潘雙杰，何遠宏，王 楠，郝東杰

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

羥乙基淀粉對急性缺血性腦卒中患者腎功能的影響

潘雙杰，何遠宏#，王 楠，郝東杰

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1962年10月生，碩士，教授，研究方向：腦血管病的診治，E-mail:hyhcmf@163.com

羥乙基淀粉；急性缺血性腦卒中；腎功能

目的：探究羥乙基淀粉(HES)對急性缺血性腦卒中患者腎功能的影響。方法：選擇急性缺血性腦卒中患者62例作為試驗組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予HES130/0.4氯化鈉500 mL靜脈滴注，1次/d，療程14 d。55例急性缺血性腦卒中患者作為對照組，給予常規(guī)治療。收集入院時、治療第7天、治療第14天、治療后第1個月及治療后第3個月時的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評分)、日常生活能力指數(shù)(BI)及腎功能變化情況。結(jié)果：2組患者入院時的傳統(tǒng)危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后試驗組患者的NIHSS評分、BI均較對照組明顯改善(P<0.05)；治療期間肌酐、尿素氮、估計腎小球濾過率(eGFR)均有惡化趨勢，但均逐漸恢復(fù)。結(jié)論：HES治療急性缺血性腦卒中患者后，其生活質(zhì)量可改善明顯，腎功能在治療后均逐漸恢復(fù)。

羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)注射液在液體復(fù)蘇的治療目前存在爭議。既往研究[1-5]發(fā)現(xiàn)，該藥會引起重癥患者病死率增加、腎功能損傷及凝血障礙，因此在臨床上的應(yīng)用受到了限制。美國食品和藥品管理局(FDA)通過對多項臨床隨機對照研究、meta分析及臨床觀察進行匯總分析后，在2013年6月11日及24日先后發(fā)布警告， HES有增加病死率、導(dǎo)致嚴重腎損傷及過度出血的風(fēng)險，要求企業(yè)修改說明書，添加黑框警告。歐洲藥品管理局風(fēng)險評估委員會于2013年6月14日發(fā)表公告稱HES可增加嚴重膿毒癥患者發(fā)生需透析的腎損傷風(fēng)險，增加死亡風(fēng)險，認為HES的風(fēng)險遠高于獲益，建議將其繳市，并發(fā)表聲明禁止HES在嚴重燒傷、敗血癥及危重癥患者液體復(fù)蘇治療中使用。但也有研究[6-8]表明HES無明顯腎毒性，給急性缺血性腦卒中尤其是低灌注導(dǎo)致的分水嶺梗死及大腦中動脈供血區(qū)梗死等患者應(yīng)用HES擴容治療可改善預(yù)后。該研究旨在觀察HES130/0.4治療急性缺血性腦卒中患者的療效及其對腎臟的損傷作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2016年1月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性腦卒中患者62例作為試驗組，55例作為對照組。入選標準：①年齡大于18周歲，有腦血管病危險因素。②經(jīng)臨床和頭顱MRI確診為缺血性腦卒中。③入院時病程大于6 h，小于7 d。排除標準：①大面積腦梗死、心源性腦栓塞、出血性腦梗死。②重度糖尿病或冠心病，伴有感染、炎癥反應(yīng)性疾病、嚴重肝腎功能異常、多器官功能衰竭，接受甾體激素類藥物、免疫抑制劑或其他抗炎藥物治療。③血液系統(tǒng)疾病。④近6個月有重大手術(shù)、外傷史，腫瘤和自身免疫性疾病。⑤收縮壓大于160 mmHg或舒張壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 處理措施 對照組給予阿司匹林、他汀、丹紅、奧拉西坦等常規(guī)治療；試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用HES130/0.4氯化鈉500 mL靜脈滴注，1次/d，療程14 d。觀察用藥期間有無不良反應(yīng)，在輸液過程中，如患者發(fā)生不可耐受的反應(yīng)，立即終止給藥，并給予適當?shù)闹委?。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，無論程度如何，立即剔除試驗。剔除皮膚過敏反應(yīng)者1例、未到觀察終點時間死亡(非藥物原因)者2例。

1.3 觀察指標 收集患者入院時的基本資料及既往病史，分別于入院時、治療第7天、治療第14天、治療后第1個月及治療后第3個月進行腎功能指標(包括血尿素氮、血清肌酐、血尿酸，尿素氮與肌酐比值、腎小球濾過率、尿蛋白定性及24 h尿量)檢測、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分(NIHSS)及日常生活能力指數(shù)(BI)評分。資料收集均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行分析。兩組基線資料的比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；腎功能各指標、NIHSS和BI評分的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組患者入院時傳統(tǒng)腦血管病危險因素均衡，具有可比性，見表1。

表1 研究對象基線資料的比較

2.2 2組NIHSS及BI評分比較 見表2、3。治療后試驗組神經(jīng)功能缺損程度較對照組明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較對照組明顯提高。

表2 不同時間點2組NIHSS評分比較

F組間=5.526,P=0.020；F時間=36.734,P<0.001；F交互=2.831,P=0.028。

表3 不同時間點2組BI評分比較

F組間=6.364,P=0.013；F時間=53.254,P<0.001；F交互=2.799,P=0.029。

2.3 2組腎功能指標的比較 尿蛋白入院時全為陰性，治療期間監(jiān)測尿蛋白僅有3例弱陽性，但患者未出現(xiàn)少尿等急性腎損傷癥狀，住院期間24 h尿量監(jiān)測未出現(xiàn)尿量少于400 mL者。2組間不同時間點血清肌酐水平、腎小球濾過率、血清尿素氮水平和尿素氮與肌酐比值比較(表4～7)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者腎功能均有一定損傷，但隨治療時間的延長均逐漸恢復(fù)。

表4 不同時間點2組肌酐比較 μmol/L

F組間=20.172,P<0.001；F時間=20.949,P<0.001；F交互=5.582,P<0.001。

表5 不同時間點2組腎小球濾過率比較 mL/(min·1.73 m3)

F組間=17.392,P<0.001；F時間=40.002,P<0.001；F交互=18.938,P<0.001。

表6 不同時間點2組尿素氮比較 mmol/L

F組間=19.274，P<0.001；F時間=37.362,P<0.001；F交互=7.225,P<0.001。

表7 不同時間點2組尿素氮與肌酐比值比較

F組間=31.007,P<0.001；F時間=36.379,P<0.001；F交互=7.298,P<0.001。

3 討論

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高及致殘率高的特點，已成為人類健康的主要殺手之一，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔及生活壓力。而腦卒中患者的病理生理過程大部分無法逆轉(zhuǎn)，因此做好腦卒中的預(yù)防尤為重要，對于已發(fā)病的患者及時給予有效的治療，能在很大程度上改善神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的負擔。由于大腦中動脈的走形及其病理生理特點，其供血區(qū)為梗死的高發(fā)區(qū)，分水嶺區(qū)由于為血管的末梢供血區(qū)，較易發(fā)生低灌注性梗死，因此，擴容治療對于急性缺血性腦卒中尤其是低灌注引起的腦梗死顯得尤為重要。在急性期如果能及時恢復(fù)梗死區(qū)血供，可以逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶區(qū)細胞的損傷，縮小梗死區(qū)面積，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。HES作為常用的擴容藥物，其腎功能損傷的機制尚不太明確，考慮與HES主要經(jīng)過腎臟排泄有關(guān)。HES用藥24 h后仍有50%在血中存留，48 h后有30%存留，且連續(xù)使用時容易產(chǎn)生蓄積[7]。HES為一種膠體滲液，經(jīng)過腎小球迅速被濾過后，在腎小管腔內(nèi)黏滯性高，可導(dǎo)致腎小管內(nèi)液體的流量降低，使小管細胞腫脹、空泡形成、管腔狹窄，進而導(dǎo)致腎臟損傷。由于血管硬化，正常腎單位數(shù)目下降，腎臟本身的功能下降，加之腦卒中的應(yīng)激作用，腎功能極易受損，嚴重時可發(fā)生急性腎功能衰竭。

作者就HES130/0.4氯化鈉注射液治療急性缺血性腦卒中的療效及其對腎功能的影響進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組在治療期間腎功能損傷不明顯；試驗組神經(jīng)功能缺損評分較對照組減輕，生活質(zhì)量較對照組提高，盡管在治療期間有腎功能損傷，但均逐漸恢復(fù)，因此HES在腎功能正常或輕度腎功能不全的急性腦卒中患者中的治療價值還是值得肯定的。

綜上所述，對于急性缺血性腦卒中患者使用HES擴容治療可以明顯減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，改善預(yù)后，其治療價值值得肯定。但在使用時要嚴格控制其適應(yīng)證，對嚴重肝腎功能異常的腦卒中患者要禁用，神經(jīng)功能缺損較重者需根據(jù)腎功能情況選擇是否應(yīng)用，對高敏體質(zhì)患者要慎用，用藥期間要嚴密觀察不良反應(yīng)，并監(jiān)測腎功能。

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(2016-09-25收稿 責任編輯李沛寰)

Effect of hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection on renal function in patients with acute ischemic stroke

PANShuangjie,HEYuanhong,WANGNan，HAODongjie

DepartmentofNeurology,theFifthAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

hydroxyethyl starch;acute ischemic stroke;renal function

Aim: To explore the effect of hydroxyethyl starch(HES) 130/0.4 sodium chloride injection on acute ischemic stroke patients′ renal function. Methods: A total of 62 hospitalized patients with acute ischemic stroke were chosen as trail group，and were given 500 mL HES 130/0.4 sodium chloride injection once per day for 14 days based on conventional treatment. Another 55 hospitalized patients with acute ischemic stroke(control group) were given conventional treatment. The NIHSS,daily life index and changes of renal function on the 7th day,the 14th day after treatment as well as after 1 month and 3 months were collected. Results: There were no differences in the traditional risk factors between the 2 groups on admission; all patients′ NIHSS, daily life index after treatment improved significantly than on admission(P<0.05).The creatinine, urea nitrogen and estimated glomerular filtration rate had a degradation trend during the treatment in the trial group(P<0.05), however,after treatment all indexes improved.Conclusion: HES 130/0.4 could cause the acute ischemic stroke patients′ renal function injury, but the neurological deficits and the daily life index improved significantly after the treatment, and the situation of kidney injury treatment gets better.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.027

R743.3