金瑞芳，何新飆

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 EICU，天津 300211)

·論著·

急診重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素分析

金瑞芳，何新飆

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院EICU，天津 300211)

目的 探討急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析EICU住院時(shí)間超過48小時(shí)的268例膿毒癥患者的臨床資料，收集基礎(chǔ)資料、入院48小時(shí)最差實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、主要干預(yù)治療措施及預(yù)后。分析EICU膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)果 268例患者好轉(zhuǎn)出院163例，死亡105例，病死率39.2%。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸、休克是EICU膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24小時(shí)尿量、機(jī)械通氣(MV)的使用是EICU膿毒癥患者死亡的保護(hù)因素。結(jié)論ALT、AST、乳酸、休克、24小時(shí)尿量、MV的使用對(duì)EICU膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。

膿毒癥；重癥監(jiān)護(hù)病房；死亡；危險(xiǎn)因素

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重膿毒癥為針對(duì)感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)膿毒癥發(fā)病率高，易合并多器官功能衰竭，病死率高，因此膿毒癥越來越受到ICU科室醫(yī)師的重視，近年來對(duì)膿毒癥的研究也越來越多，但對(duì)于膿毒癥危險(xiǎn)因素研究仍存在很多爭(zhēng)議。因此，本研究以EICU膿毒癥住院患者為對(duì)象，分析其死亡危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供早期參考，進(jìn)一步降低病死率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年4月至2015年12月我科入住EICU病房時(shí)間大于48小時(shí)的膿毒癥患者268例，其中好轉(zhuǎn)出院163例，EICU病房?jī)?nèi)死亡105例。病死率39.2%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥定義采用至少具備兩個(gè)系統(tǒng)的炎癥特征：心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，體溫>38 ℃或<36 ℃，白細(xì)胞>12×109或<4×109/L，并且伴有靜脈內(nèi)抗生素的應(yīng)用[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般資料(性別、年齡、住院時(shí)間、既往呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、手術(shù)史、輸血史、過敏史)、生命指標(biāo)(體溫、呼吸、心率、血壓)、身體素質(zhì)(營養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài))、入院48小時(shí)最差實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、紅細(xì)胞比容(Hct)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-Dimer)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cre)、血膽紅素(Bil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、血鈉(Na+)、血鉀(K+)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(Tn-I)、B-型鈉尿肽(BNP)、乳酸、血氧分壓(PaO2)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差(AaDO2)、吸入氧濃度(FiO2)、血糖(Glu)、降鈣素原(PCT)、24小時(shí)尿量、細(xì)菌、是否休克、干預(yù)措施：連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)、機(jī)械通氣(MV)、評(píng)分系統(tǒng)：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后患者臨床特點(diǎn) 兩組年齡、既往泌尿系統(tǒng)疾病史、營養(yǎng)狀態(tài)、Hb、Hct、PT、D-Dimer、BUN、Cre、Alb、K+、乳酸、AaDO2、尿量、BNP、休克、MV及CRRT的使用、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、細(xì)菌陽性比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余研究指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同預(yù)后EICU膿毒癥患者臨床特點(diǎn)

2.2 多因素Logistic分析 以預(yù)后為應(yīng)變量，以年齡、既往泌尿系統(tǒng)疾病史、營養(yǎng)狀態(tài)、PT、Fbg、Hb、Hct、D-Dimmer、BUN、Cre、Bil、AST、ALT、Alb、K+、乳酸、AaDO2、CRRT、尿量、BNP、MV、休克、細(xì)菌、APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：ALT、AST、乳酸、休克是EICU膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24小時(shí)尿量、MV的使用EICU膿毒癥患者預(yù)后的保護(hù)因素。見表2。

表2 EICU膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

膿毒癥是一種基于宿主對(duì)炎癥因子過度反應(yīng)，造成細(xì)胞及凝血系統(tǒng)大量激活，進(jìn)而引發(fā)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征[2]。膿毒癥由人體的各種感染引起，可發(fā)展為以多器官功能衰竭為特征的重癥膿毒癥[3]。膿毒癥在ICU具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，病死率約20%～40%，占住院死亡數(shù)的20%[4]。在美國重癥膿毒癥至今仍然是死亡的第10大病因，是ICU非心源性死亡的主要病因之一，1年病死率為51%，5年病死率高達(dá)74%[5]。

3.1 年齡 全球范圍內(nèi)，隨著老齡化人口不斷增加，膿毒癥的發(fā)病率也在逐年增長(zhǎng)。ICU年輕患者病死率為45.6%，老年患者病死率為78.9%[4]。對(duì)比于年輕患者老年人的相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為1.487，多因素分析發(fā)現(xiàn)高齡是膿毒癥患者死亡的危險(xiǎn)因素。年齡≥65歲的老年人重癥膿毒癥感染率是年輕人的5倍[6]，重癥膿毒癥患者中老年人的ICU入住率、醫(yī)院住院時(shí)間、住院病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。由于老年人普遍存在心力衰竭、外周血管疾病、癡呆和糖尿病[7]，這正是長(zhǎng)期住院老年人后期得膿毒癥的重要相關(guān)因素。同時(shí)，固有免疫和適應(yīng)性免疫均隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)異常，也導(dǎo)致老年人感染發(fā)病率的增加。本研究卻并未得出高齡是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能由于我院ICU收治的膿毒癥患者絕大多數(shù)均為65歲以上老年人，年齡分層不明顯，因此并未統(tǒng)計(jì)出年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 性別 研究表明男性膿毒癥患者病死率高于女性，而且女性絕經(jīng)后膿毒癥發(fā)病率降低[6， 8]。然而，一些研究報(bào)道與男性比較，女性膿毒癥患者病死率更高、結(jié)局更差[9]。但是在進(jìn)一步的研究分析中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者病死率在性別上的不同，主要是由于患者在年齡、并發(fā)癥以及感染病灶的不同所導(dǎo)致，也就是說，性別差異對(duì)其影響較小。而本研究卻未發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者預(yù)后在性別上有差異，可能與我們收治的患者群體絕大多數(shù)為高齡，且樣本量相對(duì)較少有關(guān)，關(guān)于性別差異方面的研究目前存在很大分歧，仍需要進(jìn)一步更深入的研究。

3.3APACHE-Ⅱ評(píng)分Liu等[10]研究表明，APACHE-Ⅱ≥15分與預(yù)后有獨(dú)立相關(guān)性。然而有研究認(rèn)為，APACHE-Ⅱ可能會(huì)出現(xiàn)誤導(dǎo)分值而具有一定的局限性，該局限性主要表現(xiàn)在沒有慢性器官衰竭的年輕重癥膿毒癥患者中，盡管有非常不好的結(jié)局，但APACHE-Ⅱ分值可能相對(duì)較低；相反，有慢性器官功能衰竭的老年膿毒癥患者，盡管膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)很低，但卻可能評(píng)出很高的APACHE-Ⅱ得分[11]。本研究并未得出APACHE-Ⅱ是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能對(duì)上述解釋具有一定的參考價(jià)值，但關(guān)注APACHE-Ⅱ評(píng)分仍然為評(píng)估患者預(yù)后有很重要的臨床意義。

3.4 肝功能 肝功能不全和肝功能衰竭是膿毒癥患者重要的并發(fā)癥，可導(dǎo)致不良的結(jié)局。本研究顯示，高ALT和高AST是EICU膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見肝功能直接影響到膿毒癥患者預(yù)后情況。Sauer等[12]研究證明，PCT在很低的濃度時(shí)，即會(huì)引誘HepG2/C3A壞死，從而降低代謝活動(dòng)、細(xì)胞完整性和肝解毒能力。該研究已通過L929纖維母細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證明，并且證明PCT可以釋放大量的細(xì)胞因子，進(jìn)而可以直接損壞人類肝細(xì)胞的功能及生存能力。ALT、AST反映了肝功能的好壞，當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，其細(xì)胞膜破壞、細(xì)胞壞死，繼而細(xì)胞完整性及肝臟解毒等能力嚴(yán)重破壞，由此導(dǎo)致患者不良結(jié)局。該研究證明，PCT的目標(biāo)治療是一種用于改善膿毒癥患者肝功能不全或肝功能衰竭的創(chuàng)新方法，可以降低膿毒癥患者病死率。

3.5 血乳酸 研究表明，與中等和低水平的乳酸相比，高濃度乳酸(≥4mmol/L)與重癥膿毒癥患者28天病死率相關(guān)[13]。6小時(shí)乳酸檢測(cè)值是重癥膿毒癥和膿毒性休克患者28天病死率的一個(gè)很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子[14]，入院乳酸值是ICU住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。本研究顯示，高乳酸是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)論意義基本一致，提示乳酸是ICU醫(yī)師必須高度重視的一項(xiàng)生化指標(biāo)，另外也應(yīng)關(guān)注患者入院后乳酸變化趨勢(shì)，從而判斷患者病情預(yù)后。

3.6 休克 休克為各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以致重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。是一種急性的神經(jīng)-體液因子失調(diào)的臨床癥候群。在休克狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。休克是EICU科室常見的急性危重病癥之一，導(dǎo)致病死率明顯增加，要引起ICU醫(yī)師重視。

3.7MV盡管MV在延長(zhǎng)生命上發(fā)揮很重要的作用，但是它可能會(huì)引起肺損傷或者加劇原有的肺損傷，即機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷(VILI)。在小鼠模型研究中，MV的高壓力通氣治療性策略能通過氧化應(yīng)激和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)引起VILI[16]。損傷肺的炎癥反應(yīng)或?qū)е陆】捣谓M織內(nèi)的炎癥介質(zhì)大量釋放。低潮氣量的機(jī)械通氣降低了先前無肺損傷患者發(fā)生VILI的概率[17]。較長(zhǎng)的ICU住院時(shí)間可能會(huì)使患者因過度的高潮氣量通氣而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。本研究顯示MV是膿毒癥患者死亡的保護(hù)因素，可能與我院EICU患者M(jìn)V過程中常規(guī)低潮氣量的應(yīng)用和早期及時(shí)脫機(jī)等因素有關(guān)，因此規(guī)范及策略性操作具有重要意義。

3.8 尿量 24小時(shí)尿量可以體現(xiàn)腎臟功能。當(dāng)24小時(shí)尿量較多時(shí)，說明該患者腎臟功能良好，至少在腎小球、腎小管過濾及重吸收原尿方面沒有問題。尿量多，繼而導(dǎo)致全身水腫的可能性較小，減少了胸膜腔、心包腔等相關(guān)漿膜腔積液事件的發(fā)生。因此，本研究得出，尿量多是EICU膿毒癥患者死亡保護(hù)因素。

綜上，本研究表明，ALT、AST、高乳酸和休克為膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿量多、MV為預(yù)后的保護(hù)因素。本研究一些指標(biāo)可能和其他研究者的結(jié)果不完全一致，考慮可能與患者幾乎均來自于一個(gè)地區(qū)，年齡絕大多數(shù)均為老年人，且為回顧性研究，具有一定的局限性有關(guān)。因此，一項(xiàng)大規(guī)模多中心前瞻性膿毒癥相關(guān)研究仍然是很有必要的。

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RiskfactorsfordeathpatientswithsepsisinEICU

JinRuifang，HeXinbiao

EmergencyIntensiveCareUnit，theSecondHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300211，China

HeXinbiao，Email:hexinbiaoqz@163.com

ObjectiveToexploretheriskfactorsofdeathwithsepsispatientsinEICU.MethodsRetrospectivelyanalysiswasperformedon268caseswhoadmittedinEICUwithinmorethan48h.Epidemiologicaldata，theworstlaboratoryindexes，themaininterventiontreatmentandprognosticoutcomeswererecorded.TheriskfactorsofdeathofsepticpatientsinEICUwereanalyzedbylogicalregression.ResultsAtotalof163casesweredischargedfromhospitalwithimprovedcondition， 105casesweredeath.Thedeathratewas39.2%.Multivariablelogisticanalysisindicatedthatalaninetransaminase(ALT)，aspartatetransaminase(AST)，lacticacid(Lac)，shockweretheindependentriskfactorsofsepticpatientsinEICU，urinevolume(UV)andmechanicalventilation(MV)wereprotectivefactors.ConclusionALT，AST，Lac，shock，UVandMVareofgreatsignificanceinprognosisevaluationofsepsispatientsinEICU.

sepsis;intensivecareunit;death;riskfactors

天津市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(09JCYBJC11300)

何新飆，Email：hexinbiaoqz@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0479-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.007

2017-01-15 編輯:王秋紅