羅成，石加松，鐘永盛

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭515041)

腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染中的應(yīng)用價值

羅成，石加松，鐘永盛

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東汕頭515041)

目的比較腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床療效。方法選擇2014年1月至2106年8月期間我院神經(jīng)外科收治的38例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組19例，分別行腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素和腰椎穿刺結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果兩組患者治療后的腦脊液檢查結(jié)果中，顱內(nèi)壓、白細(xì)胞(WBC)、蛋白定量均明顯降低，葡萄糖明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組患者治愈率分別為94.74%和78.95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的臨床有效治療時間為(5.28±2.43)d，明顯短于對照組的(7.31±3.26)d，腰部疼痛發(fā)生率為15.79%，明顯低于對照組的47.37%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染與腰穿結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素比較，可以減少有效治療時間，降低疼痛等不良反應(yīng)。

腰椎穿刺；腰大池引流；顱內(nèi)感染；萬古霉素；鞘內(nèi)注射；療效

顱內(nèi)感染作為開顱手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.52%～6.60%[1]。本病臨床上常出現(xiàn)高熱、顱內(nèi)壓增高及不同程度的意識障礙，具有病情重、治療困難及預(yù)后差的特點(diǎn)[2]，嚴(yán)重者可以引起患者死亡。顱內(nèi)感染的傳統(tǒng)治療方法為靜脈應(yīng)用抗生素抗感染治療，但是由于血腦屏障的存在而難以到達(dá)顱內(nèi)感染處發(fā)揮效果。腦室注射以及鞘內(nèi)注射給藥等途徑大大提高了腦脊液中的抗生素濃度及治療效果，尤其是鞘內(nèi)注射給藥應(yīng)用更加廣泛[3]。本研究通過對比腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染中的臨床療效，旨在為本病臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2106年8月期間我院神經(jīng)外科收治的38例開顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者為研究對象，其中男性28例，女性10例；年齡22～73歲，平均(49.6±11.2)歲；原發(fā)病中，高血壓腦出血21例，腦外傷9例，顱內(nèi)腫瘤6例，腦積水2例。所有患者符合顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即開顱術(shù)后3 d內(nèi)患者體溫升高(≥38℃)，腦膜刺激征陽性；腦脊液檢查結(jié)果包括白細(xì)胞(WBC)計數(shù)>10×106/L(多核在50%以上)，蛋白質(zhì)定量>450 mg/L，葡萄糖定量<2.2 mmol/L。排除術(shù)前顱內(nèi)感染及占位病變、合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭、精神疾病患者及治療過程中死亡的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=19)和對照組(n= 19)，兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)后均給予控制血壓、血糖，脫水降低顱內(nèi)壓以及營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。對照組患者予腰椎穿刺結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療，方法：每12 h對患者進(jìn)行腰椎穿刺1次，每次放腦脊液約40 mL，然后鞘內(nèi)注射萬古霉素20 mg(其中萬古霉素濃度為4 mg/mL)。觀察組患者則置入鞘內(nèi)引流管，同樣每12 h注入相同濃度劑量的萬古霉素，然后將引流管夾畢2 h再打開引流，引流量控制在250 mL/d以下，引流管留置時間在7 d以內(nèi)，如果患者感染未完全控制則在拔管后行腰穿結(jié)合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前及治療3 d后腦脊液情況，包括腦脊液壓力、WBC計數(shù)、葡萄糖、蛋白質(zhì)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈指患者治療后完全將感染控制，臨床癥狀完全消失，腦脊液及外周血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常；有效指患者治療感染部分控制，臨床癥狀體征、腦脊液及外周血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；無效：用藥3 d后感染不能控制，病情加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療3 d后腦脊液變化比較兩組患者治療后腦脊液檢查結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓、WBC、蛋白定量均明顯降低，葡萄糖明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前及治療3 d后腦脊液變化比較(

表1 兩組患者治療前及治療3 d后腦脊液變化比較(

注：與治療后對照組比較，aP<0.05；1 mmH2O=0.098 kPa。

組別觀察組顱內(nèi)壓(mmH2O) 340.2±38.9 232.4±31.3a9.562＜0.05 341.3±39.2 259.7±34.1 8.474 <0.05例數(shù)19對照組19時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值WBC(×109/L) 2.17±0.89 0.32±0.14a8.951 <0.05 2.22±0.92 0.67±0.21 7.782 <0.05葡萄糖(mmol/L) 1.44±0.56 2.32±0.92a3.562 <0.05 1.41±0.47 1.86±0.58 2.331 <0.05蛋白定量(g/L) 2.63±0.82 1.78±0.47a3.673 <0.05 2.58±0.65 2.10±0.42 2.704 <0.05

2.2 兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)比較觀察組患者治愈18例，有效1例，對照組治愈15例，有效3例，兩組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；觀察組患者臨床有效時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療過程中均無肝腎功能損害、神經(jīng)根刺激癥狀及癲癇等不良反應(yīng)，觀察組腰部疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)比較

3 討論

開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生與多因素有關(guān)，主要機(jī)制是由于血腦屏障被破壞降低了其防御能力，加之醫(yī)源性因素(如各種侵入性操作)的影響使中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易被各種致病菌侵入。此外，患者由于原發(fā)疾病的影響、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及開顱手術(shù)、麻醉等創(chuàng)傷刺激，造成免疫功能進(jìn)一步降低，更容易并發(fā)感染；腦脊液又是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，一旦細(xì)菌侵入可以在腦脊液中迅速生長繁殖，引起術(shù)后顱內(nèi)感染[5-6]。顱內(nèi)感染的發(fā)生可顯著增加患者的致殘率及死亡率，延長住院時間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前眾多調(diào)查研究證實(shí)金黃色葡萄球菌是最常見的顱內(nèi)感染致病菌，約占全部致病菌的70.6%，且近年來院內(nèi)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的檢出率也越來越高，增加了顱內(nèi)感染的治療難度。萬古霉素對于控制金黃色葡萄球菌等致病菌所致的顱內(nèi)感染效果較好，為了避開血腦屏障的影響以提高腦脊液中的血藥濃度，目前臨床上常用鞘內(nèi)注射給藥的方法[7]。該方法可以使藥物在腦脊液里迅速達(dá)到治療濃度，且具有操作簡便、可短期內(nèi)重復(fù)給藥等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床顱內(nèi)感染的治療中應(yīng)用廣泛[8]。

既往臨床最常應(yīng)用腰椎穿刺鞘內(nèi)注射給藥，但是因?yàn)樾枰啻畏磸?fù)穿刺操作進(jìn)而對患者造成了額外的痛苦。腰大池引流基礎(chǔ)上給予鞘內(nèi)給藥治療，不僅同樣具有腰椎穿刺鞘內(nèi)給藥的效果，并且具有下列優(yōu)點(diǎn)：可持續(xù)、勻速的將炎性或血性腦脊液引流出來，并且使顱內(nèi)壓緩慢的降低，進(jìn)而起到刺激腦脊液分泌的作用；另一方面還可以讓細(xì)菌及炎癥反應(yīng)的代謝產(chǎn)物排出，有利于腦脊液循環(huán)的改善，最主要的是可以避免反復(fù)腰椎穿刺給患者帶來的痛苦[9-10]。本研究對比了腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射在開顱術(shù)后顱內(nèi)感染中的臨床療效，結(jié)果表明觀察組與對照組患者治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后腦脊液檢查結(jié)果顱內(nèi)壓、WBC、蛋白定量均明顯降低，葡萄糖明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者臨床有效時間明顯短于對照組，觀察組腰部疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治愈率無明顯差異，但是腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射起效快速，并且減少反復(fù)穿刺引起的疼痛。

綜上所述，腰穿與腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射均是治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的有效方法，但是腰大池引流結(jié)合鞘內(nèi)注射可以更加快速起效，并且減少反復(fù)穿刺引起的疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.047

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1003—6350（2017）10—1689—02

2016-10-26)

羅成。E-mail：lcuoch@126.com