姚丁華，韓福剛

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000)

顱內(nèi)畸胎瘤的CT與MRI表現(xiàn)

姚丁華，韓福剛

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，四川瀘州646000)

目的探討顱內(nèi)畸胎瘤的X線計算機斷層成像(CT)與磁共振成像(MRI)表現(xiàn)及其診斷價值。方法回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2016年4月經(jīng)病理證實的6例顱內(nèi)畸胎瘤的臨床與影像學(xué)資料。結(jié)果本組患者中成熟型畸胎瘤3例，未成熟型畸胎瘤2例，伴有惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤1例；位于中線結(jié)構(gòu)的3例，非中線結(jié)構(gòu)3例。6例中4例CT與MRI均表現(xiàn)為囊實性腫塊，另2例表現(xiàn)特殊；其中1例CT呈實性腫塊，MRI呈混雜信號腫塊；另1例CT與MRI均表現(xiàn)為囊性腫塊伴壁結(jié)節(jié)，并見液液平，輕度瘤周水腫。增強掃描腫塊實性部分及壁結(jié)節(jié)呈中重度強化，囊性部分未見強化。6例僅1例表現(xiàn)典型，脂肪與鈣化并存。所有病例均無明顯占位效應(yīng)。結(jié)論顱內(nèi)畸胎瘤的影像表現(xiàn)與腫瘤成分相關(guān)，典型者可做出明確診斷，不典型者診斷困難。CT顯示鈣化敏感，MRI顯示脂肪敏感，CT聯(lián)合MRI可以提高顱內(nèi)畸胎瘤的定位及定性診斷。

畸胎瘤；顱內(nèi)；計算機斷層掃描；磁共振成像

畸胎瘤屬于生殖細胞類腫瘤，僅占顱內(nèi)腫瘤的0.5%，常發(fā)生在腦中線部位，以松果體區(qū)和鞍區(qū)最常見。關(guān)于顱內(nèi)畸胎瘤的第一篇報道是1864年，至今，關(guān)于顱內(nèi)畸胎瘤的國內(nèi)外相關(guān)報道仍不多，早期診斷可幫助臨床醫(yī)生制定更好的治療方案，改善患者預(yù)后。本文回顧性分析我院近兩年來收治的6例顱內(nèi)畸胎瘤患者的臨床資料及X線計算機斷層成像(CT)與磁共振成像(MRI)征象，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2012-2016年經(jīng)手術(shù)病理證實的顱內(nèi)畸胎瘤患者6例，其中女性2例，男性4例；年齡8～45歲，平均26.5歲；病程3 d至6個月不等；均有不同程度臨床癥狀，其中6例均頭暈、頭痛，4例嘔吐，1例不明原因出現(xiàn)右上肢抽搐，呈間歇性，1例走路左偏伴雙下肢無力。6例行CT檢查，4例行MRI檢查。3例患者行CT及MRI增強掃描，2例患者CT平掃后行MRI增強掃描，1例僅行CT掃描。影像學(xué)重點觀察病灶的部位、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度、強化特征等。

1.2 檢查方法(1)CT檢查：在常規(guī)定位相掃描及橫斷位平掃后，行CT增強掃描。平掃采用PHILIPS4排掃描儀，增強采用64排螺旋掃描儀，層厚5 mm，層間隔0～1 mm，增強掃描采用高壓注射器于肘前靜脈內(nèi)團注對比劑碘海醇300 mgI/mL，劑量1.5～2.0 mL/kg，注射流率為3 mL/s。(2)MRI檢查：采用GE 3.0T掃描儀，快速SE序列，層厚5 mm，層間隔0～1 mm，常規(guī)行T1WI、T2WI、FLAIR及DWI掃描，增強掃描采用對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mm/kg。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床和病理腫瘤位于松果體區(qū)1例，丘腦及雙側(cè)腦室1例，三腦室1例，枕部大腦鐮1例，左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)1例，左側(cè)頂葉1例。腫瘤大小2～6 cm。腫瘤呈類圓形、橢圓形和分葉狀，2例邊界欠清。6例患者的病變發(fā)生部位、大小及形態(tài)見表1。

2.2 瘤體密度、信號及強化方式(1)CT表現(xiàn)：1例表現(xiàn)為實性密度(圖1)，1例表現(xiàn)為囊性低密度腫塊伴壁結(jié)節(jié)及液氣平(圖2)，另4例均表現(xiàn)為混雜密度(圖3)；3例腫瘤邊緣出現(xiàn)鈣化，1例見明顯脂肪成分。(2)MRI表現(xiàn)：呈混雜信號(圖4～圖6)，典型者矢狀位呈蜂窩狀改變(圖7)；2例出現(xiàn)脂肪信號，表現(xiàn)為T1WI、T2WI雙高信號，鈣化顯示不明顯。增強掃描CT與MRI均表現(xiàn)為腫瘤實性部分及壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)為中-重度強化，囊性部分未見強化(圖3、圖7～圖8)。

表1 6例患者的臨床和病理

圖1 CT增強掃描，枕部大腦鐮不均勻強化腫塊，邊緣見少許鈣化；圖2CT平掃，左側(cè)額葉可見囊性低密度腫塊伴等密度壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)可見液液平，周圍見少許低密度水腫；圖3CT增強掃描，丘腦及三腦室內(nèi)囊實性混雜密度腫塊，實性部分及囊壁強化，囊性部分未見強化；圖4～5MRI掃描，呈短T1長T2信號，內(nèi)見不規(guī)則稍長T1短T2信號，增強呈不均勻強化；圖6～7MRI掃描，表現(xiàn)為混雜信號腫塊，增強實性部分及囊壁強化，囊性部分未見強化，矢狀位呈蜂窩狀改變；圖8增強掃描囊壁及壁結(jié)節(jié)強化，囊性部分未見強化。

2.3 瘤體與周圍組織關(guān)系位于松果體區(qū)、腦室系統(tǒng)的腫瘤較大者可壓迫鄰近腦實質(zhì)，其上腦室擴大(圖3)；1例病灶出現(xiàn)瘤周輕度水腫(圖2)；位于鞍區(qū)的病灶可壓迫相應(yīng)視神經(jīng)，累及蝶鞍、垂體。

2.4 手術(shù)與病理6例均行手術(shù)治療。術(shù)后病理證實3例成熟型，2例未成熟型，1例伴神經(jīng)膠質(zhì)成分惡變。成熟型可見毛發(fā)、纖維組織及鈣化等，與腦組織有明確分界，血供不豐富；未成熟型呈淡黃色、魚肉狀，表面血管豐富，1例腫塊與腦膜相連；惡性轉(zhuǎn)變者呈淡黃色，邊界不清，血供豐富，可見少量血凝塊。

2.5 CT與MRI評價本組6例均行CT檢查，診斷為畸胎瘤2例，誤診為膠質(zhì)瘤2例、腦膜瘤1例、錯構(gòu)瘤1例。5例行CT聯(lián)合MRI檢查，診斷為畸胎瘤3例，誤診為膠質(zhì)瘤2例。

3 討論

顱內(nèi)畸胎瘤起源于胚胎發(fā)育時期的原始生殖細胞，腫瘤按大體結(jié)構(gòu)分為囊性和實性兩類；按生物學(xué)行為分為良性和惡性；按組織分化程度分為成熟型、未成熟型和惡性畸胎瘤。2007年WHO中樞神經(jīng)腫瘤分類認為成熟型畸胎瘤屬于良性腫瘤，未成熟型畸胎瘤與伴有惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤屬于惡性畸胎瘤[1]。

3.1 臨床與病理顱內(nèi)畸胎瘤好發(fā)于青少年男性，本組6例平均年齡26歲(8～45歲)，男性4例，與文獻報道[2]基本相符。顱內(nèi)畸胎瘤好發(fā)于中線結(jié)構(gòu)，以松果體區(qū)最常見，其次為鞍區(qū)，6例中3例位于中線結(jié)構(gòu)，另3例分別位于枕部大腦鐮、左側(cè)額葉、左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)。曾有文獻報道1例位于額部大腦鐮的成熟型畸胎瘤，這類腫瘤可能是起源于背側(cè)端腦發(fā)育過程中左右小腦幕在中線處融合[2]。顱內(nèi)畸胎瘤的少見部位還包括側(cè)腦室、三腦室壁、四腦室、小腦幕和基底節(jié)區(qū)。顱內(nèi)畸胎瘤的臨床癥狀與體征取決于腫瘤所在部位，位于中線結(jié)構(gòu)的腫瘤常引起壓迫點以上腦室擴張，6例中，位于松果體區(qū)及腦室系統(tǒng)的各1例腫瘤均出現(xiàn)梗阻點以上腦室系統(tǒng)擴張?；チ鐾ǔＦ鹪从?個胚層的組織，成熟型畸胎瘤含有分化較好的內(nèi)胚層、中胚層和外胚層成分，診斷比較容易，半數(shù)含有鈣化、成熟的骨或牙齒，但對未成熟畸胎瘤，特別是具有惡變傾向時，鈣化少見。曾有文獻報道過1例位于右額葉及中央?yún)^(qū)多形性畸胎瘤，亦屬惡性腫瘤[3]。本組病例中位于腦實質(zhì)及腦室系統(tǒng)的病例多為惡性，是否具有統(tǒng)計學(xué)意義尚有待更多研究。

3.2 影像表現(xiàn)據(jù)文獻報道，顱內(nèi)畸胎瘤常常表現(xiàn)為來源于不同組織的橢圓形或不規(guī)則形的混雜密度(信號)腫塊伴或不伴多囊變，囊實性腫塊反映了腫瘤的組織學(xué)異構(gòu)性，包括纖維化、脂肪組織、鈣化、囊腫和膠質(zhì)細胞[4]。在CT圖像上低密度代表脂肪組織，等密度代表腫瘤的軟組織成分，高密度代表瘤內(nèi)鈣化及骨骼成分，成熟的畸胎瘤含有脂肪、骨骼、軟骨、牙齒等多種成分。有研究發(fā)現(xiàn)畸胎瘤的鈣化具有一定的特點，瘤旁鈣化較瘤內(nèi)鈣化多見，瘤旁鈣化多為小圓形，瘤內(nèi)鈣化為多發(fā)條片狀[5]。本研究3例出現(xiàn)鈣化，且均為瘤旁鈣化且較小，與該研究發(fā)現(xiàn)基本一致。MRI表現(xiàn)為TWI與T2WI均呈混雜信號；牙齒、鈣化均呈低信號；脂肪在T1WI與T2WI均呈高信號；囊變成分則表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，若瘤內(nèi)含有兩個或多個囊，矢狀位可成葫蘆形或蜂窩狀。據(jù)文獻報道，成熟畸胎瘤以囊性成分為主，未成熟或惡性畸胎瘤以軟組織成分為主[6]。本研究6組病例中4例CT/MRI為囊實性(2例成熟型，1例未成熟型，1例伴惡性轉(zhuǎn)化)；1例CT實性，MRI囊實性(成熟型)；1例囊性伴壁結(jié)節(jié)(未成熟型)。有作者認為腫瘤的強化方式與其組織學(xué)分型密切相關(guān)，成熟型多表現(xiàn)為實性部分不均勻強化，囊性部分無強化，未成熟畸胎瘤可表現(xiàn)為多種強化，典型者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化，腫塊的實性部分或厚壁的明顯強化是區(qū)別成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤的特征性表現(xiàn)，本研究6組病例強化方式與其組織學(xué)分型基本與該報道相符。腫瘤所含成分不同，相應(yīng)CT與MRI表現(xiàn)也不同，脂肪與鈣化是其特征性表現(xiàn)。CT對鈣化敏感，其中3例成熟型畸胎瘤均有邊緣鈣化灶，僅1例表現(xiàn)典型者伴有脂肪。MRI對脂肪敏感，且在顯示腫瘤的形態(tài)、質(zhì)地、輪廓、范圍、起源部位等各方面具有更大優(yōu)勢。多數(shù)文獻報道顱內(nèi)畸胎瘤占位效應(yīng)明顯，瘤周水腫無或輕微，6例均未出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，與文獻報道不相符，1例位于左側(cè)額葉的未成熟型畸胎瘤出現(xiàn)輕微瘤周水腫，可能與腫瘤向周圍組織侵潤有關(guān)?；チ隹砂l(fā)生自發(fā)性破裂，包塊內(nèi)容物溢出，引起腦膜炎，脂肪滴進入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔脂肪-液體平面[7]?；チ鲆嗫沙鲅袝r難以與脂肪鑒別，可加做壓制序列加以鑒別，MRI壓脂序列對于出血的敏感性較高。良性畸胎瘤以囊性病灶為主，大部分有脂肪與鈣化，惡性者則以實性為主，一般無脂肪與鈣化，且惡性者常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)并可沿室管膜下種植。另有文獻報道惡性畸胎瘤患者腦脊液中的AFP、β-HCG的水平通常會升高[8]，因此，對懷疑畸胎瘤的患者，檢測腦脊液中的AFP、β-HCG的水平可幫助鑒別良惡性。

3.3 鑒別診斷發(fā)生于松果體區(qū)的畸胎瘤需要與松果體瘤鑒別，松果體瘤成分簡單，鈣化、脂肪少見，強化不如畸胎瘤明顯，且不易引起腦積水。發(fā)生于鞍上的畸胎瘤需要與顱咽管瘤鑒別，顱咽管瘤囊壁與實質(zhì)可有鈣化，且顱咽管瘤是蛋殼樣鈣化，畸胎瘤鈣化是瘤周結(jié)節(jié)狀鈣化，瘤內(nèi)鈣化是條狀或簇狀鈣化。不典型畸胎瘤需要與腦膜瘤、膠質(zhì)瘤鑒別。膠質(zhì)瘤一般位于灰質(zhì)內(nèi)，伴有條索狀或斑片狀鈣化，增強掃描呈特征性花環(huán)樣強化；腦膜瘤占位效應(yīng)明顯，且可見腦膜尾征，增強明顯強化。囊性畸胎瘤需與表皮樣囊腫鑒別，后者多位于四腦室及橋小腦角區(qū)，有見縫就鉆的特點，增強掃描不強化。

總之，顱內(nèi)畸胎瘤CT和MR表現(xiàn)與腫瘤成分有關(guān)，典型者診斷容易，不典型者診斷困難。CT顯示鈣化敏感，表現(xiàn)為高密度；MRI顯示脂肪敏感，表現(xiàn)為T1WI、T2WI雙高信號。聯(lián)合CT與MRI掃描可提高診斷，尤其是MRI掃描，可多序列觀察病變，提供更豐富的信息。顱內(nèi)畸胎瘤罕見，對于發(fā)生于中線結(jié)構(gòu)的腫瘤，或者是非中線結(jié)構(gòu)的囊實性混雜腫瘤，應(yīng)將畸胎瘤考慮在診斷及鑒別診斷中。

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CT and MRI features of intracranial teratomas.

YAO Ding-hua,HAN Fu-gang.Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the features and diagnostic value of X-ray comp uted tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)with intracranial teratomas.MethodsThe clinical and imaging data of 6 cases with intracranial teratomas who confirmed by pathology in the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from January 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 6 patients,there were 3 cases of mature teratoma,2 cases of immature teratoma,and 1 case accompanied by malignant transformation of teratoma.Three cases were located in the central line area,and 3 were not.Four of the six cases of CT and MRI showed cyst-solidary mass, and 2 had special features(one case showed solidary mass on CT and mixed signal mass on MRI;the other of CT and MRI showed cyst-solidary mass associated with wall nudoul,liquid-liquid flat and slight peritumoral edema).The contrast-enhanced scan of solid part and the wall nodule showed moderate and severe enhancement,and the cystic part was not enhanced.Only one case showed typical features(coexistence of fat and calcification)in 6 cases.All cases show no remarkable occupying effect.ConclusionThe imaging features of the intracranial terotoma are related to the composition of the tumors.It is easy to diagnose the typical cases and difficult for atypical ones.CT showed calcification sensitivity,and MRI showed fat sensitivity.CT combined with MRI can improve the location and qualitative diagnosis of intracranial terotoma.

Terotoma;Intracranial;X-ray computed tomography(CT);Magnetic resonance imaging(MRI)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.029

R739.41

A

1003—6350（2017）10—1635—03

2016-10-24)

韓福剛。E-mail：8311hfg@163.com