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        中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效

        2017-06-06 12:00:03景兆德王東雁宋衛(wèi)東陳敬德馬彪泰
        臨床薈萃 2017年6期

        景兆德,王東雁,宋衛(wèi)東,陳敬德,柴 峰,王 勇,丁 俊,馬彪泰

        (1.酒泉市人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科;b.中醫(yī)科;c.皮膚科;d.檢驗科,甘肅 酒泉 735000;2.酒泉市疾控中心 地方病科,甘肅 酒泉 735000)

        ·論著·

        中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效

        景兆德1a,王東雁1b,宋衛(wèi)東1a,陳敬德1c,柴 峰1a,王 勇1a,丁 俊2,馬彪泰1d

        (1.酒泉市人民醫(yī)院a.神經(jīng)外科;b.中醫(yī)科;c.皮膚科;d.檢驗科,甘肅 酒泉 735000;2.酒泉市疾控中心 地方病科,甘肅 酒泉 735000)

        目的 觀察中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者的臨床療效。方法 選擇PHN患者105例為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為3組,A組給予中藥湯劑自擬方通絡止痛湯;B組給予阿霉素穴位注射;C組給予中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療。共治療2周,觀察治療前后視覺模擬評分(VAS),檢測靜脈血清白細胞介素(IL)2、IL-6、IL-8和前列腺素E2(PGE2)水平,記錄神經(jīng)痛持續(xù)時間比較臨床療效。結果 治療前3組VAS評分、IL-2、IL-6、IL-8、PGE2水平等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后3組各項指標較治療前下降,且C組的降低程度較A、B組更明顯(P<0.05);與A、B組比較,C組總有效療率明顯提高(P<0.05)。結論 中藥湯劑與穴位注射三氧三級治療方案具有活血舒筋之功效,可抑制炎癥因子減輕痛覺,提高患者免疫狀態(tài)改善局部血液循環(huán),提高臨床效果。

        神經(jīng)痛,帶狀皰疹后;止痛劑(中藥); 白細胞介素2; 地諾前列酮

        帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetecneuralgia,PHN)是水痘—帶狀皰疹病毒感染引起帶狀皰疹皮損愈合后疼痛持續(xù)1個月以上慢性神經(jīng)損傷的綜合癥,多見于免疫機能低下的中老年人,年齡超過60歲的患者發(fā)病率高達70%[1],疼痛劇烈反復發(fā)作常難治愈,疼痛持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和睡眠精神狀態(tài),當PHN發(fā)生時作用于神經(jīng)組織與免疫炎癥反應的白細胞介素(IL)2、IL-6、IL-8及前列腺素E2(PGE2)水平數(shù)量發(fā)生異常,其高水平表達時可造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷,引起機體免疫功能紊亂使機體發(fā)生病理改變,增加病毒感染機會,研究表明PHN與免疫功能及神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關,對外周血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平檢測有助于PHN的預防和治療[2];本研究觀察中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧三級治療方案對PHN患者康復效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例選擇 選擇2015年1月至2017年1月甘肅省酒泉市人民醫(yī)院中醫(yī)科PHN患者105例,按照隨機數(shù)字表法分為3組;單純服用中藥湯劑患者為A組35例,男17例,女18例,平均年齡(56.2±2.2)歲, 平均病程(5.1±0.1)月,分布于頭面部上肢6例;胸背部18例,腰腹下肢部11例;采用穴位注射治療的患者為B組35例,男16例,女19例, 平均年齡(55.9±2.8)歲, 平均病程(5.1±0.1)個月,分布于頭面部上肢7例;胸背部16例,腰腹下肢部12例;采用中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療的患者為C組,男18例,女17例,平均年齡(59.1±0.2)歲,平均病程(4.3±0.3)個月,分布于頭面部上肢5例;胸背部17例,腰腹下肢部13例;3組性別、年齡、病程、疾病分布比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理學標準,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有治療和檢測取得患者家屬的知情同意。

        1.2 診斷標準 參照《皮膚性病學》中PHN的診斷標準[3]:有明確帶狀皰疹病毒感染病史,臨床治愈后出現(xiàn)疼痛持續(xù)1個月以上;帶狀皰疹皮損愈合后皮損結痂處痛覺觸覺異常,局部有色素沉著;疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛,或持續(xù)性燒灼痛,緊束樣痛;患區(qū)有明顯的神經(jīng)損傷后的其他不適感,如癢,蟻走感等;患者心理負擔重,情緒抑郁,睡眠障礙。

        1.3 納入及排除標準 納入標準 :①符合PHN的診斷標準;②患者生命體征平穩(wěn),精神和感覺狀態(tài)正常,可自主配合治療;③患者均簽訂知情同意書。排除標準: ①合并嚴重心肺,肝腎功能不全及腦和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??;②患有惡性腫瘤,精神疾?。虎廴焉锊溉槠趮D女及皮膚嚴重感染者。

        1.4 治療方法

        1.4.1 單用中藥湯劑A組采用自擬解毒通絡方:銀花10g,板藍根15g,蒲公英10g,地丁10g,黃連10g,桃仁10g,紅花10g,乳香10g,沒藥10g,元胡10g,細辛10g,蜈蚣2條;黃芪30g,生地20g,赤芍30g;15劑,1劑/d,水煎成600ml,口服400ml分2次,余200ml中藥汁并用紗布厚3~4cm浸泡熱汁,外敷于患處10分鐘,2次/d,治療2周。

        1.4.2 穴位注射B組選用穴位注射,取穴根據(jù)穴體表定位結合西醫(yī)神經(jīng)解剖學神經(jīng)干進行選穴定位,頭面部的PHN取位于C2頸椎的風池穴;上肢及胸背部和腰腹下肢部的PHN根據(jù)皰疹皮膚疤痕或色素沉著區(qū)選取與患側相應節(jié)段的夾脊穴;發(fā)于上肢取頸C5~7及胸T1夾脊穴,發(fā)于胸背部者取胸T2~胸T11夾脊穴,發(fā)于腰腹部者取胸T12~腰L2夾脊穴,發(fā)于下肢者取腰L3~5骶椎S1~2夾脊穴。操作:頭頸胸部用4~5號針頭,腰腹部用帶標記的7G號腰麻針頭,將阿霉素粉針劑10mg用生理鹽水5ml配成1ml(3.33mg)的溶液吸入到5ml注射器備用及曲安奈德40mg(1ml)用生理鹽水10ml加5%利多卡因4ml配成20ml混合液吸入到20ml注射器備用;患者取側臥位,患側朝上嚴格消毒鋪無菌巾后,頭面部的PHN在局麻下注入到風池穴,回抽無血或腦脊液后先注入曲安奈德混合液10ml后再注入阿霉素(國藥準字Z200660361)1ml和40μg/ml醫(yī)用三氧10ml,上肢及胸背部和腰腹下肢部的PHN取皰疹所在脊椎的上1個椎體夾脊穴處為穿刺點,上肢取頸C5~7及胸T1夾脊穴,下肢者取腰L3~5骶椎S1~2夾脊穴,腰腹部者取胸T12~腰L2夾脊穴,在局麻下用不同部位所用不同型號穿刺針頭,針尾接有生理鹽水的注射器垂直刺2.5~3cm至椎板外緣,將穿刺深度標志物固定至距皮膚1cm處,然后將針退回皮下,改變進針方向針尖向內(nèi)側傾斜10°左手緩慢進針,同時右手持續(xù)推注射器芯2.5~4cm,右手即開感阻力消失同時針體標志物觸及皮膚,回抽無血或腦脊液后,每個穴位注射點先注入1%利多卡因1ml無脊椎麻現(xiàn)象[4];再每個穴位注入曲安奈德混合液2~3ml后注入阿霉素0.5ml術后針孔創(chuàng)口貼,保持側臥位休息30分鐘后起床,每周1次,注射2次為1療程。

        1.4.3 聯(lián)合治療C組采用中藥湯劑與穴位注射聯(lián)合三氧治療:中藥湯劑內(nèi)服外用,治療2周;按B組選用的穴位,注射曲安奈德混合液2~3ml和阿霉素0.5ml后不去針頭立即注入40μg/ml醫(yī)用三氧10ml,術后針孔創(chuàng)口貼,保持側臥位休息30分鐘后起床,每周1次,注射2次為1療程。

        1.5 觀察指標 分別于治療前、治療后3周清晨抽取所有患者外周靜脈血5ml,-4 ℃置于高速離心機2 300r/min,離心10min,分離血清,吸取血清置于EB管中放入-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆?,采用酶?lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平,嚴格按試劑盒說明書操作;治療后觀察各組治療前后癥狀改善情況,疼痛視覺模擬評分,焦慮癥狀以漢密頓焦慮量表(HAMA)評分,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分,統(tǒng)計治愈時間、神經(jīng)痛持續(xù)時間、總有效率。

        1.5.1 臨床癥狀評分 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5],疼痛、瘙癢及燒灼感劇烈,伴明顯全身癥狀,坐臥不安,不能入睡,需鎮(zhèn)靜藥計4分;疼痛難以忍受,間斷入睡、夜晚需適當用鎮(zhèn)靜劑影響工作計3分;疼痛但能忍受,可入睡正常工作計2分;微痛或輕度瘙癢,不影響工作或休息計1分;無痛癢等自覺癥狀計0分。

        1.5.2 疼痛評定 采用目測類比評分法(visuralanaloguescale,VAS)[6]評定疼痛程度,劃一平行直線長10cm,每1cm代表1分,0分表示不痛,10分表示最劇烈痛,患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度在直線上選擇某一點,以此記錄。正常(0分)無疼痛;輕度(1~2分)輕微疼痛;中度(3~4分)疼痛可忍,時痛時止;重度(5~6分)疼痛難忍,影響睡眠;極重度(9~10分):疼痛不可忍,夜不能睡。

        1.5.3HAMA評分[7]HAMD評分根據(jù)總分<8為無焦慮抑郁;8≥為輕度焦慮抑郁;≥17為中度焦慮抑郁;≥24為重度焦慮抑郁標準。

        1.5.4PSQI評分[8]PSQI用于評定被試者最近1個月的睡眠質(zhì)量,由18個條目組成7個成份,每個成份按0~3等級計分,累積各成份得分為PSQI總分,總分范圍為0~21,評估等級:0~5分睡眠質(zhì)量很好,6~10分睡眠質(zhì)量還行,11~15分睡眠質(zhì)量一般,16~21分睡眠質(zhì)量很差,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。

        1.6 療效評定標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》制定[9]:痊愈:疼痛瘙癢等癥狀完全消失,VAS治愈率評分下降率為100%;顯效:疼痛得到明顯減輕,偶爾出現(xiàn)輕微短暫的神經(jīng)痛,但基本不影響日常生活和工作,VAS治愈率評分下降率為80%~100%;有效:疼痛發(fā)作較治療前減輕,但仍會出現(xiàn)陣發(fā)性神經(jīng)痛,VAS治愈率評分下降率為30%~50%;無效:治療前后疼痛無明顯改善。

        2 結 果

        2.1 臨床癥狀改變指數(shù) 治療前3組臨床癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后3組臨床癥狀評分低于治療前(P<0.05),治療后C組疼痛持續(xù)時間,臨床癥狀評分及治愈時間均低于A、B組(均P<0.05)。見表1。

        表1 3組臨床癥狀改變指數(shù)比較±s)

        注:與治療前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

        2.2 血清PGE2,-IL-2、IL-6及IL-8水平 治療前3組血清PGE2,IL-2、IL-6及IL-8水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后3組血清PGE2,IL-2、IL-6及IL-8水平均低于治療前(均P<0.05),治療后C組血清PGE2,IL-2、IL-6及IL-8水平均低于A、B組(均P<0.05)。見表2。

        表2 3組血清PGE2,-IL-2、IL-6及IL-8水平比較

        注:與治療前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

        2.3VAS、PSQI和HAMA評分 3組治療前VAS、PSQI和HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后3組VAS、PSQI和HAMA評分均低于治療前(均P<0.05),治療后C組VAS、PSQI和HAMA評分均顯著低于A、B組(均P<0.05)。見表3。2.4 臨床療效 治療2周后,C組總有效優(yōu)于A組、B組,組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

        表3 3組VAS、PSQI和HAMA評分比較,分)

        注:與治療前比較,*P<0.05;與C組比較,#P<0.05

        表4 3組臨床療效比較[例(%)]

        注:χ2=5.180;P<0.05

        3 討 論

        PHN是帶狀皰疹常見的并發(fā)癥,且疼痛劇烈,臨床治療困難,中老年患者自身免疫功能低下,機體修復神經(jīng)組織的過程緩慢,因而在患部皮損消退后,常會遺留頑固性神經(jīng)痛癥狀,多由水痘-帶狀皰疹病毒入侵皮膚感覺神經(jīng)末梢后沿著脊髓后根的神經(jīng)纖維向中心移動持久地潛伏于脊髓后神經(jīng)節(jié)元,在機體抵抗力下降等因素誘因下,皰疹病毒感染后刺激血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2的合成與釋放,造成局部受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎或壞死,病灶處腫脹組織粘連出現(xiàn)持續(xù)性灼痛等癥狀[10],PHN與機體的免疫學調(diào)節(jié)平衡失調(diào)相關,當血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平發(fā)生異常時,可引起機體免疫功能紊亂,使機體發(fā)生病理改變增加機體感染病毒機會,觀察血清IL-2、IL-6、IL-8及PGE2水平有助于對PHN患者病情的判定[11];本病中醫(yī)稱之為“纏腰火丹”、“蛇串瘡”,多因毒邪入侵,損傷經(jīng)脈,正虛無力驅(qū)邪盡出,以致余毒稽留,久病入絡,導致絡脈瘀滯,不通則痛,加之熱病日久,劫傷陰液,熱盛則痛,故清熱解毒,通絡止痛,益氣養(yǎng)陰為PHN的主要治法;自擬解毒通絡方中:銀花、板藍根、蒲公英、地丁、黃連以清熱解毒,利濕散結,以去其邪,桃仁、紅花、乳香、沒藥、元胡、細辛以活血化瘀,行氣止痛;黃芪、生地、赤芍、地龍、蜈蚣以滋陰涼血,益氣通絡,以補氣虛;現(xiàn)代藥理學研究金銀花、連翹、蒲公英有抗病毒的作用[12],板藍根對單純皰疹病毒具有抑制作用[13];黃連有清熱瀉火祛濕斂瘡抗內(nèi)毒素作用[14];黃芪益氣可明顯抑制病毒的增殖并具有免疫激活作用[15],諸藥內(nèi)服外用,共奏活血化瘀,通絡止痛,增強免疫力之功效;本研究根據(jù)皰疹發(fā)病部位,選取相應頸、胸或腰骨關節(jié)之夾脊穴,注射前用注射針針刺得氣可調(diào)節(jié),督脈足太陽經(jīng)脈及全身陽氣,使經(jīng)絡氣血通暢,通則不痛,達到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡目的,現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)解剖學也證實,夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支分布,其深層有交感干,交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰白交通分布,刺激夾脊穴引起的針感傳導反應,通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用,可影響交感神經(jīng)末梢釋放化學介質(zhì),從而達到鎮(zhèn)痛作用[16];目前國內(nèi)對PHN的治療以口服鎮(zhèn)痛藥卡馬西平,阿片類藥抗抑郁藥為主,但療效差疼痛緩解程度低、不良反應大,近年來國外學者將阿霉素應用于疼痛治療已取得成功。Katos等[ 17]對三叉神經(jīng)痛和肋間神經(jīng)痛患者利用阿霉素的神經(jīng)毒性作用進行逆行性感覺神經(jīng)節(jié)切除術取得了較好的疼痛的治療效果,阿霉素為菌環(huán)類抗生素,常用于治療實體瘤,有細胞毒性和神經(jīng)毒性是近年來用于治療疼痛的神經(jīng)毀損藥,結合夾脊穴神經(jīng)解剖將小劑量0.5%阿霉素注射到相應的皰疹脊神經(jīng)后支,破壞相應神經(jīng)節(jié)細胞能起到高位化學切斷作用,阻斷中樞神經(jīng)與脊神經(jīng)周圍之間的傳遞信息,對感覺神經(jīng)有高度選擇性,可保護相應的神經(jīng)運動功能[18],加之曲安奈德消除病變部位的水腫,減輕神經(jīng)細胞的炎性從而達到長久治療目的;在注射藥物后在原穿刺針處注入溴氧以抗炎鎮(zhèn)痛,改善局部血液循環(huán),增加血氧供應,通過三氧的強氧化作用促進神經(jīng)細胞髓鞘的恢復,從而修復皰疹病毒造成的神經(jīng)損傷[19]。本法操作簡單,微創(chuàng)安全,可使藥物作用加強,充分發(fā)揮針、藥、穴的協(xié)同作用,提高療效,經(jīng)穴位注射與三氧聯(lián)合中藥湯劑三級方案治療后血清PGE2、IL-2、IL-6及IL-8水平均低于其余兩組,證實了治療PHN有一定療效,其疼痛持續(xù)時間、臨床癥狀評分、治愈時間均低于B組及A組,PHN病因多而復雜,采用單一治療方法不能取得良好效果,本研究采用穴位注射與三氧聯(lián)合中藥湯劑三級治療方案,結果顯示臨床總有效率高于其余兩組;該方案綜合了各學科優(yōu)勢,能有效緩解疼痛,縮短病程,提高治愈率,中西醫(yī)結合相得益彰是治療PHN安全有效的手段之一,值得臨床推廣應用。

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        ClinicalefficacyofChinesemedicinedecoctioncombinedwithpointinjectionofthreeoxygentherapyinpatientswithpostherpeticneuralgia

        JingZhaode1a,WangDongyan1b,SongWeidong1a,ChenJingde1c,CaiFeng1a,WangYong1a,DingJun2,MaBiaotai1d

        1a.DepartmentofNeurology;b.DepartmentofTraditionalChineseMedicine;c.DepartmentofDermatology;d.DepartmentofLaboratory,People'sHospitalofJiuquan,Jiuquan735000,China; 2.DepartmentofEndemicDisease,CenterforDiseaseControlofJiuquan,Jiuquan735000,China

        WangDongyan,Email:Wangdongyan196548@126.com

        ObjectiveToobservetheclinicaleffectofChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionozone(threeoxygen)onthepatientswithpostherpeticneuralgia(PHN).MethodsAtotalof105casesofPHNpatientswereselectedasthestudysubjects,anddividedintothreegroupsaccordingtotherandomnumbertablemethod,groupAwasgiventraditionalChinesemedicine;groupBadriamycinbyacupointinjection;groupCtraditionalChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionofthreeoxygentreatment.Givingatotaloftwoweeksoftreatment,thevisualanaloguescale(VAS)wasobservedbeforeandaftertreatment,thelevelsofIL-2,IL-6,IL-8andPGE2invenousserumweredetectedandthedurationofneuralgiawasrecordedtoevaluatetheclinicalefficacy.ResultsTherewerenosignificantdifferenceintheVASscores,thelevelsofIL-2,IL-6,IL-8,PGE2amongthreegroups(P>0.05);Aftertreatment,theindicatorsinthreegroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(P<0.05);TheindexesofgroupCshowedmoredecreasethanthoseofgroupAandB,thedurationofneuralgiaandthetotaleffectiverateingroupCweresignificantlyhigherthanthoseofgroupB.ThelevelsofIL-2,IL-6,IL-8,PGE2andVASingroupAweresignificantlydecreased(P<0.05);ComparedwithgroupAandB,thedurationofneuralgiaingroupCwassignificantlydecreasedandthetotaleffectiveratewassignificantlyimproved(P<0.05).ConclusionThethree-leveltreatmentofChinesemedicinedecoctioncombinedwithacupointinjectionofthreeoxygenshowedtheeffectofpromotingbloodcirculation,inhibitedinflammatoryfactorstoreducepain,andimprovedimmunestatusofpatients,localbloodcirculationandclinicaloutcomes.

        neuralgia,postherpetic;analgesicagents(tcd);interleukin-2dinoprostone

        甘肅省中醫(yī)藥管理局基金項目課題(GZK-2016-37)

        王東雁,Email:Wangdongyan196548@126.com

        R

        A

        1004-583X(2017)06-0498-05

        10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.012

        2016-12-30 編輯:王秋紅

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