王 輝，石向明，許雅芳，錢德文，王成健

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.影像科， 河北 廊坊 065000)

·論著·

雙源CTFLASH模式血管造影對先天性冠狀動脈變異的診斷價值

王 輝a，石向明b，許雅芳b，錢德文b，王成健b

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院a.心內(nèi)科；b.影像科， 河北 廊坊 065000)

目的 探討雙源CT血管造影(DSCTA)FLASH模式血管造影診斷先天性冠狀動脈變異的價值。方法 回顧性分析我院2015年6月至2016年9月行DSCTA檢查的3216例患者的影像資料，運用曲面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組等后處理技術(shù)對所有患者圖像進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 3 216例患者DSCTA中共檢出先天性冠狀動脈變異361例，包括冠狀動脈走行變異297例，冠狀動脈起源變異32例，冠狀動脈數(shù)目變異4例，冠狀動脈結(jié)構(gòu)變異16例，冠狀動脈終止變異12例。結(jié)論 雙源CTFLASH模式能準(zhǔn)確、安全地發(fā)現(xiàn)先天性冠狀動脈變異患者受到輻射劑量明顯減少具有較好的臨床應(yīng)用價值。

冠狀動脈疾病；先天畸形；血管造影術(shù)

先天性冠狀動脈變異(congenitalcoronaryarteryanomalies，CCAA)臨床上大多數(shù)無明顯癥狀和體征，以往多在冠狀動脈造影(CAG)時偶然發(fā)現(xiàn)，部分CCAA可引起心肌供血不足、心絞痛，甚至心源性猝死。因此，早期發(fā)現(xiàn)CCAA可以給臨床醫(yī)師提供治療參考，減少心血管事件的發(fā)生。以往冠狀動脈檢查多采用回顧性心電門控掃描，患者受到輻射劑量大，增加了患者電離輻射的致癌風(fēng)險，在不影響圖像質(zhì)量的前提下如何減少輻射劑量越來越受到人們的重視。雙源CT(dual-sourceCT，DSCT)FLASH模式采用大螺距前瞻性門控掃描，時間分辨率高，在一個心動周期內(nèi)可以完成冠狀動脈圖像采集，在保證冠狀動脈圖像質(zhì)量的前提下可有效降低患者輻射劑量。通過回顧性分析我院3 216例患者DSCTFLASH模式的影像資料，探討DSCT在先天性冠狀動脈變異中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2015年1月至2016年6月我院健康體檢及臨床疑似冠心病患者的DSCTA影像資料3 216例，其中男1 786例，女1 430例，年齡26～82歲，平均年齡(52.0±4.7)歲，心率54～75次/min，波動范圍少于15次/min。

1.2 掃描方案 均使用我院西門子雙源CT(somatomdefinitionflash) 檢查，檢查前簽署知情同意書，掃描前禁食8小時以上，肘前靜脈留置靜脈通道，對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描范圍為氣管分叉下方至心臟膈面下20mm，心緣左右兩側(cè)20mm。掃描參數(shù): 準(zhǔn)直器64mm×0.625mm，管電壓120～145kV，管電流380～440mAs，旋轉(zhuǎn)時間0.33s/周，螺距隨心率自動調(diào)節(jié)，顯示野(FOV)250mm。選擇非離子型對比劑碘帕醇(370gI/ml)總量60～75ml，流速為4.50ml/s。采用對比劑跟蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(ROI)置于升主動脈根部，觸發(fā)閾值180Hu，對比劑注射完成后同流率注入50ml生理鹽水。掃描期間患者屏氣，并同步記錄心電圖。

1.3 圖像后處理CAG圖像由西門子雙源CT自帶的Leonaedo工作站circulation血管分析軟件進(jìn)行重建，重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，卷積核B26f。包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重組(CPR) 等多種后處理，結(jié)合軸位圖像觀察至少2個以上平面顯示冠狀動脈異常才可診斷。參照美國心臟協(xié)會(AHA)修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動脈樹分為15個節(jié)段，全部圖像由2名多年從事冠狀動脈成像的副主任醫(yī)師閱讀并作出診斷，如有差異則相互討論取得一致結(jié)果。

2 結(jié) 果

3 216例冠狀動脈檢查中共檢出冠狀動脈變異361例(11.2%)，其中男性233例，女性128例，平均年齡57歲。包括冠狀動脈走行變異297例，心肌橋-壁冠狀動脈位于左前降支(LAD) 206例(圖1)，其中LAD中段最多達(dá)127例，位于右冠狀動脈70例，位于左回旋支(LCX) 21例。8例患者心肌橋-壁冠狀動脈為2段，2例患者3段。冠狀動脈起源變異32例：左右冠狀動脈共干開口于左冠狀竇5例，右冠狀動脈開口于左冠狀竇9例(圖2)，右冠狀動脈開口于升主動脈1例，右冠高位開口3例，左冠狀動脈開口于肺動脈2例，左冠狀動脈開口于右冠狀竇4例，左主干高位開口2例，左主干與前降支開口高位 3 例，左主干及左回旋支起源于左冠狀竇1例(圖3)，左回旋支起自右冠狀竇1例(圖4)，左前降支與左回旋支分別開口于左冠狀竇 1 例。冠狀動脈數(shù)目變異4例：2例右冠狀動脈由左冠狀動脈主干發(fā)出，左冠狀動脈缺如，右冠狀動脈繞過主動脈根部進(jìn)人正常右冠狀動脈供血區(qū)。1例右冠狀動脈缺如，左冠狀動脈走行于正常走行區(qū)(圖5)。1例右冠狀動脈由左前降支近段發(fā)出。 冠狀動脈結(jié)構(gòu)變異16例：8例左前降支囊狀動脈瘤1例合并心肌橋-壁冠狀動脈，3例右后旋支遠(yuǎn)段動脈瘤(圖6)，2例右冠狀動脈遠(yuǎn)段動脈瘤，3例冠狀動脈廣泛瘤樣擴(kuò)張(圖7)。冠狀動脈終止變異12例：7例動脈圓錐支一肺動脈瘺 (圖8)，3例左前降支-左心室瘺，2例右冠狀動脈銳緣支右房瘺合并右冠狀動脈瘤。

圖1 心肌橋位于左前降支中段(CPR) 圖2 右冠狀動脈起源于左冠狀竇(CPR) 圖3 左主干及左回旋支起源于左冠狀竇(VR) 圖4 左回旋支起自右冠狀竇(VR) 圖5 左單只冠狀動脈(VR) 圖6 右后旋支瘤樣擴(kuò)張(CPR) 圖7 廣泛瘤樣擴(kuò)張(VR) 圖8 動脈圓錐支與肺動脈相連(軸位)

3 討 論

3.1 冠狀動脈先天性變異的臨床意義 先天性冠狀動脈變異大致可分為冠狀動脈起源、走行、終止、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及數(shù)目變異等幾種。依據(jù)先天性冠狀動脈是否會引起心肌缺血性改變，可分為良性冠狀動脈變異和具有潛在危險性冠狀動脈變異[1]。良性冠狀動脈變異多數(shù)是生理性的，冠狀動脈血流正常，不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)改變，對心肌供血無明顯影響，常無明顯的臨床癥狀和體征。具有潛在危險的冠狀動脈變異其本質(zhì)是引起心肌局部供血不足而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。冠狀動脈變異類型不同，臨床處理原則及預(yù)后亦不相同。發(fā)現(xiàn)良性冠狀動脈變異的意義在于心臟術(shù)前了解其解剖位置，有助于手術(shù)方案的確定避免術(shù)中大出血。對具有潛在危險的冠狀動脈變異進(jìn)行必要的臨床干預(yù)，對減少心血管事件的發(fā)生起著重要作用[2]。文獻(xiàn)報道，年輕人猝死61%是由冠狀動脈發(fā)育變異造成，早期發(fā)現(xiàn)先天性冠狀動脈變異，確定其變異類型，具有重要意義。

3.2 冠狀動脈先天性變異的類型

3.2.1 冠狀動脈起源和分布異常 左、右冠狀動脈分別起自主動脈Valsalva左、右竇，當(dāng)冠狀動脈起源于非正常的解剖部位均為起源異常，且常常引起引起冠狀動脈走形或終止異常。一般情況下無臨床癥狀，但冠狀動脈開口處畸形扭轉(zhuǎn)形成拐角，管腔變窄，引起血流動力學(xué)改變可影響心肌供血，特別是冠狀動脈受到擠壓引起狹窄導(dǎo)致心絞痛、心律失常、甚至心肌梗死或猝死[3]。

3.2.2 冠狀動脈瘺 冠狀動脈屢是指冠狀動脈與某一心腔或動、靜脈血管之間存在異常交通。本病多為右側(cè)冠脈與右心系統(tǒng)瘺?；颊咭虔浛状笮?、位置不同而表現(xiàn)出的臨床癥狀也不盡相同，瘺口較小的臨床可無任何表現(xiàn)。冠狀動脈屢自然閉鎖的鮮見報道，一般會隨著年齡的增長，出現(xiàn)的并發(fā)癥也會顯著增加，特別是在劇烈運動或心臟疾病時，心肌更容易出現(xiàn)缺血缺氧。現(xiàn)在多主張早期治療，且預(yù)后較好。

3.2.3 冠狀動脈瘤 冠狀動脈發(fā)生局部性或彌漫性擴(kuò)張，超過相鄰正常冠狀動脈直徑的1.5～2倍稱之為冠狀動脈瘤，先天性冠狀動脈瘤最常見于右冠狀動脈，瘤樣血管血流緩慢容易發(fā)生血栓且易出現(xiàn)血管痙攣，確診后均需要手術(shù)治療[4]。

3.2.4 左前降支心肌橋 冠狀動脈通常走行于心外膜的脂肪組織中，變異的冠狀動脈一部分走行于心肌纖維中，之后又走行于心肌表面脂肪組織中。走行于心肌纖維中的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(MCA)，覆蓋于這段冠狀動脈上的心肌束稱為心肌橋[5]。MCA在心肌收縮期被動受到擠壓，舒張期擠壓解除，CAG可顯示“擠牛奶征”，高速血流造成血管壁局部產(chǎn)生高剪切力，而高剪切力是冠狀動脈斑塊形成的危險因素之一[6]。文獻(xiàn)報道左前降支心肌橋的發(fā)生率明顯高于其他冠狀動脈占93%，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似。

3.2.5 副冠狀動脈 動脈圓錐支直接開口于右冠狀竇稱為副冠狀動脈，屬于良性解剖變異，一般不引起血流動力學(xué)的改變。當(dāng)右側(cè)冠狀動脈主干或其分支發(fā)生嚴(yán)重阻塞時，副冠狀動脈可參與冠狀動脈的側(cè)支循環(huán)，起代償供血的作用。在心臟手術(shù)前，確定副冠狀動脈存在的有無，避免損傷導(dǎo)致供血區(qū)域心肌缺血，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3.3 雙源FLASH技術(shù)優(yōu)勢及臨床意義 雙源CT(somatomdefinitionflash)采用兩套球管和兩套對應(yīng)的探測器，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度達(dá)280ms/周，最大螺距(pitch)3.4， 旋轉(zhuǎn)1周的時間僅為0.33秒，與傳統(tǒng)CT比較可以明顯提高掃描的時間分辨率，在冠狀動脈掃描中較少受到患者心率的影響[7]。雙源FLASH掃描模式其本質(zhì)是前瞻性心電門控掃描，采用預(yù)設(shè)的掃描時相在一個心動周期內(nèi)完成大螺距冠狀動脈掃描，從而獲得多個單扇區(qū)的數(shù)據(jù)。采用適應(yīng)性心電脈沖調(diào)控技術(shù)，只采集一個心動周期的固定時相大大縮短了脈沖曝光時間。有效射線劑量<1mSv，而圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性無下降[8-9]。與傳統(tǒng)的回顧性掃描相比，可以降低約80%的輻射劑量，提高了血管造影的安全性，使先天性冠狀動脈變異的篩檢人群及冠狀動脈術(shù)后隨訪患者從中獲益。雙源CT冠狀動脈成像能提供VR、MIP、MPR和CPR等三維圖像，能夠準(zhǔn)確提供冠狀動脈的起源、部位、形態(tài)、血管與心肌的關(guān)系以及血管被包埋的深度及長度[10-11]。并且利用circulation血管分析軟件的4D電影模式，可以顯示心肌橋-壁冠狀動脈與冠狀動脈造影類似的“擠牛奶效應(yīng)”。雙源FLASH技術(shù)時間分辨力的提高也實現(xiàn)了對冠狀動脈的多時相動態(tài)評價，通過觀察CT值隨時間的變化及冠狀動脈的內(nèi)徑、形狀情況來部分實現(xiàn)血流動力學(xué)評價。

常規(guī)CAG以往是診斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)，可能出現(xiàn)穿刺部位血腫、冠狀動脈斑塊脫落等并發(fā)癥，且CAG不能顯示冠狀動脈的空間毗鄰關(guān)系，容易造成病變的漏診或誤診。如：對于起源變異的患者可能會找不到冠狀動脈開口而誤診為冠狀動脈數(shù)目變異[12]。雙源FLASH技術(shù)須對患者心率進(jìn)行選擇，本次研究將心率小于75次/min、波動范圍少于15次/min為納入標(biāo)準(zhǔn)之一，這就縮小了Flash心臟掃描模式的適用人群，在以后的研究中可適當(dāng)設(shè)置不同采集參數(shù)來拓寬雙源Flash模式的應(yīng)用范圍。

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DiagnosticvalueofdualsourceCTcoronaryangiographyforcongenitalcoronaryarteryvariation

WangHuia，ShiXiangmingb，XuYafangb，QianDewenb，WangChengjianb

a.DepartmentofCardiology；b.DepartmentofRadiology，theCentreHospitalofChinaPetrol-NaturalGasCompany，Langfang065000，China

WangHui，Email:895956590@qq.com

ObjectiveTodiscussthevalueofdualsourceCT(DSCT)angiographyinthediagnosisofcongenitalcoronaryarteryanomalies.MethodsTheDSCTcoronaryarteryangiographydataof3 216casesinourhospitalwereusedwithmultiplanarreconstruction(MPR)，volumerendering(VR)，maximumintensityprojection(MIP)andcurvedplanarreformation(CPR)toanalyzeavarietyofcongenitalcoronaryarteryanomalies.Results361casesofcongenitalcoronaryarteryanomalieswerefoundin3 216casesofMSCTcoronaryarteryangiography，including297casesofthecoursesofcongenitalcoronaryarteryanomalies， 32casesoftheoriginofcongenitalcoronaryarteryanomalies， 4casesofthenumberofcongenitalcoronaryarteryanomalies， 16casesofthestructureofcongenitalcoronaryarteryanomalies，12casesoftheendofcongenitalcoronaryarteryanomalies.ConclusionDSCTcanaccuratelyandsafelyfindcongenitalcoronaryarteryanomalies，canbeusedasthepreferredexaminationofcongenitalcoronaryarteryanomalies.

coronaryarterydisease；congenitalabnormalities；angiography

廊坊市科技技術(shù)研究與發(fā)展計劃課題(2014013020)

王輝，Email:895956590@qq.com

R

A

1004-583X(2017)06-0495-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.011

2017-03-06 編輯:武峪峰