劉楊　劉彤彤

【摘要】 目的 探討集束化護理干預在調強放療未控食管癌患者再行手術治療的圍手術期呼吸道管理中的應用方法和效果。方法 65例調強放療未控食管癌再行手術治療的患者， 隨機分為觀察組（32例）和對照組（33例）。對照組實施常規(guī)圍術期呼吸道護理干預， 觀察組在對照組的基礎上實施集束化護理干預， 比較兩組的護理效果。結果 觀察組干預后術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 低于對照組的33.33%（P<0.05）， 護理滿意度為96.88%高于對照組的78.79%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 集束化護理干預在調強放療未控食管癌患者再行手術治療的圍術期呼吸道管理中起著非常重要的作用， 可以明顯減少術后肺部并發(fā)癥， 提高滿意度， 促進患者早日康復， 提高手術的成功率。

【關鍵詞】 集束化護理干預；放療未控；食管癌；圍術期；呼吸道管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.084

食管癌是發(fā)生在食管黏膜交界處的惡性腫瘤。其臨床的主要癥狀為患者遞進性吞咽困難， 是腫瘤科常見的惡性腫瘤之一 [1]。雖然手術是治療食管癌的首選和主要治療方式， 但是由于手術創(chuàng)傷大、風險高以及患者恐懼手術等多種原因， 許多可以手術的食管癌患者初次治療選擇了放療。雖然近幾年食管癌調強放療技術發(fā)展迅速且成果顯著， 但放療后腫瘤局部未控和復發(fā)的比例仍然很高， 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會的指導意見是對放療后復發(fā)的患者首先進行手術可行性評估、爭取手術治療[2-4]。放療后由于放射性肺損傷、放射性心包炎以及放療后復發(fā)患者的病變與周圍組織的關系密切， 造成手術創(chuàng)傷大、時間長， 加上氣管插管等侵襲性操作， 使得術后肺部的并發(fā)癥較多。集束化護理干預是一種在循證基礎上， 針對某一臨床難點問題或某一類疾病， 集合當前各項有效治療護理措施的護理干預手段[5]。選取本院2014年1月～2016年11月對65例調強放療未控食管癌再行手術治療患者開展集束化護理干預， 取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2016年11月本科接受手術治療的放療未控或復發(fā)的65例患者作為研究對象， 年齡50～70歲， 均距離放療結束后2～6個月內出現(xiàn)或原有進食梗阻癥狀加重。均行全身麻醉插管， 術后進入重癥加強護理病房（ICU）監(jiān)護1 d。將患者隨機分為觀察組（32例）和對照組（33例）。觀察組中男18例， 女14例；對照組中男20例， 女13例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 實施常規(guī)圍手術期呼吸道護理干預， 包括手術前準備、健康宣教和病情觀察， 常規(guī)自主排痰。

1. 2. 2 觀察組 在對照組基礎上實施集束化護理干預：①科室成立集束化專業(yè)護理小組。組成人員為：護士長、高年資護士4名、質檢員2名。護士長負責協(xié)調指導， 質檢員監(jiān)督管理， 高年資護士實施護理措施的實施。②制定詳細的護理計劃， 小組成員根據(jù)放療后患者術后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥的特點、患者的護理需求、個體差異、手術方式等方面設計優(yōu)化的集束化護理方案。③集束化護理的實施。

1. 2. 2. 1 術前護理 ① 心理干預：由于患者放療結束不久， 效果不佳， 心理壓力較大， 又要面臨巨大的手術， 存在恐懼、緊張、焦慮的心理問題。責任護士根據(jù)患者的不同情況制定個體化治療措施， 多與患者交流， 細心解答患者提出的問題， 利用現(xiàn)身說法， 介紹成功病例， 增強患者的信心， 積極配合治療。② 指導患者有效的肺功能鍛煉：責任護士指導患者吹氣球、上下樓梯、散步等， 根據(jù)患者的具體情況間歇練習， 以能耐受為宜， 提高肺活量， 改善肺功能。③ 指導患者有效咳嗽：責任護士先指導患者反復練習深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸， ≥6次/d， 20 min/次， 達到鍛煉呼吸機收縮功能的目的。再指導患者練習有效咳嗽：坐位， 屈膝， 身體前傾， 雙手抱膝， 深吸氣末屛氣3 s， 縮唇慢慢呼氣， 反復2～3次， 屏氣爆破性咳嗽。④ 改善營養(yǎng)：做好飲食指導， 囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的軟質食物， 少量多餐。⑤ 預防感冒， 防止肺部感染。

1. 2. 2. 2 術后護理 ①術后患者進入ICU監(jiān)護， 常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護， 密切觀察生命體征的變化， 特別注意血氧飽和度的檢測， 保持血氧飽和度在95%以上[6]。保持呼吸道通暢， 及時更改臥位。②疼痛的管理：術后刀口疼痛是影響患者有效咳嗽和深呼吸的主要原因， 由于切口疼痛， 患者術后不配合咳嗽， 淤積在支氣管內的痰液不易咳出， 而阻塞支氣管[6]， 食管癌手術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛72 h， 妥善固定鎮(zhèn)痛泵， 防止脫出影響使用， 護士要及時觀察鎮(zhèn)痛效果， 如果效果不佳， 遵醫(yī)囑使用哌替啶、嗎啡等其他鎮(zhèn)痛藥物。認真聽取患者主訴， 分散患者注意力， 緩解患者的焦慮情緒。③加強呼吸道的護理：保持室內空氣清新、清潔， 維持適宜的溫度（18～23℃）和濕度（50%～60%）[8]。定時聽診兩肺呼吸音， 協(xié)助患者有效排痰。有放射性肺損傷的患者術后呼吸道分泌物增多， 痰液粘稠， 咳痰困難， 嚴重時可因痰堵引起窒息[9]。護士可采用胸部物理療法， 鼓勵患者做深呼吸、有效咳嗽， 護士協(xié)助胸部扣擊， 通過震動背部， 使痰液松動脫落， 刺激頸部氣管引發(fā)咳嗽反射， 配合體位引流， 利用重力作用使分泌物排出體外。對于年老體弱無力咳嗽的患者及時給予吸痰， 吸痰前后給予高流量吸氧， 動作輕柔迅速[10， 11]。④霧化吸入：手術后常規(guī)給予霧化吸入， 每4 小時1次。⑤保持各引流管通暢， 妥善固定， 防止牽拉引起疼痛。嚴密觀察引流液的顏色、性質和量。注意觀察胸腔閉式引流的水柱波動情況， 如果水柱波動較大則提示肺復張不好。⑥鼓勵患者早期下床活動， 早期下床活動可促進肺復張， 減少肺部并發(fā)癥。⑦ 足夠的營養(yǎng)支持， 術后除靜脈營養(yǎng)外， 恢復腸蠕動后經十二指腸營養(yǎng)管給予營養(yǎng)豐富的流質食物和足夠的水分， 胃管拔除后給予合理的飲食指導， 從流質食物開始過度到半流質食物， 再到普通的食物， 指導患者進食高熱量高蛋白富含維生素的易消化食物， 少量多餐[12]。⑧密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。嚴密觀察患者體溫的變化， 引流液及痰液的顏色、氣味， 監(jiān)測血氧飽和度， 認真聽取患者主訴， 有無胸悶、胸痛、憋喘等不適。發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。②采用調查問卷評價患者的滿意度：分為十分滿意、滿意、基本滿意和不滿意四個等級。滿意度=（十分滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后肺部并發(fā)癥的比較 觀察組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 低于對照組的33.33%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者護理滿意度比較 觀察組干預后護理滿意度為96.88%高于對照組的78.79%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

調強放療未控食管癌再行手術治療的患者由于放療后肺部損傷， 肺功能較差， 加上全身麻醉、插管等綜合因素， 術后極易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥， 因此， 加強呼吸道的管理尤其重要， 合理的呼吸道護理在調強放療未控食管癌再行手術治療的術前準備和術后護理中起著非常重要的作用[13， 14]。

傳統(tǒng)的護理模式大都是遵醫(yī)囑護理， 只注重改善臨床癥狀， 難以達到較為理想的護理效果。集束化護理是一種新型的護理模式， 能夠完整的、有計劃的、連續(xù)的完成臨床護理。研究證實， 術后對患者實施集束化護理干預（觀察組）術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）， 護理滿意度高于對照組（P<0.05）。

綜上所述， 集束化護理干預可減少術后呼吸道并發(fā)癥， 促進患者早日康復， 提高了手術的成功率。

參考文獻

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[收稿日期：2017-02-07]