郝 杰，劉 凡

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北省心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

·專題·

漂浮電極導(dǎo)管在臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)中的應(yīng)用及技巧

郝 杰，劉 凡

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北省心腦血管病研究所，河北 石家莊 050000)

臨床上常遇到嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者，此時(shí)臨時(shí)心臟起搏是常用的有效搶救手段，安全迅速在床旁植入臨時(shí)起搏器對救治重癥患者至關(guān)重要。在無X線的情況下，床旁植入臨時(shí)起搏器需要應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管。可經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑完成漂浮電極導(dǎo)管的植入，送入導(dǎo)管過程中監(jiān)測起搏心電圖的變化，以心電圖的圖形變化代替X線，指導(dǎo)漂浮電極導(dǎo)管的放置。

心臟起搏器， 人工；電極， 植入；導(dǎo)管

劉凡，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師， 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任。中國老年學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)委員，河北省電生理學(xué)會(huì)第三屆副理事長，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏學(xué)分會(huì)副主任委員，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委，石家莊市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)侯任主任委員。國家心律失常培訓(xùn)基地導(dǎo)師。擅長心臟起博器、射頻消融術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)等心臟介入治療。承擔(dān)、完成多項(xiàng)河北省衛(wèi)生廳、河北省科技廳科研項(xiàng)目，獲得多項(xiàng)河北省醫(yī)學(xué)會(huì)、河北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。在專業(yè)期刊發(fā)表論文40余篇。參加國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議，多篇文章參與國內(nèi)外會(huì)議交流并予以收錄。

臨時(shí)心臟起搏是臨床上搶救嚴(yán)重緩慢性心律失常重要而有效的手段。對于一些急性、危重疾病如：急性心肌梗死、重癥心肌炎、急性藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇性停搏等患者的治療有重要價(jià)值。自1960年Fuman開創(chuàng)了經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏技術(shù)以來，心臟臨時(shí)起搏技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。過去多采用X線指導(dǎo)下放置電極導(dǎo)管的方法安裝臨時(shí)心臟起搏器，因需要搬動(dòng)患者、依賴X線、需要數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備及場地等原因影響這項(xiàng)操作的實(shí)施。漂浮電極導(dǎo)管應(yīng)用于心臟臨時(shí)起搏術(shù)可追溯到1973年，由Schnitzler首先報(bào)道，在Swan-Ganz導(dǎo)管頂部添加了氣囊，氣囊兩端有環(huán)狀金屬，制作成漂浮電極導(dǎo)管。隨后Lang等[1]對導(dǎo)管進(jìn)行更深入的研究與完善，使之成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的臨時(shí)起搏技術(shù)。與之前X線指導(dǎo)下置入臨時(shí)起搏電極相比，應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏，具有操作時(shí)間短、成功率高、脫位率低和致心律失常少等優(yōu)點(diǎn)。在沒有X線指導(dǎo)情況下，漂浮電極導(dǎo)管置入時(shí)間明顯小于普通電極導(dǎo)管[2]。本文就漂浮電極導(dǎo)管行臨時(shí)心臟起搏技術(shù)的方法及技巧予以闡述。

首先，應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管行心臟臨時(shí)起搏前，應(yīng)檢查相關(guān)器械是否完好，如血管穿刺針及鞘管是否通暢，鞘管及電極導(dǎo)管是否有打折或彎曲，球囊是否可正常充氣及放氣， 驗(yàn)證完好后用肝素鹽水沖洗鞘管；患者需要進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄Ⅱ?qū)?lián)(或其他心電信號(hào)較大、穩(wěn)定的導(dǎo)聯(lián))心電圖。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，穿刺股靜脈或鎖骨下靜脈[3]或頸內(nèi)靜脈。

以選擇股靜脈入路為例，囑患者仰臥位，下肢自然置于床上，使髖關(guān)節(jié)呈外展外旋位，穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝韌帶下方2～3cm處，股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，用左手食指觸摸有搏動(dòng)處為股動(dòng)脈，按壓固定，在食指內(nèi)側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)穿刺針與皮膚表面呈30度進(jìn)針，穿入靜脈后再向前推進(jìn)少許。注意不可垂直進(jìn)針，因?yàn)楣伸o脈的管徑不足1.5cm，若垂直進(jìn)針則易穿透血管而失誤。穿刺成功后送入漂浮電極導(dǎo)管，待導(dǎo)管通過血管鞘后，使用漂浮電極導(dǎo)管自帶的注射器將球囊充氣，球囊打起后輕輕推送電極導(dǎo)管前進(jìn)，推送電極導(dǎo)管時(shí)如遇阻力，可稍回撤導(dǎo)管之后再前行，如仍有阻力，回撤距離可增大，輕輕左右旋轉(zhuǎn)向前推送。電極前行至40cm左右時(shí)，連接脈沖發(fā)生器，觀察有無右心室起搏圖形，右心室心尖部起搏心電圖應(yīng)表現(xiàn)為：左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下；右心室流出道起搏心電圖形為Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上。連續(xù)觀察心電圖起搏圖形和導(dǎo)管長度，判斷起搏部位，測試起搏閾值，待明確電極穩(wěn)定起搏后固定導(dǎo)管，局部包扎，并注意術(shù)后觀察。

血管穿刺成功，置入血管鞘管后，推薦應(yīng)用肝素鹽水沖洗鞘管，以預(yù)防血栓栓塞。使用漂浮電極導(dǎo)管之前，應(yīng)檢查漂浮電極導(dǎo)管是否完好，有無打折？有無球囊漏氣？可用注射器向球囊試充氣，觀察球囊是否膨脹正常，然后抽氣使球囊致充氣前狀態(tài)。漂浮電極導(dǎo)管與臨時(shí)起搏器相連時(shí)，要注意導(dǎo)管尾端的兩個(gè)電極分別連接起搏器的電極接口。開啟脈沖發(fā)生器時(shí)，常選擇起搏電壓5V，感知靈敏度10mV，起搏頻率根據(jù)臨床需要進(jìn)行設(shè)定，臨時(shí)起搏器可選擇的頻率常在50～70次/min，或高于自身心率10～20次/min；在持續(xù)起搏狀態(tài)下，沿鞘管推送漂浮電極導(dǎo)管，估計(jì)球囊穿出鞘管后(漂浮電極進(jìn)入鞘管20～25cm左右)，向球囊充氣1.5ml[4]，輕輕向前推送導(dǎo)管，如果球囊充氣較晚，則不能保證漂浮電極導(dǎo)管順利沿腔靜脈進(jìn)入右心房，有時(shí)電極可由穿刺側(cè)股靜脈經(jīng)過血管到達(dá)另一側(cè)的股靜脈，起搏時(shí)，患者訴對側(cè)下肢有電刺激感，因此連續(xù)起搏有助于在無X線情況下判斷電極行至的位置。另外，在推送漂浮電極導(dǎo)管的過程中，應(yīng)同時(shí)連續(xù)描記和觀察Ⅱ?qū)?lián)心電圖，當(dāng)出現(xiàn)心室起搏圖形后，表明電極跨過三尖瓣口，此時(shí)抽出球囊中的氣體，并繼續(xù)向前送入漂浮電極導(dǎo)管(如Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)主波向下的圖形，則繼續(xù)送入5～6cm，如Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)主波向上的圖形，則繼續(xù)送入3～4cm)，漂浮電極在不同位置時(shí)Ⅱ?qū)?lián)的圖形如圖1。

圖1 漂浮電極導(dǎo)管在體內(nèi)不同部位時(shí)Ⅱ?qū)?lián)的心電圖形態(tài)

當(dāng)漂浮電極跨過三尖瓣后，隨著繼續(xù)推送導(dǎo)管，漂浮導(dǎo)管可能會(huì)送至右心室心尖部或右心室流出道部位。其中，當(dāng)電極送至右心室心尖部時(shí)，其起搏圖形特點(diǎn)為：電軸左偏、左束支阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下(如圖2)。當(dāng)電極送至右心室流出道部位時(shí)，其起搏心電圖特點(diǎn)為：電軸正?；蜉p度右偏，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上[5-6](如圖3)。

圖2 漂浮電極導(dǎo)管在右心室心尖時(shí)心電圖形態(tài)

圖3 漂浮電極導(dǎo)管在右心室流出道時(shí)心電圖形態(tài)

總之，沒有X線幫助，起搏心電圖圖形可以成為我們判斷電極位置的眼睛，記錄到明顯QRS波時(shí)表示跨過三尖瓣進(jìn)入右心室；牢記右心室心尖部及右心室流出道部位的心臟起搏圖形，可以幫助我們判斷電極是否到位。一般可將漂浮電極導(dǎo)管送至右心室心尖部，此處放置電極相對牢靠，脫位率較低，但漂浮電極導(dǎo)管常常隨血流漂至流出道位置，此時(shí)Ⅱ?qū)?lián)主波向上，可將球囊氣體抽出，緩慢撤回漂浮電極，至穩(wěn)定獲得Ⅱ?qū)?lián)主波向下圖形時(shí)，考慮到達(dá)右心室心尖部；但某些情況下，如患者為急性下壁或右心室心肌梗死時(shí)，右心室心尖部較薄，如送入的漂浮電極導(dǎo)管張力較大，有造成心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可優(yōu)先選擇將電極放置于右心室流出道部位。在送入漂浮電極過程中可能會(huì)有部分患者出現(xiàn)一過性短陣室性心動(dòng)過速，這可能是由于導(dǎo)管通過三尖瓣或接觸右心室流出道而引起，及時(shí)調(diào)整電極即可消失[7]。

獲得穩(wěn)定起搏圖形后，將球囊氣體抽出，然后開始測定臨時(shí)起搏器的起搏閾值，先將心室起搏電壓設(shè)為5V，感知靈敏度為1mV，然后以高于自身心率10～20次/min的頻率起搏，逐漸降低起搏電壓，直至不能奪獲心室為止，奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V，為保證起搏安全，應(yīng)設(shè)置為閾值電壓的2倍以上。測試閾值及感知滿意后，囑深呼吸及咳嗽后無起搏不良，則可留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是不穩(wěn)定的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以乙醇紗布覆蓋，之后以無菌敷貼固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的連接頭部分固定，以免因牽拉脫位。在整個(gè)上述操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免靜脈炎與感染的出現(xiàn)[8]。

經(jīng)股靜脈途徑置入漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏器具有操作簡便、起搏迅速、療效確切、并發(fā)癥低等優(yōu)勢[9]，其缺點(diǎn)是患者經(jīng)股靜脈置入后，其舒適度較低。臨床起搏器植入術(shù)后應(yīng)避免右側(cè)臥位或置入電極側(cè)過度活動(dòng)，以免因電極、起搏器脫落而導(dǎo)致心臟受到損傷[10-11]。但考慮到其安全性，尤其對于初學(xué)者，股靜脈途徑植入漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏器，值得臨床推廣應(yīng)用[12]。 如選擇鎖骨下靜脈入路，優(yōu)先選擇左側(cè)鎖骨下靜脈，因?yàn)閺淖髠?cè)進(jìn)入右心室，漂浮導(dǎo)管呈C型彎，較容易進(jìn)入右心室而觸及心內(nèi)膜，倘若從右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，則漂浮導(dǎo)管進(jìn)入右心室呈S型彎，植入操作略有困難。穿刺鎖骨下靜脈時(shí)，先局部浸潤麻醉，進(jìn)針時(shí)與皮膚成30度角，針頭方向指向胸骨上窩，貼緊鎖骨后進(jìn)行，進(jìn)針時(shí)保持負(fù)壓狀態(tài)。有血流流入空針時(shí)，取下注射器的同時(shí)應(yīng)觀察血流情況，如判斷在靜脈系統(tǒng)，則依次送入導(dǎo)絲、鞘管、漂浮電極導(dǎo)管，邊推送邊觀察心電圖波形的變化。如推送導(dǎo)管較快，且推送過程中見到頸部肌肉有搏動(dòng)，且與起搏器設(shè)定的頻率一致，說明電極導(dǎo)管進(jìn)入了頸內(nèi)靜脈，此時(shí)應(yīng)適量回撤電極，轉(zhuǎn)動(dòng)方向后再緩緩送入，一旦電極進(jìn)入右心室，即可從心電圖上觀察到起搏圖形，具體同前文所述。相對于頸內(nèi)靜脈及股靜脈，鎖骨下靜脈穿刺成功率較低，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。選擇經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)是患者置入臨時(shí)起搏器后，患者舒適度較經(jīng)股靜脈途徑要高。

如選擇頸內(nèi)靜脈為入路，應(yīng)優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，此時(shí)如電極導(dǎo)管進(jìn)入右心室，則導(dǎo)管呈C型彎，右側(cè)頸內(nèi)靜脈從上至下匯入上腔靜脈幾乎呈直線，頭低位時(shí)成人頸內(nèi)靜脈直徑可達(dá)1.0～1.5cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)粗，同時(shí)右側(cè)胸膜頂又低于左側(cè)；而選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈，則導(dǎo)管需調(diào)整成S型彎才可進(jìn)入右心室?？蓢诨颊呷☆^低位20～30度，右肩墊高，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)45度，在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)水平向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈進(jìn)針，針干與皮膚呈30～45度角，進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭，邊進(jìn)針邊回抽，直到能順利抽出靜脈血液，即可送入導(dǎo)絲、鞘管，再緩慢送入漂浮電極。同樣，沿鞘管送入漂浮電極導(dǎo)管達(dá)15～20cm后，球囊充氣1ml，無阻力情況下向前推送導(dǎo)管，使球囊隨血流越過三尖瓣進(jìn)入右心室，心電監(jiān)護(hù)提示室性期前收縮或室速則立即停止推送，球囊放氣，稍回撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，然后再前送導(dǎo)管，遇阻力則停止前送，測試起搏閾值，如閾值不滿意可局部旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，輕微推送，如仍不滿意，則退出導(dǎo)管至上腔靜脈，重新送入。注意穿刺頸內(nèi)靜脈操作過程中，應(yīng)避免過度偏轉(zhuǎn)頭部，雖然將頭偏向?qū)?cè)可使頸部暴露開闊方便操作，但過度將頭部偏向?qū)?cè)可使頸內(nèi)動(dòng)靜脈的重疊率增加，易誤傷動(dòng)脈。一旦發(fā)生動(dòng)脈損傷，應(yīng)立即壓迫動(dòng)脈5～10分鐘，以免形成血腫后造成呼吸困難[14]。

完成植入后，臨時(shí)起搏器可最多放置2周的時(shí)間，如果是經(jīng)股靜脈入路，為防止發(fā)生靜脈血栓形成及避免肺栓塞發(fā)生，一般建議應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。在臨時(shí)起搏器工作期間，可能會(huì)出現(xiàn)起搏或感知功能異常，如考慮出現(xiàn)了電極微脫位，可通過增大輸出電壓來實(shí)現(xiàn)正常心室起搏，如考慮電極脫位，則重新調(diào)整起搏電極位置，消毒局部鞘管、電極及皮膚，將漂浮電極前后緩慢移動(dòng)1～2cm，必要時(shí)可左右轉(zhuǎn)動(dòng)推送電極，直至出現(xiàn)右心室起搏圖形且閾值良好。

應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器，有諸多優(yōu)點(diǎn):①設(shè)備簡單，只需要靜脈穿刺包和帶球囊的漂浮導(dǎo)管，無需其他更多的設(shè)備或器械，如X線設(shè)備；②植入迅速，一般植入時(shí)間僅需3～10分種；③植入成功率高，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，應(yīng)用漂浮電極植入臨時(shí)起搏器，成功率幾乎為100%；④操作簡單容易掌握[15]。 當(dāng)然，臨時(shí)心臟起搏器植入前要掌握手術(shù)適應(yīng)證，參照《美國心臟節(jié)律協(xié)會(huì)關(guān)于起搏器植入治療的指南》中關(guān)于規(guī)范股靜脈漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[16]，其適用于緩慢型心律失常導(dǎo)致的反復(fù)阿斯綜合征、黑矇、暈厥等心源性缺血癥狀，合并室性心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)障礙，藥物治療效果欠佳，合并竇性停搏、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、急性心肌梗死與心肺復(fù)蘇搶救術(shù)后患者。綜上，臨時(shí)起搏器的植入是臨床常用技術(shù)，漂浮電極導(dǎo)管的應(yīng)用使這一技術(shù)在床旁應(yīng)用，熟練掌握漂浮電極導(dǎo)管的臨時(shí)起搏器植入技術(shù)，有助于及時(shí)有效救治危重癥患者。

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Application and skill of balloon-tipped floating catheter in temporary cardiac pacing

Hao Jie， Liu Fan

DepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

LiuFan，Email: 15803210939@163.com

Seriousbradyarrhythmia，threedegreeatrioventricularforexample，iscommoninclinic，whiletemporarycardiacpacingisakindofprimarymeasuretorescueseverepatientsinemergency.Itisveryimportanttoimplanttemporarypacemakerssafelyandrapidly.IntheconditionofemergencywithoutXray，balloon-tippedfloatingcatheterishelpfulintheprocessofimplantationofbedsidetemporarypacemaker.Operatorcanputballoon-tippedfloatingelectrodecathetertorightventricularviafemoralvein，subclavianveinorinternaljugularvein.Andballoon-tippedfloatingcatheterisinsertedguidingbythelengthofcatheterinbodyandtheQRSmorphologyofpacingelectrocardiogram.

pacemaker，artificial；electrodes，implanted；catheters

劉凡， Email:15803210939@163.com

R541.7

A

1004-583X(2017)06-0462-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.002

2016-12-21 編輯:張衛(wèi)國