陳 欽，王程毅，劉光華，王世彪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院 兒科，福建 福州 350001)

·論著·

110例兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)分析

陳 欽，王程毅，劉光華，王世彪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院 兒科，福建 福州 350001)

目的 了解兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。方法 對2014年1月-2015年12月福建省婦幼保健院兒童病房重癥肺炎支原體肺炎兒童進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 110例重癥肺炎支原體肺炎患兒中0～1歲組43例，>1～3歲組39例，>3～5歲組18例，>5歲組10例；不同季節(jié)重癥MPP感染率不同，夏季發(fā)病最多；各年齡組咳嗽、肺部啰音比例依次減低(P<0.05)；各年齡組白細(xì)胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶差異無統(tǒng)計學(xué)意義；隨著年齡的增大，患兒出現(xiàn)肺部合并癥(肺膿腫、胸腔積液、肺氣腫、氣胸)和右側(cè)肺部病變比例逐漸增多(P<0.05)； 110例重癥MPP患兒共檢出病毒52例(47.3%)，其中埃伯斯坦(EB)病毒感染最多23例(20.9%)，其次巨細(xì)胞病毒(CMV)18例(16.4%)，各年齡組混合病毒感染分布不平均； 110例在應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素的基礎(chǔ)上經(jīng)加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，部分聯(lián)用靜脈滴注免疫球蛋白后均取得了肯定的治療效果。結(jié)論 兒童重癥MPP呈全年散發(fā)，以夏季多見；不同年齡階段的兒童重癥MPP臨床特征存在不同，同時還存在混合感染現(xiàn)象。重癥支原體肺炎CRP、LDH均明顯升高。早期識別臨床有重癥肺炎支原體肺炎發(fā)展趨勢的患兒，輔以聯(lián)合治療，可減少后遺癥的發(fā)生。

肺炎，支原體；體征和癥狀；治療；兒童

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是兒童最常見的肺部感染性疾病之一。近年來，隨著MPP的發(fā)病率逐年增高，重癥MPP、難治性MPP及耐藥性MPP的病例數(shù)也隨之增多，造成部分病例出現(xiàn)胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺不張、肺纖維化等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量。因此，了解兒童重癥MPP的臨床特點(diǎn)有重要意義。本研究對我院收治的重癥MPP的患兒進(jìn)行回顧性分析，旨在了解兒童重癥MPP的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 福建省婦幼保健院2014年1月至2015年12月符合重癥MPP診斷住院患兒。重癥MPP診斷目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：即在確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1條作為重癥MPP診斷參考。①明顯氣促或心動過速(判斷標(biāo)準(zhǔn)：<2月齡，RR≥60次/min；2～12月齡，呼吸(RR)≥50 次/min；1～5歲，RR≥40 次/min；>5 歲，RR≥30 次/min。5歲以下兒童呼吸頻率增快提示肺炎，RR>70次/min常提示低氧血癥)，伴或不伴呼吸困難(鼻翼搧動、呻吟、三凹征)及發(fā)紺等；②低氧血癥，吸入空氣條件下，脈搏血氧血氧飽和度(SaO2)≤0.92；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或受累面積≥2/3肺；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等)。

1.2 方法

1.2.1 血清肺炎支原體抗體檢測 采用顆粒凝集法測定患兒血清肺炎支原體總抗體(MPIgG+IgM+IgA)(日本富士公司試劑盒)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：肺炎支原體抗體滴度≥1∶160。

1.2.2 呼吸道病毒抗體檢測 采用間接免疫熒光標(biāo)記的呼吸道病毒單克隆抗體(西班牙格拉納達(dá)VIRCELL，S.L公司試劑盒)檢測患兒血液中各型呼吸道病毒抗原，其中包括呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、甲型流感病毒(INFA)、乙型流感病毒(INFB)、副流感病毒1、2、3型、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、Q熱立克次體共9種抗體。

1.2.3 其他病毒檢測 埃伯斯坦(EB)病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)DNA通過PCR-熒光法檢測(中山大學(xué)達(dá)安基因股份公司)，EV71IgM通過膠體金法檢測(北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司)，單純皰疹病毒抗體通過ELISA檢測(德國維潤賽潤研發(fā)有限公司)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2014年1月至2015年12月我院兒科病房收治符合重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的有112例，重癥MPP感染全年有兩個高峰：7月份和1月份，夏季(6-8月)明顯增多，其次春季(3-5月)，后是秋冬季，見表1。

表1 重癥MPP 1-12月發(fā)病狀況(例)

共選取臨床資料完整的MPP患兒110例，男60例，女50例，男女比例1.2∶1；年齡最小29天，最大9歲，其中0～1歲43例(39.1%)，>1～3歲39例(35.5%)，>3～5歲18例(16.4%)，>5歲10例(9.0%)，各年齡組重癥MPP性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 重癥MPP各年齡組臨床體征比較 重癥MPP常見臨床癥狀為高熱、咳嗽、肺部啰音，各組間比較發(fā)病過程[高熱(>39 ℃)]，發(fā)熱持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但咳嗽及肺部啰音隨著年齡的增大，比例逐漸減少(P<0.05)，見表2。

表2 重癥MPP各年齡組臨床體征比較[例 (%)]

注：與0～1歲比較，*P<0.05

2.3MPP各年齡組影像學(xué)比較 重癥MPP影像學(xué)均表現(xiàn)為肺門影增濃，斑片狀陰影，隨著年齡的增大，右側(cè)肺部病變比例增多(P<0.05)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥(肺實(shí)變、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、肺膿腫)，肺膿腫、胸腔積液、肺氣腫、氣胸發(fā)生比例加明顯增加(P<0.05)，見表3。

2.4 重癥MPP各年齡組實(shí)驗(yàn)室檢查 各年齡組肌酸激酶同工酶(MBisoenzymeofcreatinekinase，CK-MB)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但C反應(yīng)蛋白(CRP)數(shù)值、降鈣素原、乳酸脫氫酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 重癥MPP各年齡組影像學(xué)結(jié)果比較[例 (%)]

注：與0～1歲比較，P<0.05

表4 重癥MPP各年齡組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注：與>5歲組比較，*P<0.05；與>1～3歲組比較，#P<0.05；與>3～5歲組比較，△P<0.05

2.5 混合感染 110例MPP患兒共檢出病毒52例(47.3%)，其中EB病毒最多23例(20.9%)，其次CMV病毒18例(16.4%)，各年齡組分布不平均，0～1歲組混合病毒感染的以巨細(xì)胞病毒最多，呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒、腺病毒次之，1～3歲組混合病毒感染的EB病毒最多，單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒次之，3～5歲組混合病毒感染的EB病毒最多，甲型流感病毒次之，>5歲組混合病毒感染的EB病毒最多，單純皰疹病毒次之(表5)。呼吸道病毒抗原檢測到肺炎衣原體7例，血培養(yǎng)結(jié)果肺炎克雷伯菌2例，表皮葡萄球菌1例，肺炎鏈球菌菌1例，屎腸球菌1例，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1例。檢測出混合兩種病原學(xué)混合感染有26例，3種病原學(xué)混合感染有5例，5種病原學(xué)混合感染有1例，6種病原學(xué)混合感染有1例。

表5 重癥MPP各年齡組混合病毒感染情況(例)

2.6 轉(zhuǎn)歸 110例重癥MPP經(jīng)阿奇霉素(或加其他強(qiáng)有力抗生素)、甲潑尼龍、部分加丙種球蛋白等聯(lián)合治療后，2例死亡，2例轉(zhuǎn)心外科手術(shù)，2例出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎，余均治療好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

3 討 論

隨著肺炎病原學(xué)的變遷，肺炎支原體已成為引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的一種非常重要的呼吸道致病微生物。近年的資料顯示MPP發(fā)病率呈上升趨勢[3-4]，重癥病例也漸增多。故本研究對福州地區(qū)2014-2015年重癥MPP的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討，以期對為臨床診治提供參考。

本研究結(jié)果重癥MPP以嬰兒(0～1歲)及幼兒期居多，分別占了39.1%(43/110)和35.5%(39/110)，最小是29天男嬰，雖殷勇等[6]報道的MP感染可發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒，但高峰發(fā)病年齡依然是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，容易發(fā)生重癥病例。

發(fā)熱是重癥MPP的重要臨床表現(xiàn)，幾乎100%患兒可出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱[7]，持續(xù)高熱系合并支氣管黏液栓的征象之一[8]。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)各年齡組高熱比例、發(fā)熱時間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道相符，重癥病例發(fā)熱癥狀沒有明顯年齡差別?？人?、肺部啰音是重癥MPP的重要臨床表現(xiàn)，隨著年齡增大，咳嗽癥狀、肺部啰音比例依次減低(P<0.05)，這是臨床上需引起重視的。本組病例隨著年齡的增大，右側(cè)肺部病變比例、肺膿腫、胸腔積液、肺氣腫、氣胸發(fā)生比例增多，與張麗娉等[4]報道的一致。要注意胸腔積液、肺實(shí)變和肺氣腫等對提示MPP具有較高的特異度，但敏感度較差[9]，無法單純根據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行肺炎支原體感染診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大多不同程度升高，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Sun等[10]報道一致，要警惕混合細(xì)菌感染可能。CRP是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時易增高，臨床上高熱不退，查CRP急劇升高，特別是>60mg/L要警惕重癥可能[11]。降鈣素原作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)，是反映機(jī)體感染程度的一個生物學(xué)指標(biāo)。王穎潔等[12]研究表明降鈣素原、CRP對MPP病情評估有臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果提示各年齡組CRP、降鈣素原比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示CRP和降鈣素原與病情程度有關(guān)，并不受年齡因素影響。各組乳酸脫氫酶均明顯升高，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，乳酸脫氫酶作為細(xì)胞質(zhì)酶存在于各個重要臟器，當(dāng)細(xì)胞溶解或細(xì)胞膜受到破壞，乳酸脫氫酶可釋放到細(xì)胞外，引起血清中乳酸脫氫酶的升高[13]。在重癥MPP患兒治療中，血清中乳酸脫氫酶和白細(xì)胞介素8水平相關(guān)，監(jiān)測乳酸脫氫酶水平有助于判斷糖皮質(zhì)激素使用時機(jī)，如果乳酸脫氫酶≥364U/L必須使用靜脈糖皮質(zhì)激素，如果乳酸脫氫酶升高到302～363U/L考慮使用靜脈糖皮質(zhì)激素[2]。陳莉莉等[14]也報道初診時血清乳酸脫氫酶≥478U/L，應(yīng)注意2mg/(kg·d)甲潑尼龍治療可能無效，需要適當(dāng)增加劑量。本次研究中的重癥MPP患兒乳酸脫氫酶平均水平均高于364U/L，提示在重癥MPP治療中靜脈使用糖皮質(zhì)激素的必要。

MPP的混合感染臨床上并不罕見， 張麗娉等[4]報道肺炎支原體在呼吸道疾病混合其他病原感染者達(dá)44.1%， 可以是病毒(呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒)、細(xì)菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌)和肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等， 個別病例合并3種病原感染。本次研究中混合其他病原者比例高達(dá)47.3%，提示重癥MPP混合感染概率更高，且主要以病毒感染為主，其中EB病毒最多， 23例(20.9%)，主要集中在大年齡組，肺炎支原體及EB病毒混合感染可加重肺內(nèi)外損傷，EB病毒拷貝數(shù)高低是影響肺炎支原體混合EB病毒感染后肺炎肺內(nèi)外損傷程度的重要原因[15]，其次為CMV病毒18例(16.4%)，主要集中在0～1歲。Colin等[16]報道肺炎支原體可能先于病毒及細(xì)菌存在，并加強(qiáng)共同感染病原的毒力，陳志敏等[17]也指出支原體與細(xì)菌或病毒的重疊感染可能是引起“難治性”發(fā)病機(jī)制之一。

本次研究中病例在早期強(qiáng)有力抗生素的基礎(chǔ)上加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，部分聯(lián)用IVIG后均取得了肯定的治療效果，但值得注意的是對于病情穩(wěn)定后仍有肺實(shí)變者，應(yīng)盡早行纖維支氣管灌洗謹(jǐn)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1] 曹仕鵬，尹柯，傅滿姣. 成人支原體肺炎55 例臨床特點(diǎn)及誤漏診原因分析[J]. 臨床誤診誤治，2015，28(10)：39-42.

[2] 張晗，尚云曉. 重癥肺炎支原體肺炎早期識別[J].中國實(shí)用兒科雜志，2015，30(3)：176-179.

[3] 渠寧. 地塞米松對肺炎支原體肺炎患兒心功能及療效的影響 [J].國際兒科學(xué)雜志，2015，42(6): 715-717.

[4] 張麗娉，王麗燕. 青島地區(qū)2013至2014年小兒肺炎支原體肺炎流行情況[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22(6): 429-432.

[5]MaYJ，WangSM，ChoYH，etal.Clinicalandepidemiologicalcharacteristicsinchildrenwithcommunity-acquiredmycoplasmapneumoniainTaiwan:anationwidesurveillance[J].JMicrobiolImmunolInfect，2015，48(6)：632-638.

[6] 殷勇， 陸權(quán)， 閆曉莉， 等.肺炎支原體感染的流行病學(xué) [J].中華兒科雜志，2016，54(2): 91-93.

[7] 趙德育， 陳慧中， 鄭躍杰， 等.肺炎支原體感染的診斷 [J].中華兒科雜志，2016，54(2): 98-100.

[8] 張李瓊，范麗萍，孫惠泉， 等. 兒童肺炎支原體肺炎合并支氣管黏液栓53例臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22(6): 423-425.

[9] 趙德育， 陳慧中， 楊倩媛， 等. 臨床征象對識別兒童社區(qū)獲得性肺炎支原體肺炎價值的系統(tǒng)綜述 [J].中華兒科雜志，2016，54(2): 104-110.

[10]SunH，ChenZ，YanY，etal.EpidemiologyandclinicalprofilesofMycoplasmapneumoniaeinfectioninhospitalizedinfantsyoungerthanoneyear[J].RespirMed，2015，109(6):751-757.

[11] 吳燕明. 兒童肺炎支原體感染呈大葉性肺炎改變111例臨床分析[J].國際兒科學(xué)雜志，2014，41(2): 212-214.

[12] 王穎潔， 白雪梅， 劉正娟， 等.兒童肺炎支原體肺炎免疫功能、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白變化及意義[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21(8): 501-503.

[13]ShinJE，CheonBR，ShimJW，etal.IncreasedriskofrefractoryMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildrenwithatopicsensitizationandasthma[J].KoreanJPediatr， 2014，57(6): 271-277.

[14] 陳莉莉，劉金榮，趙順英，等.常規(guī)劑量甲潑尼松龍無效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J]. 中華兒科雜志，2014，52(3)：172-176.

[15] 黃莉，張新星，顧文婧，等. 肺炎支原體與EB病毒混合感染后肺炎的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征[J]. 臨床兒科雜志，2015(8)：690-693.

[16]ColinAA，YousefS，F(xiàn)ornoE，etal.TreatmentofMycoplasmapneumoniaeinpediatriclowerrespiratoryinfection[J].Pediatrics，2014，133(6):1124-1125.

[17] 陳志敏， 趙順英， 王穎碩， 等.肺炎支原體感染的若干問題[J]. 中華兒科雜志，2016，54(2): 84-87.

Clinicalcharacteristicsof110childrenwithsevereMycoplasmapneumoniaepneumonia

Chen Qin， Wang Chengyi， Liu Guanghua， Wang Shibiao

DepartmentofPediatrics，F(xiàn)ujianProvincialMaternityandChildren’sHospitalofFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350001，China

WangChengyi，Email:chenqin8601@163.com

ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristicsofsevereMycoplasmapneumoniaepneumonia(MPP)inchildren，andtoprovideabasisfordiagnosisandtreatment.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedontheepidemiologicalandclinicaldataofthechildrenwhowerehospitalizedduetosevereMPPfromJanuary2014toDecember2015inthehospital.ResultsAmongthe110childrenwhowerehospitalizedduetosevereMPP， 43caseswerebetween0and1yearsold， 39cases>1-3yearsold， 18cases>3-5yearsoldand10cases>5yearsold.TheincidenceofMPPvariedwiththeseasonsandwassignificantlyhighestinsummer.Withthegrowingofages，theproportionofchildrenwithcough，withralealldecreased，theproportionofpulmonarycomplications(includinglungabscess，hydrothorax，emphysemaandpneumothorax)andpathologicalchangeofrightlungbothincreased(P<0.05).Whitebloodcellcount(WBC)differedsignificantlyamongfourgroups(P<0.05).C-reactiveprotein(CRP)andlactatedehydrogenaseincreased，buttherewerenostatisticalsignificanceamongdifferentgroups.Atotalof110patientsweretestedforotherrespiratoryetiology，andco-infectionwasdiagnosedinatotalof52cases(47.3%).EBviruswasthemostcommon(23cases，20.9%)，followedbycytomegalovirus(18cases，16.4%).Theco-infectionfeaturesofsevereMPPweredifferentamongchildrenofdifferentages.Thetherapeuticeffectsofantibacterialagents，glucocorticoidandintravenousimmunoglobulinintreating110severeMPPwerepositive.ConclusionSevereMPPissporadicthroughoutthewholeyear，withahigherincidenceinsummer.TheclinicalfeaturesofsevereMPParedifferentamongchildrenofdifferentages，andtherearemixedinfectionsofMPPandrespiratoryviruses.CRPandlactatedehydrogenaseweresignificantlyhigherinchildrenofsevereMPP.Earlyrecognitionandcombinedtreatmentcanreducetheoccurrenceofsequelae.

pneumonia，mycoplasma;signsandsymptoms;therapy;children

王程毅，Email: chenqin8601@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0503-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.013

2017-01-19 編輯:武峪峰