朱正凱，林少華，李亮明

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510080；2.中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528403）

旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的個(gè)體化手術(shù)治療

朱正凱1，林少華2，李亮明2

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510080；2.中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528403）

目的觀察旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸(RoST)的個(gè)體化手術(shù)治療效果。方法選擇于2001年1月至2015年1月期間中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的84例旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸患者為研究對(duì)象，術(shù)前通過CT及頸部肌電圖(EMG)檢查對(duì)RoST的痙攣肌肉的分布、分級(jí)進(jìn)行判斷，采用斜頸三聯(lián)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中對(duì)痙攣肌肉的處理采用個(gè)體化的治療方案。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中痊愈49例(58.3%)，顯效18例(21.4%)，進(jìn)步11例(13.1%)，無效6例(7.2%)，無惡化、死亡及致殘病例。結(jié)論對(duì)RoST采用個(gè)體化手術(shù)治療是安全有效的，術(shù)后良好率高且效果持久。

旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸；外科手術(shù)；個(gè)體化治療

旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸(RoST)是痙攣性斜頸中所占比例最高的一種亞型，約占所有斜頸的78%[1]。痙攣性斜頸患者的痙攣肌肉并非累計(jì)整個(gè)頸部，一般多局限在頸部的一側(cè)，并且存在個(gè)體差異。通過頸部CT平掃和頸部肌電圖(EMG)檢查可以了解痙攣肌肉的分布、分級(jí)，根據(jù)結(jié)果確定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，以在消除頭頸部異常運(yùn)動(dòng)的同時(shí)保留其正常的運(yùn)動(dòng)功能。筆者對(duì)84例RoST患者采用個(gè)體化手術(shù)治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2001年1月至2015年1月我院神經(jīng)外科收治的84例RoST患者，其中男性49例，女性35例，年齡25～74歲，平均(39.5±12.4)歲，平均病程(23.4±8.5)個(gè)月。入院后均先行頸部CT平掃，然后行頸部EMG檢查，先確定痙攣肌肉的分布、分級(jí)，最后確定個(gè)體化的手術(shù)方案。

1.2 方法

1.2.1 確定痙攣肌肉的分布、分級(jí)①頸部CT平掃：患者仰臥，頭和頸部盡量取中立位，輕度前屈。不能保持中立位者可給予安定靜注使其進(jìn)入睡眠狀態(tài)，盡量保證雙側(cè)同名肌處于同一層面。掃描范圍從枕骨大孔到C7椎體下緣。軸向掃描基線與椎管保持垂直，冠狀掃描基線與左右橫突連線平行。通過左右橫突連線和椎體中線相交將橫斷面分為4個(gè)區(qū)域，即左前、左后、右前、右后4個(gè)區(qū)。前1/4區(qū)內(nèi)肌肉主要有胸鎖乳突肌、斜角肌、舌骨下肌群、頭長肌和頸長肌，后1/4區(qū)內(nèi)肌肉主要有斜方肌、夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭最長肌、頭上斜肌和頭下斜肌。根據(jù)肌肉的肥厚程度分為原動(dòng)肌、協(xié)同肌、隨從肌。較對(duì)側(cè)同名肌肥大50%以上稱為原動(dòng)肌，肥大30%～50%稱為協(xié)同肌，肥大20%～30%稱為隨從肌。②頸部EMG檢查：EMG檢查通常安排在CT檢查之后，需停用肌松藥及鎮(zhèn)靜類藥物。均行雙側(cè)檢查，每側(cè)10塊肌肉，即胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭最長肌、頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、斜方肌和肩胛提肌。檢查時(shí)由淺至深，左右對(duì)稱檢查，左右同名肌電極放置位置應(yīng)相同，選擇離頭部止點(diǎn)較近的位置。檢查時(shí)患者頸部肌肉應(yīng)處于松弛狀態(tài)，不能強(qiáng)行糾正頭位，否則采集的數(shù)據(jù)不能反映肌肉的真實(shí)狀態(tài)，假陽性高。如出現(xiàn)終板噪聲或終板棘波，表示電極在終板區(qū)或神經(jīng)末梢附近，應(yīng)移動(dòng)電極位置，待終板噪聲或終板棘波消失后再進(jìn)行檢查。根據(jù)肌電圖描記結(jié)果，將痙攣肌肉分成三個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)痙攣?。罕憩F(xiàn)為單個(gè)的動(dòng)作電位，有靜息區(qū)，振幅小于400 μV，頻率5～10 Hz；Ⅱ級(jí)痙攣?。罕憩F(xiàn)為減弱或不完全干擾相，振幅400～1 200 μV，頻率10～20 Hz；Ⅲ級(jí)痙攣?。罕憩F(xiàn)為大量運(yùn)動(dòng)單位相互重疊，呈完全干擾相，振幅>1 200 μV，頻率20～50 Hz。

1.2.2 手術(shù)治療方法根據(jù)術(shù)前CT及EMG檢查結(jié)果，結(jié)合肌肉痙攣程度的分級(jí)，采用斜頸三聯(lián)術(shù)治療，即：痙攣肌肉選擇性切除術(shù)，C1～6后支選擇性切斷術(shù)、對(duì)側(cè)副神經(jīng)胸鎖乳突肌分支切斷術(shù)。但選擇切除和切斷的肌肉根據(jù)患者術(shù)前的檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化選擇。

1.3 療效評(píng)價(jià)術(shù)后2～5年進(jìn)行隨訪，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，頭頸部恢復(fù)正常姿態(tài)和活動(dòng)；顯效，頭頸部大致正常，但在緊張或勞累時(shí)有斜頸表現(xiàn)；進(jìn)步，斜頸癥狀較術(shù)前改善，患者自感頸部張力較術(shù)前減低；無效，與術(shù)前相比無變化；惡化，較術(shù)前斜頸表現(xiàn)更加嚴(yán)重，或出現(xiàn)新的頭頸部異常運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 頸部CT平掃及頸部肌電圖檢查結(jié)果本組患者中除頭旋向的對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌外，其余痙攣肥大肌肉均位于頭旋向側(cè)的后1/4區(qū)，主要包括夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌，見表1。其中夾肌陽性率為100%，其次為頭半棘肌，陽性率為98.8%。余下按陽性率高低排列依次為：頭最長肌、胸鎖乳突肌(對(duì)側(cè))、肩胛提肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌、斜方肌(對(duì)側(cè))。在痙攣肌肉當(dāng)中，夾肌均為Ⅲ級(jí)痙攣肌；頭半棘肌中91.6%為Ⅲ級(jí)痙攣肌，8.4%為Ⅱ級(jí)痙攣肌；胸鎖乳突肌(對(duì)側(cè))中91%為Ⅱ級(jí)痙攣肌，9%為Ⅰ級(jí)痙攣肌，見表2。

表1 旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸EMG檢查結(jié)果(例)

表2 痙攣肌肉的分級(jí)(例)

2.2 臨床療效本組患者術(shù)后隨訪2～5年，其中痊愈49例(58.3%)，顯效18例(21.4%)，進(jìn)步11例(13.1%)，無效6例(7.1%)，無惡化、死亡及致殘病例。

3 討論

痙攣性斜頸的病因目前仍未明確，考慮與顱內(nèi)病變、藥物、遺傳、外傷等有關(guān)。服用鎮(zhèn)靜藥物和抗震顫藥物有一定減輕作用，但無法達(dá)到完全緩解，且患者副作用明顯，如嗜睡、乏力等[2-3]。從20世紀(jì)80年代起，肉毒素肌注治療痙攣性斜頸開始應(yīng)用于臨床，一般在注射后一周起效，但絕大多數(shù)患者療效僅能維持3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，大部分患者最終仍需手術(shù)治療[4]。

由于患者的個(gè)體化差異，并不是所有的旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的痙攣肌肉完全一致，痙攣程度也不完全一致，因而手術(shù)中選擇切除/切斷的痙攣肌肉并不完全相同。旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的痙攣肌肉主要有旋轉(zhuǎn)側(cè)的夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌，以及對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌和斜方肌。其中不同患者差異性較大的有頭下斜肌、胸鎖乳突肌[5]。通過術(shù)前CT及EMG結(jié)果，我們不難發(fā)現(xiàn)夾肌的陽性率為100%，且都為Ⅲ級(jí)痙攣肌；肩胛提肌的陽性率為80.9%，大部分為Ⅱ級(jí)痙攣肌，但肩胛提肌肥大且與4個(gè)頸椎橫突相接、作用廣泛，因而在所有手術(shù)中我們都選擇切除夾肌和肩胛提肌[6]。頭半棘肌在術(shù)中都選擇切斷，翻開頭半棘肌、分離并切除C1～6頸神經(jīng)后支。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)較對(duì)側(cè)特別肥厚的頭下斜肌，且經(jīng)EMG檢查證實(shí)為Ⅲ級(jí)痙攣肌的患者，選擇進(jìn)行切除；余下的痙攣的頭下斜肌選擇進(jìn)行切斷，未發(fā)現(xiàn)痙攣的頭下斜肌則不處理[7-8]。對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌，如未發(fā)現(xiàn)痙攣則不進(jìn)行處理，如痙攣則予以切斷，術(shù)中切除副神經(jīng)的胸鎖乳突肌分支，需保留斜方肌分支，否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩下垂的并發(fā)癥。

本組患者中，選擇斜頸三聯(lián)術(shù)治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸是安全有效的，預(yù)后良好。切除或切斷痙攣肌肉及切斷相關(guān)神經(jīng)，能在有效的緩解患者斜頸癥狀的同時(shí)而不出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，且療效持久、復(fù)發(fā)率低。雖然總體效果明顯，但仍有一部分患者術(shù)后改善不明顯甚至無效，究其原因有：(1)術(shù)中痙攣肌肉的殘留，如肩胛提肌有4個(gè)肌頭，可能解剖不仔細(xì)有殘留；(2)C1～6頸神經(jīng)后支切除不夠充分，有分支殘留，術(shù)中需盡可能的靠近椎間孔頸神經(jīng)分叉處切除，這樣可以減少分支殘留的可能性[9]；(3)未切除的痙攣肌肉痙攣程度加大，這種現(xiàn)象在其他類型的復(fù)發(fā)的斜頸患者中已有發(fā)現(xiàn)。原因是因?yàn)樾g(shù)后痙攣肌肉被切除導(dǎo)致余下肌肉痙攣程度增加還是疾病自身病理發(fā)展的結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。目前我們?cè)谛鳖i患者的手術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，相信能進(jìn)一步提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和療效。

[1]錢海,周忠清,石祥恩.氟西汀在痙攣性斜頸治療中的作用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(23):47-48.

[2]馬凌燕,萬新華.痙攣性斜頸及其診療[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2012,3 (3):332-336.

[3]楊萬章,向云,陶紅星.痙攣性斜頸分級(jí)評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(11):1343.

[4]Truong D.Botulinum toxins in the treatment of primary focal dystonias[J].J Neurol Sci,2012,316(1-2):9-14.

[5]石祥恩,錢海,周忠清.痙攣性斜頸2種手術(shù)方法效果比較[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,47(1):133-134.

[6]張孝禮,孫伯民,占世坤,等.選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)治療痙攣性斜頸的療效分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(11): 499-501.

[7]吳文波,梁戰(zhàn)華.痙攣性斜頸36例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011,6(15):75-76.

[8]毛劍男,梁維邦.痙攣性斜頸的治療進(jìn)展[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40 (14):1700-1702.

[9]陳信康,林少華,馬安保,等.選擇性周圍神經(jīng)切斷和肌切斷治療痙攣性斜頸400例結(jié)果[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(1):30-34.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.049

R682.3

B

1003—6350(2017）10—1693—02

2016-10-11)

朱正凱。E-mail：448243815@qq.com