都 虹，魯靜朝

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)二科，河北省心腦血管研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

臨時(shí)心臟起搏常用參數(shù)調(diào)整

都 虹，魯靜朝

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)二科，河北省心腦血管研究所，河北 石家莊 050000)

臨時(shí)心臟起搏是搶救血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常患者的重要應(yīng)急措施。它可通過在右心室植入電極導(dǎo)線及相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整，進(jìn)而以單腔起搏模式起搏心內(nèi)膜，發(fā)揮起搏功能。本文主要介紹臨時(shí)心臟起搏的適應(yīng)癥及如何進(jìn)行常用的參數(shù)調(diào)整。

心律失常， 心性；心臟起搏， 人工

魯靜朝，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，工作于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)二科?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理學(xué)會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)青年委員，河北省內(nèi)科學(xué)會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，河北省康復(fù)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，河北省電生理學(xué)會(huì)委員。一直從事心律失常、心力衰竭、冠心病、心肌病及高血壓的診治工作，尤其擅長(zhǎng)各種快速性心律失常如室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的診斷及射頻消融治療。此外，對(duì)于心動(dòng)過緩及心力衰竭患者的起搏器治療頗有造詣。近年來共獲得省廳級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)2項(xiàng)，作為主研人參與省自然基金項(xiàng)目1項(xiàng)。在國(guó)家級(jí)雜志發(fā)表論文20余篇，其中SCI論文多篇，作為副主編編寫書籍5部。

采用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏1973年由Schnitzler首先報(bào)道，并將此技術(shù)在國(guó)外迅速推廣應(yīng)用，成為臨床上搶救緩慢性心律失常不可缺少的方法，挽救了許多患者的生命。二十世紀(jì)八十年代RobertoLang等對(duì)此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了更為深入的研究，并與X線指導(dǎo)下臨時(shí)起搏進(jìn)行比較，顯示該技術(shù)具有操作時(shí)間短及心律失常發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。目前，應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁臨時(shí)心臟起搏，已成為臨床工作中搶救危重患者的主要手段[1]。本文就漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏適應(yīng)證及操作過程中常用參數(shù)調(diào)整做簡(jiǎn)要介紹。

1 臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)證

臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)證：①急性心肌炎、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙；②心肌梗死合并竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯者；③不宜用藥物治療的快慢綜合征或慢快綜合征；④有永久起搏器植入指征而需行臨時(shí)起搏過渡者；⑤QT間期延長(zhǎng)合并多形性室性心動(dòng)過速者。

2 閾值測(cè)試

臨時(shí)起搏電極置入成功后，可通過閾值測(cè)試判斷起搏和感知功能：①感知閾值測(cè)試：根據(jù)電極導(dǎo)管的位置，決定其感知心室R波或心房P波。能夠抑制起搏器發(fā)放脈沖的最小R波或P波，即為感知閾值。測(cè)試方法：首先將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/min，隨后調(diào)節(jié)輸出電壓，將輸出設(shè)置在最小值，降低感知靈敏度，將感知靈敏度旋鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍。隨后增加感知靈敏度，將感知靈敏度旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為心室/心房感知閾值。一般來說，將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半(或更小)，可提供至少2∶1的安全界限。通常推薦的心房P波感知閾值>2.0mV，心室R波感知閾值>5.0mV。通?？蓪⑿姆扛兄`敏度設(shè)置在0.5～1mV，心室感知靈敏度設(shè)置在2.0mV。②起搏閾值測(cè)試：電極導(dǎo)管到位后，調(diào)節(jié)脈寬到0.5ms，逐漸調(diào)低輸出電壓，能起搏的最低電壓即為起搏閾值。測(cè)試過程：首先將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少10次/min，隨后降低輸出電壓，將輸出旋鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電信號(hào)顯示不奪獲，再增加輸出電壓，將輸出旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值。將輸出電壓設(shè)置于起搏閾值2～3倍，保證至少2∶1安全界限。對(duì)于臨時(shí)起搏來說，一般心室起搏閾值(脈寬0.5ms)<1.0V，起搏電壓常設(shè)定在5V，需要注意的是，同一患者在不同時(shí)間，起搏閾值可能不同，因此，為了保證安全有效起搏，設(shè)置的起搏、感知參數(shù)會(huì)高于2倍閾值。

影響感知閾值的因素有：導(dǎo)線系統(tǒng)或周圍組織阻抗改變，藥物影響使心電信號(hào)變化，電極導(dǎo)線接觸不良等。在臨床應(yīng)用中，可通過判斷起搏心電圖的起搏與感知功能，觀察有無感知或起搏功能障礙。起搏器起搏功能不良，調(diào)整起搏電壓后改善(圖1)。起搏器感知功能不良，提高起搏器感知靈敏度后，感知功能改善(圖2)。

圖1 起搏器起搏功能不良 a.起搏功能不良；b.調(diào)整起搏電壓后改善注：箭頭處為起搏脈沖信號(hào)，無奪獲

圖2 起搏器感知功能不良 a.感知功能不良；b.提高感知靈敏度后改善注：箭頭處為起搏脈沖信號(hào)，為感知之前的心電信號(hào)

3 參數(shù)調(diào)整

3.1 起搏頻率 根據(jù)臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器的廠家不同，可調(diào)范圍為30～200次/min，常用頻率為60次/min左右。⑴適當(dāng)調(diào)高起搏頻率：①對(duì)于心功能不全的患者，如果依賴于起搏器，可適當(dāng)增加起搏心率以改善心臟功能，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)有利，但頻率過快可降低心排血量，可根據(jù)心功能制定最適合的起搏頻率。②長(zhǎng)Q-T綜合征，特別是伴有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的患者，增加起搏頻率可縮短QT間期，減少心室除極離散度及異位心律的發(fā)生。⑵適當(dāng)降低起搏頻率：①慢快綜合征伴有長(zhǎng)間歇的患者，或者竇性停搏、陣發(fā)性竇房傳導(dǎo)阻滯，以及間斷出現(xiàn)高度房室阻滯的患者為了鼓勵(lì)自身心律，可適當(dāng)調(diào)低起搏頻率。②對(duì)于心絞痛或心肌梗死患者，起搏頻率過快可增加心肌耗氧，可適當(dāng)降低起搏頻率。

3.2 輸出電壓(起搏電壓) 可調(diào)范圍為0.1～17V，通常心室起搏電壓設(shè)定為2～4V。⑴增加輸出電壓：①當(dāng)需要緊急備用起搏時(shí)應(yīng)給予較高輸出電壓，保證心室奪獲。②當(dāng)起搏閾值增高，發(fā)生不起搏或間歇起搏時(shí)，增加輸出電壓以恢復(fù)起搏。③降低輸出電壓：當(dāng)患者出現(xiàn)膈肌刺激或起搏時(shí)感心跳不適時(shí)可減低輸出電壓。

3.3 脈寬 指單個(gè)起搏脈沖電流持續(xù)的時(shí)間，以ms表示。不同廠家的脈沖發(fā)生器，脈寬設(shè)置不同，有的在0.06～2ms之間，有的為固定值，如1ms，不可調(diào)。

3.4 感知靈敏度 與感知敏感度的高低成反比，感知靈敏度設(shè)置過低，可能造成過感知，起搏器脈沖被抑制，不能起搏；設(shè)置過高，可能導(dǎo)致感知不良，引起競(jìng)爭(zhēng)性起搏。一般來說，臨時(shí)起搏器脈沖發(fā)生器感知靈敏度的調(diào)整范圍，根據(jù)不同廠家，可在0.5～20mV之間調(diào)整。⑴調(diào)高感知靈敏度(增強(qiáng)感知敏感性)：①心內(nèi)R波(或P波)幅度較小時(shí)。②局部心肌病變，如心肌梗死、心肌病、心肌纖維化時(shí)，心電信號(hào)往往較低，可適當(dāng)調(diào)高感知靈敏度。③藥物、電解質(zhì)或代謝因素可影響感知，造成感知不良時(shí)。⑵調(diào)低感知靈敏度(減弱感知敏感性)：當(dāng)出現(xiàn)感知肌電、外界干擾造成過度感知時(shí)，起搏器停止發(fā)放沖動(dòng)，引起長(zhǎng)間歇，需適當(dāng)調(diào)低感知靈敏度。

3.5 不應(yīng)期 對(duì)于臨時(shí)起搏來說，不應(yīng)期脈沖發(fā)生器本身設(shè)置，一般不可調(diào)整。

3.6 電阻 是指電極與人體組織之間的阻抗，在臨時(shí)起搏器使用過程中電極位置變化，會(huì)引起阻抗改變，一般不可調(diào)整。

4 臨時(shí)心臟起搏需注意的電池壽命問題

目前臨床上常用的臨時(shí)心臟起搏器(脈沖發(fā)生器)多采用9V堿性電池，一般不可使用充電電池。當(dāng)脈沖發(fā)生器工作時(shí)，應(yīng)注意觀察電池電量顯示，一般電池低電量報(bào)警后，脈沖發(fā)生器仍可工作數(shù)小時(shí)(根據(jù)廠家不同有所差別)，可提前預(yù)備備用電池。更換電池時(shí)，脈沖發(fā)生器具備斷電保護(hù)功能，但一般僅持續(xù)15～30秒，應(yīng)快速更換電池，并注意脈沖發(fā)生器使用說明書中斷電起搏時(shí)間的具體說明。在脈沖發(fā)生器工作期間，如相關(guān)參數(shù)調(diào)整后，應(yīng)注意鎖定旋鈕，或者及時(shí)蓋上保護(hù)滑蓋，以防止患者活動(dòng)觸碰控制面板的旋鈕，更改起搏參數(shù)，保證患者安全。

總之，應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏，具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，掌握相應(yīng)的臨時(shí)起搏技術(shù)有助于危重患者的搶救，提高搶救的成功率[2]。

[1] 王方正，任曉慶. 心臟起搏器適應(yīng)癥和解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(16): 1289-1292.

[2] 李學(xué)斌，李鼎，郭繼鴻，等. 應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏的臨床觀察[J]. 中華心律失常雜志，2003，7(1)：33-36.

Parametersmodulationoftemporarycardiacpacing

DuHong，LuJingchao

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversityandInstituteofCardiocerebrovascularDiseaseofHebeiProvince，Shijiazhuang050000，China

LuJingchao，Email:lujingchao04@aliyun.com

Temporarycardiacpacing(TCP)issignificantlyanemergencyproceduretostabilizepatientssufferingfromhemodynamicallyunstablebradyarrhythmia.Itinvolvesplacingacatheter-basedelectrodeintotherightsideoftheheartandmodulatingparametersofpacemakerinordertopacetheendocardiuminaVVImode.ThisarticlewillfocusontheindicationsforTCPplacementanddescribethemodulationofparameterswhichwillhelpreflectthepacingfunctions.

arrhythmias，cardiac；cardiacpacing，artificial

魯靜朝，Email:lujingchao04@aliyun.com

R

A

1004-583X(2017)06-0466-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.003

2016-12-21 編輯:王秋紅