張鴻生，劉日新，張開(kāi)寶，廖梓杰，劉萬(wàn)新

(中山陳星海醫(yī)院骨科，廣東中山528415)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿預(yù)防逆行性撕脫皮膚血管危象的療效觀察

張鴻生，劉日新，張開(kāi)寶，廖梓杰，劉萬(wàn)新

(中山陳星海醫(yī)院骨科，廣東中山528415)

目的探討低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿預(yù)防逆行性撕脫皮膚血管危象的臨床效果。方法將我院骨科2014年3月至2016年3月收治的32例行逆行性撕脫皮膚原位縫合患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組16例。對(duì)照組患者術(shù)后僅應(yīng)用罌粟堿治療，觀察組患者術(shù)后則應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿治療，療程為7 d。治療結(jié)束后，比較兩組患者的血管危象及皮膚存活率情況。結(jié)果觀察組患者的治療有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%，與對(duì)照組的18.50%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿應(yīng)用于逆行性撕脫皮膚原位縫合術(shù)后，能夠降低術(shù)后血管危象發(fā)生率及提高皮膚存活率。

撕脫皮膚；低分子肝素鈣；罌粟堿；血管危象

逆行性皮膚撕脫傷是四肢創(chuàng)傷外科中常見(jiàn)而處理又較為棘手的復(fù)雜損傷，此類(lèi)創(chuàng)傷不僅是外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強(qiáng)行剝脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷，易出現(xiàn)血栓及血管痙攣。不同損傷程度的患者需要采取不同的手術(shù)方案[1]，臨床上原位縫合患者逆行撕脫皮膚常出現(xiàn)壞死情況。筆者對(duì)近年來(lái)我院收治的逆行皮膚撕脫傷患者采用低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿進(jìn)行治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年3月至2016年3月出現(xiàn)皮膚逆行撕脫傷在我院行原位清創(chuàng)縫合患者32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)或不經(jīng)局部熱敷，5 mL注射器針頭刺皮膚創(chuàng)緣有滲血；(2)無(wú)血液疾??；(3)撕脫皮膚面積均選擇在1:2之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能不全者；(2)有休克癥狀者；(3)血小板異?；蚰δ墚惓Ｕ?；(4)精神異?；颊撸?5)對(duì)低分子肝素鈣及罌粟堿禁用者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將32例患者分為兩組，每組16例。對(duì)照組在常規(guī)行清創(chuàng)皮膚原位縫合手術(shù)后給予罌粟堿治療，觀察組在常規(guī)清創(chuàng)皮膚原位縫合手術(shù)后采用低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿治療。對(duì)照組患者中男性7例，女性9例，年齡平均(35.4±6.2)歲；觀察組患者中男性10例，女性6例，年齡平均(37.1±5.9)歲。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者給予清創(chuàng)縫合，術(shù)后口服雙氯芬酸鈉腸溶片(25 mg tid)+奧美拉唑(20 mg bid)，以及術(shù)后持續(xù)用100 W白熾燈照射，保持燈與患處的距離約為25 cm，對(duì)照組患者術(shù)后立即給予罌粟堿肌注，用法：60 mg q6h，用3 d后改為60 mg q8h，2 d后改為60 mg q12h，再過(guò)2 d后停藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈣治療，用法：術(shù)后即給予皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL qd，療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)，其中不良反應(yīng)主要包括頭痛、腹痛、腹脹、明顯出血傾向等藥物不良事件及注射部位不適反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：患者皮膚愈合良好，如期拆線(xiàn)，血運(yùn)正常，皮膚彈性可；有效：皮膚局部或邊緣壞死，延期拆線(xiàn)，經(jīng)換藥并繼續(xù)治療后皮或局部轉(zhuǎn)移皮，壞死組織被疤痕所替代，局部血運(yùn)可；無(wú)效：皮膚全層壞死，二期行壞死組織切除游離植瓣覆蓋創(chuàng)面。有效率=痊愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組患者發(fā)生頭痛1例、腹痛腹脹1例、出血1例以及注射部位腫塊硬結(jié)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%；對(duì)照組發(fā)生腹痛腹脹1例，注射部位腫塊硬結(jié)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183，P>0.05)。

3 討論

皮膚逆行撕脫傷患者雖然有時(shí)皮膚挫傷不重、皮緣出血活躍，但原位縫合后仍有可能產(chǎn)生部分或全部壞死。其機(jī)制如下：首先，皮膚撕脫后由于肌皮穿支血管破裂可引起動(dòng)脈供血不足，真皮下血管網(wǎng)挫傷，可引起局部皮膚壞死[2]。對(duì)于靜脈系統(tǒng)，靜脈瓣是由遠(yuǎn)心端向近心端方向開(kāi)放的，逆行撕脫的皮膚內(nèi)靜脈血由于正?；亓魍繁磺袛?，可以在撕脫皮膚的創(chuàng)緣脈內(nèi)淤積、微循環(huán)障礙，致使逆行撕脫皮膚內(nèi)的組織壓力增高、皮膚腫脹；上述因素進(jìn)一步減少了逆行撕脫的皮膚血供，導(dǎo)致皮膚壞死。再次，本病同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷，又容易出現(xiàn)血栓及血管痙攣，這也是導(dǎo)致壞死的另一個(gè)重要原因。所以預(yù)防血栓形成及抗血管痙攣成為預(yù)防逆行性撕脫皮膚血管危象的兩個(gè)重要措施。本研究觀察組就是運(yùn)用抗血栓形的低分子肝素鈣和抗血管痙攣的罌粟堿聯(lián)合運(yùn)用來(lái)提高其成活率。

低分子肝素鈣具有抗Ⅹa和抗Ⅱa(凝血酶)作用，具有起效快的臨床特點(diǎn)，其抗Ⅹa高峰時(shí)間是皮下注射后2～4 h，皮下給藥的生物利用度接近100%。研究表明低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，治療過(guò)程中出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，臨床推薦劑量的低分子肝素鈣不延長(zhǎng)出血時(shí)間[3]。近年來(lái)，低分子肝素鈣已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、血液透析、腹部手術(shù)、骨科手術(shù)后預(yù)防血栓形成等領(lǐng)域[4]。罌粟堿屬于阿片類(lèi)生物堿，是一類(lèi)非特異性血管擴(kuò)張劑，可以改善局部微循環(huán)[5]。通過(guò)直接作用于平滑肌細(xì)胞引起血管擴(kuò)張，對(duì)血管、支氣管等平滑肌均有松弛作用，雖無(wú)麻醉作用，但具有一定的鎮(zhèn)痛作用，這也能夠提高皮膚成活率[6-7]。本研究對(duì)比了觀察組與對(duì)照組的療效，兩者聯(lián)合運(yùn)用有效率達(dá)93.75%，高于對(duì)照組的81.25%。說(shuō)明兩者聯(lián)合用藥，可以針對(duì)逆行性撕脫皮膚出現(xiàn)血管栓塞及痙攣進(jìn)行預(yù)防。從安全性比較看，觀察組不良反應(yīng)并未顯著增加，說(shuō)明具有較好的用藥安全性。

在臨床實(shí)踐中我們總結(jié)出以下注意事項(xiàng)：(1)首先應(yīng)掌握皮膚血運(yùn)判斷方法：可以從色溫毛張切5點(diǎn)進(jìn)行判斷：觀察皮膚顏色、觸摸皮膚溫度、觀察毛細(xì)血管充血反應(yīng)和張力、針刺皮膚或修剪皮膚創(chuàng)觀察出血情況，對(duì)于完全沒(méi)有血運(yùn)的皮膚不可行清創(chuàng)縫合術(shù)。(2)徹底清創(chuàng)，減少感染發(fā)生。(3)注意引流：對(duì)于活動(dòng)性出血應(yīng)予結(jié)扎止血，同時(shí)引流要通暢；對(duì)于面積較大，或是局部皮下組織較多的創(chuàng)口，予留置負(fù)壓引流管，以延長(zhǎng)引流時(shí)間及提高引流效果，避免血腫壓迫、影響血運(yùn)。(4)減少?gòu)埩Γ盒g(shù)中不必強(qiáng)求閉合傷口，如果出現(xiàn)皮紋消失，皮膚蒼白血運(yùn)差，應(yīng)拆除縫線(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腫脹明顯，皮紋消失，出現(xiàn)淤紫或是張力性水泡，建議拆除部分縫線(xiàn)以減少?gòu)埩Γ瑫r(shí)予甘露醇靜脈滴注以減輕水腫，遺留創(chuàng)口二期再行植皮或者皮瓣修復(fù)。(5)術(shù)后包扎應(yīng)寬松。(6)術(shù)后禁煙。(7)有效止痛，降低血管痙攣發(fā)生率。

綜上所述，逆行性撕脫皮膚原位縫合術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合罌粟堿能夠降低術(shù)后血管危象發(fā)生率及提高皮膚存活率。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.039

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B

1003—6350（2017）10—1669—02

2016-11-09)

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：20151A020028)

張鴻生。E-mail：zhshahe@126.com