李潤琰，段東鵬，侯曉明，范天鳳

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056002)

以類似腦疝表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的主動脈夾層一例

李潤琰，段東鵬，侯曉明，范天鳳

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，河北邯鄲056002)

主動脈夾層；腦疝；高血壓

主動脈夾層(aortic dissenction，AD)是臨床上的一種危急重癥，死亡率極高，典型的急性主動脈夾層患者表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，不典型主動脈夾層患者臨床表現(xiàn)多種多樣，漏診、誤診率較高，腦疝形成的原因多為顱內(nèi)出血、占位，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，主動脈夾層與腦疝在臨床上無明確相關(guān)性，2016年11月我科收治了1例類似急性腦血管病、腦疝為首發(fā)癥狀的主動脈夾層患者，報(bào)道如下，旨在加深廣大醫(yī)務(wù)工作者對不典型主動脈夾層的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男性，57歲，主因“突發(fā)意識不清約20 min”于2016年11月6日14：20入搶救室，患者入院前20 min突然出現(xiàn)意識不清，家屬急呼“120”急救電話，我院醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時患者意識不清，呼之不應(yīng)，躁動不安，血壓：210/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)瞳孔左：右約為3 mm:5 mm，左側(cè)瞳孔對光反射消失，左側(cè)肢體軟癱，急給予吸氧及甘露醇250 mL靜滴，接回我院并入急診搶救室。既往高血壓病史10余年，控制情況不詳，無其他病史。入搶救室查體：心率(P)89次/min，呼吸(R)25次/min，血壓(BP)101/78 mmHg，意識不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔左：右約3 mm：5mm，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔對光反射消失，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左側(cè)肢體無活動，右側(cè)肢體躁動不安，左側(cè)巴氏征陽性。指尖末梢血糖為11.3 mmol/L；心電圖因患者躁動無法完成檢查。初步印象：(1)急性腦血管病腦出血腦疝?(2)高血壓病。為明確診斷急行頭顱及胸部CT檢查，CT檢查剛結(jié)束，患者還未離開CT床時，突發(fā)呼吸、心跳停止，急給予體外心臟按壓及呼吸囊輔助呼吸，并返回?fù)尵仁依^續(xù)搶救，但最終因搶救無效宣布死亡。CT結(jié)果回報(bào)：(1)顱腦平掃未見明顯異常；(2)心包積血；(3)主動脈夾層不除外(見圖1)?；?fù)尵仁液?，又給予心臟、主動脈及胸腔彩超檢查，結(jié)果示：心包大量積液，升主動脈增寬(夾層不除外)，左胸腔積液。請我院胸痛中心醫(yī)師會診診斷為：(1)主動脈夾層破裂；(2)高血壓病。

圖1 主動脈腔分成真、假兩腔（箭頭所指）

2 討論

有資料顯示AD急性期意識障礙發(fā)生率達(dá)20%[1]。該患者以腦疝為首發(fā)癥狀，針對該例不典型主動脈夾層患者，AD引起神經(jīng)系統(tǒng)損害可能與以下有關(guān)：①主動脈弓夾層導(dǎo)致的假腔壓迫頭臂干導(dǎo)致腦灌注血流減少；②嚴(yán)重高血壓致腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細(xì)血管壓力過高，滲透性增強(qiáng)，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起一系列暫時性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)；③夾層撕裂處對主動脈壁上壓力感受器的直接拉伸造成迷走神經(jīng)興奮而引起暈厥或意識障礙[2]。

主動脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累及范圍不同，表現(xiàn)也不相同，對于以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，意識不清、腦疝為首發(fā)癥狀的患者，廣大醫(yī)師應(yīng)積極拓展診斷思維，注意測量雙上肢血壓，必要時要測量四肢血壓，密切觀察患者生命體征變化，對于出現(xiàn)的病情變化(如本例患者血壓驟降)，應(yīng)予以重視并分析原因，本例患者主動脈夾層發(fā)生后，主動脈管壁擴(kuò)張，影響壓力感受器，致血壓、心率下降，導(dǎo)致低灌注，故血壓呈現(xiàn)下降趨勢，若醫(yī)師能及時判斷，可能對患者預(yù)后有所改善。對于高危人群，如既往存在高血壓、糖尿病、吸煙病史等易導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損的患者，需警惕AD，注意影像學(xué)檢查，從而提高診斷率，盡可能贏得治療時間，為患者開辟一條“生命之路”。

[1]Gaul C,Dietrich W,Friedrich I,et al.Neurological symptoms in type Aaortic dissections[J].Stroke,2007,38(2):292-297.

[2]Nallamothu BK,Mehta RH,Saint S,et al.Syncope in acute aortic dissection:diagnostic,prognostic,and clinical implications[J].Am J Med,2002,113(6):468-471.

R743

D

1003—6350（2017）10—1709—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.056

2017-01-15)

范天鳳。E-mail：chenjxft@163.com