李銳軍，蔡榮輝，何智勇

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能4種定量指標(biāo)變化及Harris評(píng)分分析

李銳軍，蔡榮輝，何智勇

目的觀察全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，探討4種髖關(guān)節(jié)定量評(píng)價(jià)指標(biāo)與Harris評(píng)分的關(guān)系。方法選擇2011年3月至2013年3月中山市人民醫(yī)院收治的49例THA患者，分別采用6 min步行測(cè)試、爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試、5次坐立試驗(yàn)4種定量評(píng)價(jià)方法測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，并與正常人群進(jìn)行比較，同時(shí)分析術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)與Harris評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（47±6）分、（81±7）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月各定量評(píng)價(jià)指標(biāo)低于正常人群水平，但較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與6 min步行測(cè)試結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.602，P=0.000），與5次坐立試驗(yàn)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（r=－0.397，P=0.005），與爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試結(jié)果的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論THA術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)和Harris評(píng)分均較術(shù)前有一定程度的改善，但各指標(biāo)與Harris評(píng)分的相關(guān)性差異較大，建議結(jié)合髖關(guān)節(jié)功能定量指標(biāo)的變化開展康復(fù)訓(xùn)練，以更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；功能恢復(fù)；Harris評(píng)分；定量評(píng)價(jià)研究

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的可靠手段，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，改善肢體跛行，提高患者的日?；顒?dòng)能力。對(duì)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，有利于指導(dǎo)患者個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，但目前相關(guān)研究仍較為有限[1-3]。Harris評(píng)分是THA術(shù)后最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其評(píng)估方法是對(duì)疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4項(xiàng)指標(biāo)綜合計(jì)分[4]，因此無法進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。本研究基于4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)變化及Harris評(píng)分分別評(píng)價(jià)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并分析其相關(guān)性，旨在為THA患者術(shù)后個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2013年3月中山市人民醫(yī)院收治的49例單側(cè)THA患者。男31例，女18例；年齡51～78歲，平均（66±14）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.6±2.7）kg/m2；病程8～57個(gè)月（平均25個(gè)月）；疾病類型：股骨頭壞死32例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎12例、髖臼骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。隨訪時(shí)間6個(gè)月，全部病例由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，參與者均簽署知情同意書。選取中山市人民醫(yī)院同期參加健康體檢的20例老年人做為健康對(duì)照組。兩組性別分布、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

采用德國(guó)Link公司生產(chǎn)的生物型臼杯及RIBBED解剖柄?；颊呔徐o脈-吸入全身復(fù)合麻醉。術(shù)前在X線片上進(jìn)行模板測(cè)量，初步確定髖臼大小及位置、股骨柄大小及頸長(zhǎng)。取后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，十字切開關(guān)節(jié)囊，切除后、上、下關(guān)節(jié)囊及部分髖臼橫韌帶，清理髖臼周圍骨贅，根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量結(jié)果磨銼髖臼，選擇壓配良好的髖臼試模，安裝生物型臼杯（外展角45°、前傾角10°～20°）；磨銼股骨近端髓腔，選擇匹配髓腔銼，根據(jù)大粗隆頂點(diǎn)及股骨髓腔縱軸交點(diǎn)（即旋轉(zhuǎn)中心），并與模板測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，以此確定頸長(zhǎng)，復(fù)位后檢查闊筋膜等軟組織張力是否合適，觀察關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。植入股骨頸假體及陶瓷頭，徹底沖洗、止血后吻合離斷的外旋肌群，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后康復(fù)功能鍛煉：術(shù)后1 d行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)及床邊站立，術(shù)后2～5 d開始學(xué)步器輔助下行走鍛煉；術(shù)后6周內(nèi)患者拄拐保護(hù)下部分負(fù)重行走；6周后即可完全負(fù)重；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲不可超過90°，不可翹二郎腿、盤腿、自行穿襪子。

表1 THA手術(shù)組與健康對(duì)照組一般資料比較（x-±s）

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用Harris評(píng)分和4種髖關(guān)節(jié)功能定量評(píng)價(jià)指標(biāo)（包括6 min步行測(cè)試、爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試和5次坐立試驗(yàn)）對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[4-8]。健康對(duì)照組于術(shù)后同期進(jìn)行4種髖關(guān)節(jié)功能定量指標(biāo)測(cè)量。

1.3.1 6 min步行測(cè)試 于平坦地面、30 m直線兩端各置一座椅，受試者沿直線盡可能快速來回行走，直到6 min時(shí)停止，測(cè)量步行距離。

1.3.2 爬樓梯測(cè)試 測(cè)量受試者上下12級(jí)樓梯的時(shí)間。允許受試者借助樓梯扶手，但應(yīng)避免將自身重量轉(zhuǎn)移到上肢。

門頭溝區(qū)旅游資源雖很豐富，但從氣候條件看，旅游旺季集中在春、夏、秋三季，冬季是本地區(qū)的旅游淡季，旅游人數(shù)相對(duì)較少.但地質(zhì)遺跡的最佳觀賞期卻在冬季，這主要是由于冬季樹木紛紛落葉，便于地質(zhì)遺跡的觀察.因此，開發(fā)本地區(qū)的地質(zhì)遺跡資源，一方面可以增加旅游項(xiàng)目，擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)收入；另一方面可以從地理的視角認(rèn)識(shí)和欣賞我們所生存的這和世界，從而提升人們的生活品味和精神體驗(yàn)層次.

1.3.3 計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試 評(píng)估患者自行行走能力以及靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力。要求受試者從一個(gè)椅子站起離開，步行3 m，轉(zhuǎn)180°，再返回到椅子旁邊，坐下。用計(jì)時(shí)器計(jì)算患者臀部從離開椅子到回到椅子的時(shí)間。

1.3.4 5次坐立試驗(yàn) 受試者坐在高43 cm、無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手交叉于胸前，在聽到開始命令后以盡可能快的速度完成5次起立和坐下動(dòng)作，記錄所需時(shí)間。

1.3.5 Harris評(píng)分 總分為100分，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，其分?jǐn)?shù)分配比例為44∶47∶4∶5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）描述，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)描述。手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，運(yùn)用Pearson相關(guān)分析評(píng)估定量評(píng)價(jià)指標(biāo)與Harris評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)變化及其與正常人群的比較

2.2 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)與Harris評(píng)分相關(guān)性分析

如表3所示，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與6 min步行測(cè)試結(jié)果呈正相關(guān)，與5次坐立試驗(yàn)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試結(jié)果相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

THA術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀雖明顯好轉(zhuǎn)，但髖關(guān)節(jié)功能和肌肉力量下降情況會(huì)持續(xù)數(shù)年，表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，易跌倒，因此，選擇合適的術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)有針對(duì)性地制定術(shù)后個(gè)性化康復(fù)方案、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)尤為重要。目前，Harris評(píng)分臨床應(yīng)用廣泛，但作為患者主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為其不能客觀地反映手術(shù)關(guān)節(jié)在疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)方面的改善情況，甚至有可能延誤康復(fù)治療；患者自我報(bào)告的功能狀態(tài)與實(shí)際活動(dòng)能力測(cè)量結(jié)果也并不一致[9]。事實(shí)上需要一些客觀性指標(biāo)對(duì)THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及活動(dòng)能力的提升情況進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。

表2 THA患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)變化及其與正常人群的比較結(jié)果（x-±s）

表3 THA術(shù)后Harris評(píng)分與4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性分析（n=49）

目前有多個(gè)用來評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的定量指標(biāo)，包括6 min步行測(cè)試、爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試、5次坐立試驗(yàn)、單腿站立時(shí)間、髖關(guān)節(jié)屈伸肌力等[3,6]。其中6 min步行測(cè)驗(yàn)、爬樓梯測(cè)試、5次坐立試驗(yàn)被證實(shí)具有良好的靈敏度和可信度，適合用于THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的檢測(cè)[9-10]；也有研究報(bào)道計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試是老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較為理想的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[11-12]。

鑒于此，我們選用6 min步行測(cè)試、爬樓梯測(cè)試、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試和5次坐立試驗(yàn)等4個(gè)定量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀察，并分析其與同期測(cè)量的Harris評(píng)分之間的相關(guān)性。結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和4種定量評(píng)價(jià)指標(biāo)均較術(shù)前有所改善，但Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和上述指標(biāo)的相關(guān)性差別較大。

Harris評(píng)分與6 min步行測(cè)試結(jié)果呈正相關(guān)，與5次坐立試驗(yàn)結(jié)果呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試、爬樓梯測(cè)試結(jié)果相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疼痛和行走所占分值較高，而上下樓梯所占分值較低有關(guān)；結(jié)果中計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試指標(biāo)相關(guān)性P值為0.054，推測(cè)可能是樣本量不足而導(dǎo)致的假陰性結(jié)論。

如前所述，盡管THA術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但髖關(guān)節(jié)功能和肌肉力量下降的情況可能仍會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，而患者自我報(bào)告綜合量表更傾向于反映疼痛狀況，并且患者很難區(qū)分疼痛與其實(shí)際關(guān)節(jié)功能的差別[13]。也就是說，單純采用Harris評(píng)分分析THA術(shù)后患者功能恢復(fù)情況是不全面的，本研究結(jié)果顯示爬樓梯測(cè)試等指標(biāo)與Harris評(píng)分無相關(guān)關(guān)系，則進(jìn)一步說明了采用綜合評(píng)價(jià)方式的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月所有定量指標(biāo)均未達(dá)到同年齡段正常人群水平，國(guó)外部分研究也認(rèn)為THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能不可能恢復(fù)到正常人水平[14]，這可能與康復(fù)鍛煉不足、手術(shù)切口選擇等有關(guān)；此外，本研究?jī)H選取了術(shù)后6個(gè)月作為隨訪時(shí)點(diǎn)，結(jié)論也有一定的局限性。由于康復(fù)訓(xùn)練的最終目標(biāo)是恢復(fù)患者的功能性活動(dòng)，因此，應(yīng)特別重視上下樓梯、起立、行走、轉(zhuǎn)身等日常生活中最基本的活動(dòng)；在實(shí)施過程中應(yīng)結(jié)合主觀評(píng)分和客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，在監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，采取針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，把握康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)間、內(nèi)容和步驟等因素，達(dá)到早期恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能的目的[13-16]。

由于術(shù)后指標(biāo)測(cè)量未選取多個(gè)時(shí)點(diǎn)，因此本研究無法分析THA患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，樣本量也較小，同時(shí)亦缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的支持，在今后的研究中將開展多時(shí)間點(diǎn)、大樣本的遠(yuǎn)期隨訪研究，以期進(jìn)一步明確用于評(píng)價(jià)THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的最佳定量指標(biāo)。

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Analysis of changes of 4 quantitative measurements for joint function and Harris scores after total hip arthroplasty

LI Ruijun*,CAI Ronghui,HE Zhiyong.*Department of Bone Surgery,Zhongshan Gangkou Hospital, Zhongshan,Guangdong 528400,China

CAI Ronghui,E-mail:caironghui88@163.com

ObjectiveTo observe the recovery of hip joint function after total hip arthroplasty(THA),and to explore correlations between 4 quantitative joint function parameters and Harris scores.MethodsA total of 49 patients treated with THA in Zhongshan People's Hospital during March 2011 and March 2013 were collected, and their hip joint functions were evaluated by 4 quantitative measurements including 6-minute walk test(6MWT),stair climb test(SCT),the timed"up-and-go"test(TUG),five times sit-to-stand test(FTSST) preoperatively and 6 months postoperatively.The correlations with Harris score were analyzed at 6 months after THA,and the changes of postoperative assessment parameters were compared with those in healthy people.ResultsThe preoperative and postoperative Harris scores were(47±6)and(81±7)respectively,the difference had statistically significance(P<0.05);At 6 months after the surgery,levels of the 4 quantitative evaluation indexes were significantly lower than those in healthy persons,but all improved compared with the preoperative ones(P<0.05).Harris scores at 6 months after THA were positively correlated with 6MWT(r=0.602,P= 0.000),and negatively correlated with FTSST(r=-0.397,P=0.005),while for results of SCT or TUG,the correlations had no statistical significances(P>0.05).ConclusionsAt 6 months after THA,quantitative evaluation indexes of joint function as well as the Harris scores have been improved when compared with preoperative ones,but the relevance of various quantitative parameters with Harris scores are different.As a result,rehabilitation training should be carried out by combining with the changes of quantitative measurements for joint function,so as to promote the recovery of hip joint function more effectively.

Arthroplasty,replacement,hip;Recovery of function;Harris score;Quantitative evaluation studies

R687.42 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

A < class="emphasis_bold">文章編號(hào)：1674-666X(2017)02-081-05

1674-666X(2017)02-081-05

2016-12-27；

2017-02-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.02.003

中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20132A098）

528400廣東，中山市港口醫(yī)院骨外科（李銳軍）；528400廣東，中山市橫欄醫(yī)院骨外科（蔡榮輝）；528400廣東，中山市人民醫(yī)院骨一科（何智勇）

蔡榮輝，E-mail：caironghui88@163.com