓松,丁凡,龍村,等.影響嬰兒心臟手術(shù)后近期預后的危險因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(3):222

[7]劉曉,何艷凜,邢亞威,等.危重患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素分析及預測模型的建立[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(11):2502

[8]湯琳民,樓娟華,胡瑱臻.ICU醫(yī)院獲得性肺炎感染病原菌耐藥性及危險因素分析[J].實用藥物與臨床,2016,19(3):367

[9]PRESTA P,RUBINO AS,LUCISANO G,et al.Preoperative statins improve recovery of renal function but not by an anti-inflammatory effect: observational study in 69 elderly patients undergoing cardiac surgery[J].Int Urol Nephrol,2011,43(2):601

[10]YAGHOUBI A,DANAEE S,IMANI S,et al.Effect of citrate phosphate dextrose solution on reperfusion injury in coronary artery bypass surgical patients undergoing cardiopulmonary bypass[J].J Cardiovasc Thorac Res,2011,3(4):123

[11]ADLURI RK,SINGH AV,SKOYLES J,et al.The effect of fenoldopam and dopexamine on hepatic blood flow and hepatic function following coronary artery bypass grafting with hypothermic cardiopulmonary bypass[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(6):988

(2016-08-01收稿 責任編輯王 曼)

Analysis of risk factors for complications in hospital after palliative operation of pulmonary atresia

WANGShuaiyang1),LIULin2),CUICunying2),CHENKailing1),DINGQuanquan1),WANGChengzeng1)

1)DepartmentofUltrasound,theAffiliatedTumorHospital,ZhengzhouUniversity;HenanTumorHospital，Zhengzhou450008 2)DepartmentofCardiovascularUltrasound,HenanCardiovascularHospital,Zhengzhou450003

pulmonary atresia;palliative operation;risk factor;complication

Aim: To evaluate the risk factors for complications in hospital after palliative operation of pulmonary atresia (PA). Methods: A total of 86 PA patients who underwent palliative operation were allocated into 2 groups, group A(with complications) was comprised of 52 patients, and group B(without complications) was comprised of 34 patients. The clinical data before and after palliative operation were retrospectively analyzed. Results: Univariate analysis and logistic regression showed that low oxygen saturation before palliative operation[OR(95%CI)=0.875(0.820-0.935)] and time of staying in ICU ≥7 d [OR(95%CI)=18.378(2.746-123.020)] were the risk factors of complications in hospital after palliative operation of PA. Conclusion: Low oxygen saturation before palliative operation and long time of staying in ICU are the risk factors of complications in hospital after palliative operation of PA.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.030

R654.3